內(nèi)科精品課件：21慢性胃炎

1、Chronic Gastritis慢 性 胃 炎,協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科 宋 軍,Conception,慢性胃炎系指不同病因引起的各種慢性胃粘膜炎性病變，是一種常見(jiàn)病，也是多發(fā)病之一，其發(fā)病率在各種胃病中居首位,Conception,慢性胃炎(chronic Gastritis)：Inflammatory lesion 功能性消化不良(Functional dyspepsia)具有上腹痛、上腹脹、早飽、噯氣、食欲不振、惡心、嘔吐等癥狀，經(jīng)檢查排除器質(zhì)性疾病的一組臨床綜合征。癥狀可反復(fù)發(fā)作，病程超過(guò)一個(gè)月或在過(guò)去的十二月中累計(jì)超過(guò)十二周。 功能性消化不良患者可伴或不伴有慢性胃炎 ;多數(shù)慢性胃炎患者無(wú)任

2、何癥狀,Conception,急性胃炎：中性多核白細(xì)胞浸潤(rùn)。病程小于1月。 慢性胃炎：淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。病程多大于1月。 特殊類型胃炎：化學(xué)性胃炎、放射性胃炎、淋巴細(xì)胞性胃炎、非感染性肉芽腫性胃炎、嗜酸細(xì)胞性胃炎以及感染性胃炎、門脈高壓性胃病、肥厚性胃炎（Mntrier?。┑?Classification,Whitehead分類:淺表、萎縮、肥厚 Strickland分類:A型、B型 1990年悉尼標(biāo)準(zhǔn) 2000年中華消化學(xué)會(huì)井岡山分類 2003 年大連全國(guó)慢性胃炎標(biāo)準(zhǔn) 2006年上海中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn) 2012年上海中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn),2006年上海慢性胃炎分類共識(shí),將慢性胃炎分為：

3、非萎縮性胃炎；萎縮性胃炎；特殊類型胃炎 慢性萎縮性胃炎分多灶萎縮性胃炎和自身免疫性胃炎 前者以胃竇為主，多由HP感染引起的非萎縮性胃炎發(fā)展而來(lái)；后者以胃體為主，多由自身免疫胃體炎發(fā)展而來(lái) 根據(jù)病變分布，內(nèi)鏡下慢性胃炎可分為胃竇炎、胃體炎、全胃炎 。 內(nèi)鏡下萎縮性胃炎分兩種類型，即：?jiǎn)渭兾s性胃炎和萎縮性胃炎伴增生；組織學(xué)上萎縮性胃炎分兩型：非化生性萎縮、化生性萎縮 內(nèi)鏡下同時(shí)存在平坦糜爛、隆起糜爛、出血、粗大皺襞或膽汁反流等征象，則診斷為非萎縮性胃炎或萎縮性胃炎伴糜爛、膽汁反流等,2012年上海慢性胃炎分類共識(shí),慢性胃炎的內(nèi)鏡診斷，是指內(nèi)鏡下肉眼或特殊成像方法所見(jiàn)的黏膜炎性變化，需與病理檢查結(jié)

4、果結(jié)合作出最終判斷。 內(nèi)鏡下將慢性胃炎分為慢性非萎縮性胃炎（即舊稱的慢性淺表性胃炎）及慢性萎縮性胃炎兩大基本類型。 慢性非萎縮性胃炎內(nèi)鏡下可見(jiàn)黏膜紅斑，黏膜出血點(diǎn)或斑塊，黏膜粗糙伴或不伴水腫，及充血滲出等基本表現(xiàn)。而其中糜爛性胃炎有種類型，即平坦型和隆起型,2012年上海慢性胃炎分類共識(shí),慢性萎縮性胃炎內(nèi)鏡下可見(jiàn)黏膜紅白相間，白相為主，皺襞變平甚至消失，部分黏膜血管顯露；可伴有黏膜顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀等表現(xiàn)。 根據(jù)病變分布，內(nèi)鏡下慢性胃炎可分為胃竇炎、胃體炎、全胃炎胃竇為主或全胃炎胃體為主 放大內(nèi)鏡結(jié)合染色對(duì)內(nèi)鏡下胃炎病理分類有一定幫助 內(nèi)鏡電子染色技術(shù)結(jié)合放大內(nèi)鏡對(duì)慢性胃炎診斷及鑒別診斷有一定價(jià)值。

5、共聚焦激光顯微內(nèi)鏡可以實(shí)時(shí)觀察胃黏膜的細(xì)微結(jié)構(gòu)，對(duì)于慢性胃炎以及腸化和上皮內(nèi)瘤變與活組織檢查診斷一致率較高,Superficial Gastritis,Erosive Gastritis,Atrophic Gastritis,單純CAG：黏膜變薄，血管透見(jiàn),CAG伴增生：黏膜顆粒或結(jié)節(jié)狀,Hemorrhagic Gastritis,流行病學(xué),由于多數(shù)慢性胃炎患者無(wú)任何癥狀，因此難以獲得確切的患病率。估計(jì)的慢性胃炎患病率大致與當(dāng)?shù)厝巳褐蠬.pylori感染率平行，可能高于或略高于H.pylori感染率。 慢性胃炎特別是慢性萎縮性胃炎的患病率一般隨年齡增加而上升,流行病學(xué),慢性胃炎人群中，慢性萎縮

6、性胃炎的比例在不同國(guó)家和地區(qū)之間存在較大差異，一般與胃癌的發(fā)病率呈正相關(guān)。 我國(guó)慢性萎縮性胃炎的患病率較高，內(nèi)鏡下肉眼觀察和病理診斷的符合率有待進(jìn)一步提高,幽門螺桿菌感染流行病學(xué),發(fā)展中國(guó)家高于發(fā)達(dá)國(guó)家； 隨年齡增加而升高；男女無(wú)差異 人群感染率40-70%；感染率與患病率平行或慢性胃炎患病率略高于HP感染率；與胃癌患病率平行 人與人之間口口或糞口傳播,Etiology,Pathogenesis,一、幽門螺桿菌感染 二、刺激性食物和藥物 三、十二指腸液的反流 四、免疫因素 萎縮性胃體炎：壁細(xì)胞抗體、內(nèi)因子抗體,Pathogenesis,攻擊因素 幽門螺桿菌感染 胃酸、胃蛋白酶 應(yīng)激 NASID

7、等藥物 遺傳因素 胃動(dòng)力異常 吸煙、酒精 十二指腸胃反流,防御機(jī)制 粘膜/粘液屏障 血液供應(yīng) 上皮細(xì)胞更新 前列腺素/NO 胃促液素（胃泌素） EGF 熱休克蛋白(Hsp)60，70 防御素（Defensin,粘膜的完整性,Equilibrium,防御機(jī)制,攻擊因子,幽門螺桿菌外形圖,Hp的分布,黏膜上分布部位 粘液底層、胃黏膜上皮表明、胃小凹間。 胃腔分布部位 主要分布在胃竇部，胃體和胃底則較少,胃幽門螺桿菌感染模擬圖,電鏡觀察,幽門螺桿菌與慢性胃炎關(guān)系,8095的慢性活動(dòng)性胃炎患者胃黏膜中有HP感染 HP相關(guān)性胃炎者HP的胃內(nèi)分布與炎癥一致 根除HP可使胃黏膜炎癥消退 志愿者和動(dòng)物模型已證

8、實(shí)HP感染可引起胃炎 ，HP現(xiàn)癥感染者幾乎均存在慢性胃炎,幽門螺桿菌致病機(jī)理,分泌粘附素 多種細(xì)菌毒素 Vac A (vacuolating cytotoxin ) Cag A (cytotoxin-associated gene A) 釋放病原體分子：脂多糖 分泌尿素酶等 分泌脂酶和磷脂酶A 抗原模擬: 其胞體壁作為抗原誘導(dǎo)免疫反應(yīng),幽門螺桿菌感染損傷的機(jī)制,尿素酶/氨、毒素和酶類直接作用,感染引起的 炎癥反應(yīng),感染激發(fā)的 免疫反應(yīng),幽門螺桿菌（HP）感染的后果,通過(guò)誘導(dǎo)細(xì)胞因子表達(dá)促發(fā)炎癥反應(yīng) 促進(jìn)胃粘膜上皮細(xì)胞凋亡 促進(jìn)胃粘膜上皮細(xì)胞異型增生，最終導(dǎo)致胃癌,NSAID 作用機(jī)理,自身免疫

9、性胃炎,患者血液存在壁細(xì)胞抗體（PCA)、內(nèi)因子抗體（IFA) 壁細(xì)胞抗體攻擊壁細(xì)胞，致壁細(xì)胞減少，胃酸分泌減少或喪失 內(nèi)因子抗體與內(nèi)因子結(jié)合，阻礙VitB12吸收不良導(dǎo)致惡性貧血 富含壁細(xì)胞的胃體粘膜萎縮為主 屬自身免疫疾病，可伴其它自身免疫病如橋本甲狀腺炎等 北歐多見(jiàn)，我國(guó)少見(jiàn),胃粘液的生理作用,厚度：1927m 潤(rùn)滑和機(jī)械保護(hù)作用 抗H+逆流 防止自體消化 阻斷致傷因子的損害，參與損傷后修復(fù) 抵抗Hp感染 調(diào)解消化功能,粘膜血流(MBF)的保護(hù)作用,運(yùn)輸氧、養(yǎng)分、胃腸激素以維持胃粘膜結(jié)構(gòu)、功能和更新 促粘液生成和分泌以維持胃粘膜屏障的完整性 清除代謝廢物和返流的H+、維持HCO的分泌以保

10、持胃粘膜局部中性環(huán)境,胃粘膜細(xì)胞再生,維持胃粘膜的完整性 胃粘膜生理性更新 胃粘膜損傷后修復(fù) 受多種因子的調(diào)節(jié) 胃泌素 表皮生長(zhǎng)因子（EGF) 轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF,胃泌素的作用,作用于腸嗜鉻細(xì)胞樣細(xì)胞(ECL cells)上的胃泌素受體直接刺激其增生，同時(shí)分泌Reg蛋白進(jìn)而促進(jìn)胃粘膜祖細(xì)胞增生。 作用于壁細(xì)胞上的胃泌素受體刺激其分泌肝素結(jié)合內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(HB-EGF)和雙向調(diào)節(jié)因子(AR)進(jìn)而促進(jìn)胃粘膜祖細(xì)胞增生,Histology,炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)程度分級(jí) 輕度：1/3胃粘膜層；中度：1/3-2/3；重度： 2/3 活動(dòng)性病變（中性白細(xì)胞） 輕度：個(gè)別分布；中度：散在分布（易見(jiàn)）；重度：成堆積

11、聚 萎縮 輕度：腺體數(shù)目減少 原有腺體的1/3 中度：腺體數(shù)目減少至原腺體的1/3-2/3 重度：腺體數(shù)目減少 2/3，甚至完全消失,Intestinal metaplasia（腸上皮化生,胃粘膜上皮被腸型上皮細(xì)胞所替代，即胃粘膜中出現(xiàn)類似小腸或大腸粘膜的上皮細(xì)胞 吸收細(xì)胞、柱狀細(xì)胞、杯狀細(xì)胞、潘氏細(xì)胞 小腸型化生（完全性腸上皮化生）：分泌唾涎酸粘液，AB-PASS染色為藍(lán)色。見(jiàn)于炎癥。 大腸型（或結(jié)腸型）化生（不全性腸上皮化生）：分泌硫酸粘液，HID-AB染色呈黑色。與胃癌關(guān)系密切,Dysplasia（不典型增生或異型增生，上皮內(nèi)瘤變,細(xì)胞不典型、細(xì)胞分化異常、粘膜結(jié)構(gòu)紊亂 輕度（低級(jí)別瘤變

12、）、重度（高級(jí)別瘤變） 輕度多數(shù)可逆轉(zhuǎn)為正常粘膜，極少數(shù)發(fā)展成中度不典型增生 重度不典型增生，首先要排除活檢組織實(shí)為癌旁病灶，癌前病變，密切跟蹤隨訪，建議切除,Clinic Finding,消化不良癥狀 胃酸分泌 胃運(yùn)動(dòng)功能 神經(jīng)精神癥狀,Manifestation,本病進(jìn)展緩慢，常反復(fù)發(fā)作，癥狀無(wú)特異性，由HP感染引起者多數(shù)無(wú)癥狀，部分有消化不良的表現(xiàn) 淺表性胃炎：可有慢性不規(guī)則的上腹隱痛、燒灼感、早飽、腹脹、噯氣等，可有反酸，少數(shù)伴上消化道出血 萎縮性胃炎：胃體胃炎有時(shí)可出現(xiàn)厭食、體重減輕；影響胃竇時(shí)癥狀較明顯，有持續(xù)性中上腹疼痛，于進(jìn)食后出現(xiàn)。 自身免疫性胃炎可有惡性貧血或VitB12缺

13、乏表現(xiàn),Assistant Tests,內(nèi)鏡及活組織檢查 HP檢測(cè)： 13C-或14C-UBT；快速尿素酶試驗(yàn)（試紙法）；活檢標(biāo)本涂片；病理（常規(guī)染色、Giemas染色、Warthin-Starry特殊染色）；ELISA測(cè)血清HP抗體。 血清學(xué)檢測(cè) 胃蛋白酶原I、II濃度；血清胃泌素濃度； PCA、IFA檢測(cè)、血清VitB12濃度測(cè)定、VitB12吸收試驗(yàn),Assistant Test,慢性胃炎中，胃體萎縮者血清胃泌素G17水平顯著升高，胃蛋白酶原I或胃蛋白酶原I比值降低； 胃竇萎縮者血清胃泌素G17水平降低，胃蛋白酶原I或胃蛋白酶原I/II比值正常； 全胃萎縮者則兩者均降低。檢測(cè)血清胃泌素G

14、17以及胃蛋白酶原I和II有助于判斷有無(wú)胃黏膜萎縮和萎縮部位,Diagnosis,病因診斷 內(nèi)鏡診斷 組織學(xué)診斷 病理生理診斷 泌酸功能 胃運(yùn)動(dòng)功能 幽門螺桿菌,Outline,病史和體檢 有無(wú)消化不良癥狀(如腹痛、反酸、腹脹和噯氣等)和嚴(yán)重程度 找出可能的病因或誘因：藥物、酒精或胃十二指腸反流,Outline,內(nèi)鏡檢查 分類：非萎縮性胃炎和萎縮性胃炎，如同時(shí)存在平坦糜爛、隆起糜爛或膽汁反流，則診斷為非萎縮性或萎縮性胃炎伴糜爛或膽汁反流 病變的分布和范圍：胃竇、胃體和全胃 非萎縮性胃炎：紅斑(點(diǎn)、片和條狀)，粘膜粗糙不平，出血點(diǎn)/斑； 萎縮性胃炎；粘膜呈顆粒狀，粘膜血管顯露，色澤灰暗，皺襞細(xì)小

15、,Pathology,活檢取材：應(yīng)根據(jù)病變情況和需要，取塊或更多。 組織學(xué)變化的程度分級(jí) 五種形態(tài)學(xué)變量（HP、慢性炎癥、活動(dòng)性、萎縮、腸化） 分級(jí)：無(wú)、輕度 、中度 、重度 如有異型增生要注明，并分為輕度和重度 病理診斷報(bào)告 應(yīng)包括部位特征和形態(tài)學(xué)變化程度,Treatment,慢性胃炎的病因 病人的飲食和生活習(xí)慣 是否存在幽門螺桿菌感染 胃酸分泌狀況 胃運(yùn)動(dòng)功能 病人的心理活動(dòng),Principle,消除或削弱攻擊因子 根除幽門螺桿菌(Hp) 抑酸或抗酸治療：適用于胃粘膜糜爛或以燒心、反酸、上腹饑餓痛等癥狀為主者?？筛鶕?jù)病情或癥狀的嚴(yán)重程度，選用抗酸劑、H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑 針對(duì)膽汁反

16、流或服用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)等情況作相應(yīng)治療和處理,Principle,增強(qiáng)胃粘膜防御能力 適用于胃粘膜糜爛、出血或癥狀明顯者。選用藥物包括兼有殺菌作用的膠體鉍、兼有抗酸和膽鹽吸附作用的鋁碳酸制劑和具粘膜保護(hù)作用的硫糖鋁等,Principle,其他 動(dòng)力藥適用于以上腹飽脹、早飽等癥狀為主者 可聯(lián)合應(yīng)用中藥 抗抑郁和鎮(zhèn)靜藥適用于睡眠差、有明顯精神因素者 無(wú)癥狀、H.pylori陰性的非萎縮性胃炎無(wú)須特殊治療；對(duì)萎縮性胃炎，特別是嚴(yán)重的萎縮性胃炎或伴有異型增生者，應(yīng)注意預(yù)防其惡變,Medication,抑酸治療：H2受體阻止劑，質(zhì)子泵抑制劑等 解痙藥物：胃痙攣性疼痛時(shí)可適當(dāng)選用抗膽堿藥物

17、 抗酸藥物：包括各種弱鹼性藥物，特點(diǎn)是快而強(qiáng) 胃黏膜保護(hù)劑：A：硫糖鋁、膠體果膠鉍、鉍與枸櫞酸絡(luò)合物、吉法酯。B：前列腺素類。C：替普瑞酮。D：瑞巴派特（膜固思達(dá)）。E：谷氨酰胺類（麥滋林）。 根除HP治療： 促動(dòng)力藥：促進(jìn)胃排空有利于改善胃炎癥狀和防止復(fù)發(fā) 助消化藥物：消化酶類藥物，可改善消化不良癥狀,Cure,無(wú)癥狀或輕微癥狀病人可以不需任何治療 糜爛性胃炎伴HP感染需進(jìn)行根除HP治療 胃酸分泌增高，抑酸有效，胃酸降低給予消化酶 胃排空功能和胃電圖可以指導(dǎo)藥物治療 胃粘膜保護(hù)劑對(duì)于胃粘膜損害明顯的病人效果肯定 增加病人的認(rèn)識(shí)、醫(yī)師的解釋緩解頑固的心理障礙,第三次全國(guó)幽門螺桿菌感染若干問(wèn)題共

18、識(shí)報(bào)告推薦的Hp根除指征1,China J Gastroenterol, 2008,Vol.13.No.1,耐信使用方法詳見(jiàn)產(chǎn)品說(shuō)明書,推薦的根除HP治療方案,H.pylori陽(yáng)性慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛、異型增生或有消化不良癥狀或有胃癌家族史者建議根除H.pylori 質(zhì)子泵抑制劑（PPI)+兩種抗生素,均每日2次，1周 PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素500mg+阿莫西林1.0g PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+阿莫西林1.0g+甲硝唑400mg PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素500mg+甲硝唑400mg,其它推薦的根除HP治療方案,一、鉍劑+兩種抗生素 1鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+阿莫西林500mg+甲硝唑400mg，BID 2周 2鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+四環(huán)素500mg+甲硝唑400mg， BID 2周 3鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素250mg+甲硝唑400mg， BID 1周 二、其他方案 1雷尼替丁枸櫞酸鉍(RBC)400mg替代推薦方案二中的PPI 2H2受體阻斷劑(