外科 圍手術(shù)期患者血液管理課件

1、外科 圍手術(shù)期患者血液管理,1,圍手術(shù)期患者血液管理,CH / VEN / 1607 / 0026,外科 圍手術(shù)期患者血液管理,2,目 錄,輸血 是圍術(shù)期貧血和失血的首選治療方案嗎,患者血液管理 基于患者安全的多學(xué)科協(xié)作模式,患者血液管理 全球?qū)嵺`結(jié)果,外科 圍手術(shù)期患者血液管理,3,目 錄,輸血 是圍術(shù)期貧血和失血的首選治療方案嗎,患者血液管理 基于患者安全的多學(xué)科協(xié)作模式,患者血液管理 全球?qū)嵺`結(jié)果,外科 圍手術(shù)期患者血液管理,4,缺鐵性貧血是WHO定義中，發(fā)病率最高的疾病之一1,1. 2004年世界衛(wèi)生組織更新 ( burden disease/GBD report 2004update

2、 part3.pdf,貧血,參考文獻1，p32,42/160,外科 圍手術(shù)期患者血液管理,5,術(shù)前貧血的發(fā)生率2,2. Kulier A, et al. Anaesthesist, 2001, 50(2): 73-86,貧血,外科 圍手術(shù)期患者血液管理,6,相當(dāng)一部分患者在手術(shù)之前已經(jīng)存在輕度甚至中重度貧血,3. Gombotz H, et al. Transfusion, 2007, 47(8): 1468-1480. 4. Beattie AS, et al. Anesthesiology, 2009, 110(3): 574-581. 5. Saleh E, et al. Br J An

3、aesth, 2007, 99(6): 801-808. 6. Carson JL, et al. JAMA, 1998, 279(3): 199-205. 7. Auerbach M, et al. Transfusion, 2008, 48(5): 988-1000. 8. Karkouti, K, et al. Circulation, 2008, 117(4): 478-484. 9. Musallam KM, et al. Lancet, 2011, 378(9800): 1396-1407,貧血,外科 圍手術(shù)期患者血液管理,7,薈萃分析顯示骨科手術(shù)患者的貧血患病率10,10. Sh

4、ander A, et al. Am J Med, 2004, 116 Suppl 7A: 58S69S,外科 圍手術(shù)期患者血液管理,8,復(fù)合不良結(jié)局：住院死亡，中風(fēng)，急性腎損傷,3500名進行心外科手術(shù)的患者 術(shù)前貧血的患病率 ：26% 7.5%的患者中有復(fù)合不良結(jié)局,術(shù)前貧血是心外科手術(shù)不良轉(zhuǎn)歸的獨立相關(guān)因素8,8. Karkouti K, et al. Circulation, 2008, 117(4): 478-484,貧血,術(shù)前Hb（g/dL,外科 圍手術(shù)期患者血液管理,9,Women,0.08,0.12,0.10,0.06,0.04,0.02,0,7,8,9,10,11,12,13

5、,14,15,N=7,759 未校正OR：4.74 95% CI 3.3-6.7； P0.0001 校正OR：2.36 95% CI1.57-3.41 P0.0001,90天死亡率,術(shù)前Hb（g/dL,術(shù)前貧血增加非心臟手術(shù)的死亡率4,4. Beattie AS et al. Anesthesiology, 2009, 110(3): 574-581,貧血,外科 圍手術(shù)期患者血液管理,10,貧血是患者死亡率增加的獨立危險因素之一11,11. Herzog CA, et al. J Card Fail, 2004, 10(6): 467-472,貧血,1.60,1.64,2.25,2.49,2.

6、62,3.30,3.63,外科 圍手術(shù)期患者血液管理,11,貧血患者血紅蛋白濃度越低，術(shù)后功能恢復(fù)越差,12. Lawrence VA, et al. Transfusion, 2003, 43(12):1717-1722,一項回顧性隊列研究分析了5793例老年髖骨骨折患者，主要終點：出院時遠處行走能力，雙變量分析發(fā)現(xiàn)：高的術(shù)后血紅蛋白（Hb）是出院時遠處行走英尺的獨立相關(guān)因素（p0.001）12,貧血,患者平均血紅蛋白濃度與出院時實際行走英尺數(shù),外科 圍手術(shù)期患者血液管理,12,貧血在圍術(shù)期的發(fā)生率高發(fā) 圍手術(shù)期貧血，會造成更高的死亡率，更差的術(shù)后恢復(fù)， 更差的預(yù)后,小結(jié),外科 圍手術(shù)期患者

7、血液管理,13,目 錄,輸血 是圍術(shù)期貧血和失血的首選治療方案嗎,患者血液管理 基于患者安全的多學(xué)科協(xié)作模式,患者血液管理 全球?qū)嵺`結(jié)果,外科 圍手術(shù)期患者血液管理,14,失血-輸血， 出血的默認解決辦法,我們了解輸血嗎,外科 圍手術(shù)期患者血液管理,15,我們了解輸血嗎？ 臨床輸血風(fēng)險,外科 圍手術(shù)期患者血液管理,16,臨床輸血風(fēng)險13,經(jīng)血傳播常見病毒 肝炎病毒 艾滋病毒 經(jīng)血傳播常見疾病梅毒 梅毒 瘧疾 新克-雅病 弓形體病 其他經(jīng)血傳播的疾病 成人T淋巴細胞病毒 巨細胞病毒 血液制品污染導(dǎo)致感染,輸血不良反應(yīng) 免疫抑制與免疫耐受 增加惡性腫瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移 增加術(shù)后感染的發(fā)生率,13.

8、 汪德清. 中國臨床醫(yī)生雜志, 2014, 42（11）: 1-4,外科 圍手術(shù)期患者血液管理,17,我們了解輸血嗎？ 臨床輸血風(fēng)險 有關(guān)輸血我們不知道的是什么,外科 圍手術(shù)期患者血液管理,18,一項系統(tǒng)性回顧分析了45個輸血與高危住院患者發(fā)病率和死亡率的相關(guān)性研究14,14. Marik PE, et al. Crit Care Med, 2008, 36（9）: 2667-2674,Critical Care Medicine 2008 Vol 36, No. 9,我們的分析結(jié)果表明： 對于成年患者、重癥監(jiān)護病房、創(chuàng)傷及手術(shù)患者而言紅細胞輸注與發(fā)病率及死亡率的升高密切相關(guān)，因此有必要對目前

9、的輸血實踐進行重新評估； 對每一例患者輸血前都需要評估輸血的風(fēng)險和獲益情況,外科 圍手術(shù)期患者血液管理,19,開放性輸血策略的患者死亡率和感染率更高15,一項研究分析了19項研究中共6264例患者的資料 限制性輸血策略降低了患者接受RBC輸血39的風(fēng)險 限制性輸血策略較開放性輸血策略降低了23%的住院死亡率 采取限制性輸血策略降低了19%的感染率 1項研究顯示，與開放性輸血策略相比，采取限制性輸血策略患者再出血的風(fēng)險顯著降低,15. Carson JL, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Apr 18;4:CD002042. doi: 10.100

10、2/14651858.CD002042.pub3,外科 圍手術(shù)期患者血液管理,20,輸血帶來的實際風(fēng)險遠高于原公認的輸血風(fēng)險 開放性輸血策略的患者死亡率和感染率更高,小 結(jié),外科 圍手術(shù)期患者血液管理,21,目 錄,輸血 是圍術(shù)期貧血和失血的首選治療方案嗎,患者血液管理 基于患者安全的多學(xué)科協(xié)作模式,患者血液管理 全球?qū)嵺`結(jié)果,外科 圍手術(shù)期患者血液管理,22,第1方面,第2方面,第3方面,優(yōu)化紅 細胞量,最小化失血和出血,利用和優(yōu)化貧血的生理儲備,患者血液管理的組成模塊16,16. Hofmann A, et al. Oncologist, 2011, 16 suppl 3: 3-11,外科

11、 圍手術(shù)期患者血液管理,23,第1方面 優(yōu)化紅細胞量,第2方面 最小化失血和出血,第3方面 利用和優(yōu)化貧血的生理儲備,檢查貧血 確認貧血引起的潛在疾病 管理疾病 如果有必要則用于進一步評價的參考 治療未達最佳的鐵貯存/鐵缺乏/慢性疾病引起的貧血/鐵限制性紅細胞生成 治療其他補血物質(zhì)缺乏 注意：貧血是選擇性手術(shù)的禁忌癥,擇期手術(shù)根據(jù)血液學(xué)的優(yōu)化,刺激紅細胞生成 注意能夠增加貧血的藥物之間相互作用,確認和管理出血風(fēng)險 最小化醫(yī)源性失血 對手術(shù)作計劃和排練 圍術(shù)期自體備血 其他,細致的止血法和手術(shù)技術(shù) 節(jié)約血液的手術(shù)設(shè)備 麻醉的血液保護性策略 維持正常體溫 藥理學(xué)/止血藥物,警慎的監(jiān)控和術(shù)后的出血管

12、理 避免二次出血 快速保溫/維持正常體溫（除非存在特殊的低體溫指征） 自體血液回收系統(tǒng) 最小化醫(yī)源性失血 止血/抗凝血管理 預(yù)防上消化道出血 及時避免/治療感染 充分清楚不良反應(yīng)的治療,優(yōu)化心臟輸出 優(yōu)化通氣和氧合作用 嚴格控制輸血指針,優(yōu)化貧血儲備 最大化氧輸出量 最小化氧消耗量 及時避免/治療感染 限制性的輸血閾值,手術(shù)前,手術(shù)中,手術(shù)后,16. Hofmann A, et al. Oncologist, 2011, 16 suppl 3: 3-11,評價/優(yōu)化患者的生理儲備和風(fēng)險因子 比較評估患者的失血量-失血的特異性耐受度 使用合適的血液存儲形式規(guī)劃患者特異性的管理計劃以最小化失血、優(yōu)

13、化紅細胞量和管理貧血 限制性的輸血閾值,外科 圍手術(shù)期患者血液管理,24,澳大利亞指南17,17. Patient Blood Management Guidelines, 2012,如果預(yù)計術(shù)后血紅蛋白下降大于30g/L, 則考慮采取 鐵及治療 如果鐵指標(biāo)顯示缺鐵，30 mcg/L, 則查明原因， 確定胃腸道檢查的需求,外科 圍手術(shù)期患者血液管理,25,貧血管理 營養(yǎng)缺乏必須被糾正。確診缺鐵性貧血患者應(yīng)給予鐵劑補充。接受骨科手術(shù)和大腸癌手術(shù)患者術(shù)給予口服鐵劑被證實是有效果的。如果術(shù)前不補鐵，術(shù)后口服補鐵可能 會無效。 由于缺鐵或慢性疾病引起的術(shù)前貧血患者，根據(jù)手術(shù)前時間安排，口服鐵劑耐受程度

14、和鐵狀態(tài)，給予口服或靜脈鐵劑治療。 在ESA治療期間，患者應(yīng)始終給予鐵劑補充，優(yōu)化手術(shù)前ESA劑量-反應(yīng)和紅細胞的生成。ESA治療加鐵劑補充能有效降低異體血液的輸注的需求,Nata 指南18,18. Goodnough LT, et al. Br J Anaesth.2011Jan;106(1):13-22. doi: 10.1093/bja/aeq361,外科 圍手術(shù)期患者血液管理,26,目 錄,輸血 是圍術(shù)期貧血和失血的首選治療方案嗎,患者血液管理 基于患者安全的多學(xué)科協(xié)作模式,患者血液管理 全球?qū)嵺`結(jié)果,外科 圍手術(shù)期患者血液管理,27,27,PBM的效果降低輸血率19,19. Gros

15、s I, et al. Transfusion, 2015, 55(5): 1075-1081,一項研究分析2662例患者的數(shù)據(jù)（采用患者血液管理前后分別為387例和2275例） 醫(yī)院死亡率與腦血管事件發(fā)生率保持不變 術(shù)后腎臟損傷（p=0.039）、住院時長及調(diào)整后住院總直接成本（p0.001）均減少,外科 圍手術(shù)期患者血液管理,28,PBM的效果住院總成本減少12%20,20. Frank SM, et al. Transfusion, 2014, 54(10 Pt 2): 2668-2677,經(jīng)風(fēng)險校正后，發(fā)現(xiàn)無血護理并非復(fù)合負面醫(yī)療結(jié)果的獨立預(yù)測因子 無血組患者的住院總成本與直接成本分別減少12%和18%（p=0.02） 血液管理措施具有相似或更好的醫(yī)療結(jié)果，且住院成本同等或更低,外科 圍手術(shù)期患者血液管理,29,貧血患者輸血率（,PBM的效果21,21. Theu