危重病人的早期識(shí)別課件

1、危重病人的早期識(shí)別,危重病人的早期識(shí)別與評(píng)估,導(dǎo)管室,危重病人的早期識(shí)別,一糖尿病患者，近兩日來(lái)出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，目前意識(shí)清楚，訴有惡心，測(cè)血壓150/80mmHg，血糖9.8mmol/L,化驗(yàn)PH7.1 PO2135mmHg，PCO29mmHg，F(xiàn)iO250%,病人是否危重,例1,危重病人的早期識(shí)別,例2,一支氣管哮喘病人，進(jìn)行性呼吸困難，呼吸38次/分，意識(shí)清楚，無(wú)三凹征，吸氣性喘鳴。 是否需要?dú)夤懿骞埽?什么時(shí)機(jī),3,危重病人的早期識(shí)別,普通疾病的醫(yī)學(xué)診治模式：按一定的順序來(lái)進(jìn)行,概述,診斷,治療,詳細(xì) 查體,輔助 檢查,采集完整 病史,診斷,治療,危重病人的早期識(shí)別,普通疾病的醫(yī)學(xué)診治模

2、式：按一定的順序來(lái)進(jìn)行,概述,診斷,治療,詳細(xì) 查體,輔助 檢查,采集完整 病史,診斷,治療,不適合 危重病患者,危重病人的早期識(shí)別,重癥患者 一般狀況和生命體征，采集病史和查體需要同時(shí)進(jìn)行。 需要初步診斷，判斷出危及生命的異常情況， 簡(jiǎn)單的處理，如輸液、輸氧等，為下一步檢查治療爭(zhēng)取時(shí)間,概述,如何能釣到魚(yú),危重病人的早期識(shí)別,什么樣的病人算是危重病人,危重病人：存在威脅生命的高風(fēng)險(xiǎn)疾病的病人 經(jīng)過(guò)恰當(dāng)?shù)闹委熡锌赡芑謴?fù) 臨終病人 消耗性疾病晚期病人,危重病人的早期識(shí)別,概述,通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說(shuō)明病情越危重，而最危重的情況莫過(guò)于心跳驟停,危重病人的早期

3、識(shí)別,9,腦功能衰竭,如昏迷、意識(shí)障礙，病因：腦血管病、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等,危重病人的早期識(shí)別,10,各種休克,由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見(jiàn)病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過(guò)敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類(lèi)型,危重病人的早期識(shí)別,11,呼吸衰竭,包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為型呼衰（單純低氧血癥）、型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留,危重病人的早期識(shí)別,心力衰竭,如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等,12,危重

4、病人的早期識(shí)別,13,肝功能衰竭,表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化,危重病人的早期識(shí)別,腎功能衰竭,急性腎功能衰竭 慢性腎功能衰竭（ “尿毒癥”,14,危重病人的早期識(shí)別,挑戰(zhàn),免疫抑制患者：炎癥反應(yīng)差，臨床表現(xiàn)不明顯。年輕患者：身體耐受性強(qiáng)，癥狀體征出現(xiàn)晚 創(chuàng)傷患者：出現(xiàn)復(fù)合、多發(fā)創(chuàng)傷可能性大，不易發(fā)現(xiàn)危重問(wèn)題 特殊疾?。簢?yán)重心律失常等，突然加重，之前很難預(yù)測(cè),15,危重病人的早期識(shí)別,專(zhuān)業(yè)的ICU醫(yī)生，改良早期危險(xiǎn)評(píng)分 目的：發(fā)現(xiàn)威脅生命的緊急問(wèn)題以及問(wèn)題存在的可能原因 改良早期危險(xiǎn)評(píng)分（Modified Early Warning Score,解決方案,危重病人的早期識(shí)別,初始評(píng)

5、價(jià),病史、查體、表格記錄、化驗(yàn)檢查和治療反應(yīng) 病史：主要癥狀，如疼痛，氣短，乏力，神志改變等；有無(wú)創(chuàng)傷；有無(wú)手術(shù)；服用藥物情況，或中毒等。重點(diǎn)：判斷緊急問(wèn)題、了解生理儲(chǔ)備（特別心、肺功能儲(chǔ)備），完善病史,17,危重病人的早期識(shí)別,ABC三個(gè)步驟,循環(huán) 衰竭 原因,呼吸 是否 急促,氣道是否通暢,1.喉頭水腫 2.氣道異物 3.舌根后墜,1.原發(fā)性心臟源性: 心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病 2.繼發(fā)性非心臟源性:藥物，缺氧，電解質(zhì)紊亂，脫水，貧血,1.呼吸做功降低:呼吸肌無(wú)力，胸廓異常，疼痛 2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水腫,危重病人的早期識(shí)別,19,血 壓 BP blood p

6、ressure,生命八征（1,2,3,4,體 溫 T temperature,呼 吸 R respiration,脈 搏 P pulse,危重病人的早期識(shí)別,20,皮膚粘膜 skin & membrane,生命八征（2,2,3,8,神 志 C consciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 A apple of ones eye,危重病人的早期識(shí)別,體溫（T,正常值為 36 37； 體溫超過(guò) 37稱(chēng)為發(fā)熱， 低于 35稱(chēng)為低體溫,21,危重病人的早期識(shí)別,脈搏（P,正常 60100次/分、有力； 同時(shí)聽(tīng)診心音，心律整齊、 清晰有力，未聞及雜音,22,危重病人的早期識(shí)別,23,呼吸（

7、R,正常 14 28次/分、平穩(wěn)； 同時(shí)聽(tīng)診雙肺，呼吸音清晰 一致，未聞及干濕羅音,危重病人的早期識(shí)別,血壓（BP,正常收縮壓 100 mmHg 或平均動(dòng)脈壓 70 mmHg （平均動(dòng)脈壓舒張壓 1/3脈壓差） 一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性； 而舒張壓如果超過(guò) 90mmHg， 則稱(chēng)之為高血壓,24,危重病人的早期識(shí)別,25,神志（C,采用格拉斯哥評(píng)分 9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說(shuō)明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無(wú)睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無(wú)應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無(wú)肢體反應(yīng)）三種程度,危重病人的早期識(shí)別,瞳孔（A,正常

8、直徑 35毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定提示腦疝、心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成,26,危重病人的早期識(shí)別,27,尿量（U,正常 30ml/h；如果小于25ml/h稱(chēng)為尿少、小于5ml/h稱(chēng)為無(wú)尿，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭,危重病人的早期識(shí)別,28,皮膚黏膜 (S,皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血,危重病人的早期識(shí)別,致命性指征,危重病人的早期識(shí)別,化驗(yàn)檢查,檢查主要生理問(wèn)題

9、：血常規(guī)、生化、血?dú)夥治?、乳酸、靜脈血氧飽和度 完善檢查：胸片、CT、心電圖、超聲心動(dòng)圖、微生物培養(yǎng),30,危重病人的早期識(shí)別,危重癥的指標(biāo),1,呼吸急促通常是最重要的預(yù)示指標(biāo),2,代謝性酸中毒是最重要的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),危重病人的早期識(shí)別,治療,確保氣道通暢和氧供充足；建立靜脈通道；評(píng)價(jià)治療反應(yīng)；必要時(shí)呼叫上級(jí)醫(yī)師或會(huì)診。 完善治療，評(píng)價(jià)反應(yīng)，選擇最適合的場(chǎng)所,32,危重病人的早期識(shí)別,急危重癥的處理技巧,急危重癥的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)特點(diǎn) 最重要的專(zhuān)業(yè)思路與對(duì)策,33,危重病人的早期識(shí)別,34,急危重癥的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)特點(diǎn),突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)，病情難辨多變 救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因 時(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后

10、差，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療 注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療,危重病人的早期識(shí)別,35,1、最重要的專(zhuān)業(yè)思路與對(duì)策,對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先 “開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即： 判斷、但暫不診斷 對(duì)癥、但暫不對(duì)因 救命、但暫不治病 所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常規(guī),危重病人的早期識(shí)別,36,1）先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”,A、呼吸困難（Asphyxia） 端坐體位 立即開(kāi)放氣道 給予有效吸氧,危重病人的早期識(shí)別,37,2）先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”,B、大出血（Bleeding） 立即徹底止血 建立靜脈通路 快速補(bǔ)液

11、擴(kuò)容,危重病人的早期識(shí)別,38,3）先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”,C1、心悸（Cardiopalmus） 端坐體位 有效吸氧 建立靜脈通路,危重病人的早期識(shí)別,39,4）先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”,C2、昏迷（Coma） 開(kāi)放氣道 有效吸氧 建立靜脈通路,危重病人的早期識(shí)別,40,5）先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”,D、瀕死狀態(tài)（Dying） 立即呼救、仰臥位 盡快徒手心肺復(fù)蘇 電擊除顫+復(fù)蘇藥物,危重病人的早期識(shí)別,最基本的五項(xiàng)急救首要措施（萬(wàn)能,適用于任何急危重癥： （1）體位仰臥、側(cè)臥或端坐位 （2）開(kāi)放氣道保持呼吸道暢通 （3）有效吸氧鼻導(dǎo)管或面罩 （4）建立靜脈通路應(yīng)通暢可靠 （5）糾正水電酸鹼失衡酌

12、情靜 脈輸液（多選平衡鹽液和糖水,41,危重病人的早期識(shí)別,3、廣義的ABCD“萬(wàn)用”急救流程,適用于任何急危重癥 A.判斷+氣道：快速判斷， 確定病人昏迷后開(kāi)放氣道 B.呼吸：給氧 + 人工呼吸 C.循環(huán)：心臟 + 血管 + 血液 D.評(píng)估：搶救過(guò)程中不斷檢查和 床旁持續(xù)監(jiān)測(cè)生命八征,42,危重病人的早期識(shí)別,43,A,第一步 判斷(貫穿) Assessment 是否昏迷？ 開(kāi)放氣道 Airway open 如果昏迷或者呼吸道阻塞、 立即開(kāi)放氣道,第二步 呼 吸 Breathing 有效吸氧 輔助呼吸,第三步 循 環(huán) Circulation 心臟（心力、心律） 血管（有無(wú)出血） 血液（量和質(zhì)

13、,第四步 評(píng) 價(jià) Diagnoses 生命八征 心電監(jiān)護(hù) 脈氧飽和度,B,C,D,萬(wàn)用的急診施救措施與流程,危重病人的早期識(shí)別,44,4、CABD急救流程 （2010心肺復(fù)蘇指南,僅適用于心肺復(fù)蘇 C 循環(huán)：胸外心臟按壓 A 判斷+氣道：徒手開(kāi)放氣道 B 呼吸：人工呼吸 D 電擊除顫+復(fù)蘇藥物（高級(jí),危重病人的早期識(shí)別,5、現(xiàn)場(chǎng)急救“七大”基本技術(shù),要求醫(yī)護(hù)人員必須人人掌握的基本功，通過(guò)長(zhǎng)期的模擬訓(xùn)練提高動(dòng)手能力。具體包括兩大類(lèi)基本操作技能，涉及到心肺復(fù)蘇有3項(xiàng)，涉及到創(chuàng)傷急救有4項(xiàng)，它們分別是,45,危重病人的早期識(shí)別,1）基礎(chǔ)生命支持（BLS,有關(guān)現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇的基本操作技能共有3項(xiàng)技術(shù) a

14、.徒手心肺復(fù)蘇CAB b.電擊除顫D（及心電圖識(shí)別） c.復(fù)蘇藥物（及氣管插管,46,危重病人的早期識(shí)別,2）基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救（BTLS,有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場(chǎng)急救基本操作技能共有 4項(xiàng)，稱(chēng)之為外傷的四大急救基本技術(shù) d.止血 e.包扎 f.固定 g.搬運(yùn),47,危重病人的早期識(shí)別,6、各種支持療法與高級(jí)手段,呼吸支持呼吸機(jī)、人工肺 循環(huán)支持強(qiáng)心、抗休克、血管 活性藥物、抗心律失常 腦功能支持降顱壓、亞低溫 腎功能支持人工腎、血液凈化 肝功能支持人工肝、保肝藥物,48,危重病人的早期識(shí)別,ICU評(píng)分系統(tǒng),常用的評(píng)分系統(tǒng)有：非特異性病情嚴(yán)重程度評(píng)分，如APACHE-II，TISS；多臟器功能障礙病情評(píng)分，如

15、：MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障礙評(píng)分，如Ranson，Ramsay等,49,危重病人的早期識(shí)別,ICU評(píng)分系統(tǒng),APACHE（acute physiology and chronic health evaluation） 急性生理與慢性健康評(píng)分 APACHE因?yàn)楹?jiǎn)便可靠，設(shè)計(jì)合理，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確，免費(fèi)，目前使用最為普遍。作為重癥患者病情分類(lèi)和預(yù)后的預(yù)測(cè)系統(tǒng)，分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。 APACHE-由A項(xiàng)、B項(xiàng)及C項(xiàng)三部分組成。 A項(xiàng)：急性生理學(xué)評(píng)分，共12項(xiàng)。B項(xiàng)：即年齡評(píng)分。從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段，分別評(píng)為06分。C項(xiàng)：即慢性健康評(píng)分,50,危

16、重病人的早期識(shí)別,結(jié) 束 語(yǔ),按照ABC理論，通過(guò)對(duì)所謂生命“八征”（ T、P、R、BP，C、A、U、S）的重點(diǎn)體格檢查，來(lái)快速識(shí)別病人是否屬于常見(jiàn)急危重癥的“六衰”范疇。 有關(guān)急危重癥的處理技巧，請(qǐng)記住最重要的思路是先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”，采取最基本的五項(xiàng)急救首要措施，廣義和狹義的ABCD急救流程，現(xiàn)場(chǎng)急救“七大”基本技術(shù)，以及各種支持療法與高級(jí)手段,51,危重病人的早期識(shí)別,病例3,一白血病病人入住ICU,測(cè)血壓85/50 mmHg,HR:120次/分，意識(shí)清楚，四肢溫暖。 1、考慮是什么樣的休克？首先采取什么樣的措施？ 2、患者逐漸出現(xiàn)意識(shí)不清，測(cè)血壓60/30 mmHg,采取什么樣的措施,52,危重病人的早期識(shí)別,