抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定

1、抗菌藥臨床應(yīng)用思路 與制定科學(xué)的抗菌方案,樹立正確的抗感染思路菌.藥.人,盡早確定致病原 規(guī)范留取標(biāo)本 培養(yǎng)病原 測定藥敏 結(jié)合臨床評(píng)價(jià) 依據(jù)臨床特點(diǎn)判斷病原 參考經(jīng)驗(yàn)療法 針對(duì)致病原制定較理想的抗菌方案 對(duì)抗菌作用獨(dú)特 在感染部位藥物濃度足夠高 患者安全 科學(xué)的給藥方案 劑量 途徑 次數(shù) 療程 聯(lián)合用藥,理想”抗菌方案,抗菌作用獨(dú)特 在感染部位藥物濃度足夠高 對(duì)患者安全,1.抗菌藥最突出的特點(diǎn),獨(dú)特的抗菌特點(diǎn) 耐藥革蘭陽性菌 萬古、去甲萬古霉素 替考拉寧 夫西地酸 利福平 磷霉素 二甲胺四 利奈唑胺 產(chǎn)ESBLG(-)菌 碳青霉烯類、酶抑制劑復(fù)合劑、頭霉素 耐慶大G(-)菌 異帕米星、阿米卡

2、星、奈替米星 嗜麥芽窄食單胞菌 特美汀、舒普深、氟喹諾酮類 感染部位藥物濃度高 安全,2009年中國CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測,主要地區(qū)14所教學(xué)醫(yī)院收集43670株 KB法藥敏，CLSI 2009版判斷結(jié)果 G 29%, G- 71,感染變化,G- (71% ) 腸桿菌科耐藥產(chǎn)ESBLs增加 葡萄糖非發(fā)酵菌耐藥增加 (綠膿、不動(dòng)、產(chǎn)堿) G(29) 耐藥葡(MRSA MRSE)，PISP,腸球菌 混合感染多 真菌增加,MRSA 占52.7, 兒童醫(yī)院 8.5%, 22.9 對(duì)磷、 SMZ-TMP的敏感率分別為65.2和72.2% MRCNS（溶血葡萄菌 ） 占71.7 兒童醫(yī)院相仿 對(duì)利福平、

3、磷、唑啉、氨芐/舒巴坦的敏感率分別為89 、 66 、 65.2和66.7% 肺炎球菌 PSSP(青敏） 成人95、兒童68.9 .兒童腦膜炎8/10 PISP(青中） 成人3.8、兒童17.5 .兒童腦膜炎1/10 PRSP（青不） 成人1.3、兒童13.7% .兒童腦膜炎1/10 腸球菌 糞腸球菌 46.8% 屎腸球菌 42.6%, 其他10.6,2009年CHINET耐藥監(jiān)測,MRSA,產(chǎn)ESBLs菌大問題,中國產(chǎn)ESBLs菌耐藥問題形式嚴(yán)峻 2008 56.2%, 43.6% 2009 56.5%, 41.4,導(dǎo)致問題的原因是大量使用對(duì)-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定的頭孢類,腸桿菌科產(chǎn)ESBLs比例

4、2009,大腸桿菌 56.5% 肺桿 41.4% 奇異變形 16.0,E.coli/ELBLs,ESBLs(，)菌株耐藥率,肺桿 大腸桿菌 奇異變形 E+ E- E+ E- E+ E- 噻肟 81.5 9.7 85.8 10.4 56.9 7.6 他定 49.0 10.5 31.2 6.4 19.3 5.4 吡肟 38.7 7.7 36.9 6.5 13.9 5.8 哌拉 97.3 25.9 97.8 49.5 81.3 15.8 環(huán)丙 42.3 16.6 71.0 42.4 69.2 30.5 SMZ-TMP 71.2 25.7 74.0 56.1 89.0 53.9,ESBLs(，)菌株耐

5、藥率,大腸桿菌 肺桿 奇異變形 E+ E- E+ E- E+ E- 亞胺培南 0.2 0.6 2.1 3.1 0.9 1.4 美羅培南 0.3 0.5 2.5 3.1 0 1.6 厄他培南 0.5 1.1 3.7 6.0 0 3.0 哌拉三唑 5.0 4.1 22.8 9.0 1.9 3.6 哌酮/舒 7.4 2.4 17.6 5.9 3.6 1.6 西丁 13.2 7.2 23.0 6.3 7.0 4.2 阿米卡星 10.1 4.3 23.9 7.9 22.2 6.6,ESBLS感染的用藥,碳青霉烯類 * 酶抑制劑復(fù)合劑（含克拉維酸、他唑巴坦） * 頭霉素類 * 三、四代頭孢不確切,非發(fā)酵菌

6、是醫(yī)院感染重要病菌,5702,6502,5152,5089,4805,5515,7101,9395,9725,11606,25184,40.1,33.60,33.70,32.20,28.60,30,28,23,23.60,25.60,25.10,5,10,15,20,25,30,35,40,1991,1992,1993,1994,1995,1996,1997,1998,1999,2000,2008,1461,1632,1215,1171,1369,1661,2028,3028,3273,3905,10319,革蘭陰性桿菌(株數(shù),非發(fā)酵菌(株數(shù),汪復(fù)，等.中國抗感染化療雜志,非發(fā)酵菌的耐藥率,非

7、發(fā)酵菌的耐藥率,亞胺培南,碳青霉烯類臨床重大價(jià)值,碳青霉素類主要適應(yīng)證,產(chǎn)ESBLs多重耐藥菌嚴(yán)重感染 需氧菌與厭氧菌的混合感染，腹腔、盆腔感染等 不明致病菌所致的免疫缺陷者嚴(yán)重感染、院內(nèi)感染,碳青霉烯類,亞胺培南 美羅培南 帕尼培南 泰能 Meropenem 克倍寧 Imipenem 比阿培南 Panipene Biapenem G+ + + + 腸桿菌科 + + + 綠膿桿菌 + + + 厭氧菌 + + + 對(duì)去氫肽酶 不穩(wěn) 穩(wěn)定 尚穩(wěn) 穩(wěn)定性 中樞毒性 + +,銅綠假單胞/亞胺培南耐藥,酶抑制劑復(fù)合劑對(duì)產(chǎn)酶耐藥菌獨(dú)特的抗菌作用,酶抑制劑 滅活-內(nèi)酰胺酶,酶抑制劑頭孢或青,頭孢或青到達(dá) 青

8、霉素結(jié)合蛋白,頭孢或青 可能被-內(nèi)酰胺酶降解,優(yōu)力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星 腸桿菌科 + + + + + 綠膿、沙雷 + + + + 不動(dòng)桿菌 腸球菌 + + + + + 嗜麥芽窄食 單胞菌 + + 中樞感染 +,氨芐西林 阿莫西林 替卡西林 頭孢哌酮 哌拉西林舒巴坦 克拉維酸 克拉維酸 舒巴坦 三唑巴坦,酶抑制劑復(fù)合劑適應(yīng)證,1.革蘭陰性桿菌產(chǎn)酶株、耐藥株包括部分產(chǎn)ESBLS菌株、非發(fā)酵菌所致各種感染，主要為嚴(yán)重感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染。 2.混合感染：G+與G，需氧菌與厭氧菌混合感染、包括腹腔、盆腔、口腔感染 3.不宜選用氟喹諾酮類、氨基糖苷類、甲硝唑等藥的人群發(fā)生的革蘭陰

9、性桿菌為主的耐藥感染，嚴(yán)重感染,頭霉素,二代頭孢 + 抗厭氧菌 頭孢西丁 Cefoxitin 頭孢美唑 Cefmetazole 頭孢替坦 Cefotetan 頭孢拉宗 Cefbuperazone 頭孢咪諾 Cefminox 主要用于產(chǎn)ESBLs陰性菌感染 需氧菌與厭氧菌混合感染,案例介紹,一例患者男 62歲來自SARS流行疫區(qū)，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，咳痰、呼吸困難、兩肺多葉彌漫性滲出病變、SARS-COV IgM(+),診斷明確。入院后給予甲潑尼龍、阿奇霉素和無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣等治療，20天后病情明顯改善而停用阿奇霉素、激素和機(jī)械通氣。 2天后患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，呼吸困難，伴有咳嗽，咳痰、胸痛，痰涂片、

10、痰培養(yǎng)有溶血性葡菌球菌和銅綠假單胞菌生長。先后給予左氧氟沙星、阿莫西林-克拉維酸、頭孢他啶和磷霉素治療，病情未見好轉(zhuǎn),SARS合并曲霉,疑有肺部真菌感染，予胸部影像學(xué)和痰液涂片、痰培養(yǎng)追蹤檢查。胸部CT出現(xiàn)右肺上葉新月形、右肺中葉楔形和右肺中葉外帶、心膈角和左肺舌葉空洞性病灶；連續(xù)12天痰涂片發(fā)現(xiàn)曲霉菌絲、痰培養(yǎng)曲霉生長，對(duì)氟康唑等耐藥。擬診SARS合并曲霉 投用伏立康唑首日600mg靜脈給藥，次日起改為400mg/日。3周后空洞見閉合，隨即改為口服400mg/日維持，總療程6周，患者痊愈出院?？梢姺磸?fù)痰液涂片、培養(yǎng)明確病原菌的重要,案例介紹,患者，男，72歲。因中上腹劇痛、惡心、嘔吐伴發(fā)熱半

11、天來院急診。既往無消化性潰瘍及膽囊炎史，無類似發(fā)作史。查體：體溫38.2，神清、神萎。心、肺（）。腹肌緊張，中上腹壓痛明顯，反跳痛（），移動(dòng)性濁音（），腎區(qū)叩痛（）。血常規(guī)：白細(xì)胞13000/mm3，中性粒細(xì)胞84。尿常規(guī)（），血淀粉酶明顯增高，腹部B超顯示胰腺明顯腫大，未見腹水。診斷為急性胰腺炎,急性胰腺炎胰腺膿腫,予禁食、胃腸減壓；解痙止痛；靜滴胰酶抑制劑；頭孢噻肟抗感染；維持水、電解質(zhì)平衡等綜合治療后腹痛等癥狀似見緩解，無明顯惡心、嘔吐，但體溫未見明顯下降。病程2周時(shí)患者又出現(xiàn)高熱伴腹痛，疼痛呈持續(xù)性。查血常規(guī)：白細(xì)胞增高至1800022000/mm3，中性粒細(xì)胞高達(dá)90%以上。B超顯示

12、“胰腺膿腫”，雙腎未見明顯異常。先后二次手術(shù)，予胰腺膿腫切開并引流，并選用頭孢他定2g bid及阿米卡星0.3 bid靜滴抗感染未見奏效?；颊吒邿?9-40不退，神態(tài)萎靡，腹腔引流液呈膿性，量多、達(dá)百毫升，且惡臭、并出現(xiàn)手足濕冷、血壓下降。血中白細(xì)胞居高不降，血肌酐：115mol/L，尿素氮：7.0mmol/L，肝功能基本正常，腹腔引流重復(fù)培養(yǎng)見陰溝腸桿菌，對(duì)青霉素類、頭孢菌素類（包括頭孢他定、頭孢噻肟、頭孢曲松等）、氨曲南、慶大霉素、阿米卡星、氯霉素等多種抗菌藥耐藥，僅對(duì)環(huán)丙沙星中度敏感，亞胺培南高敏。血培養(yǎng)（,陰溝腸桿菌為主的嚴(yán)重腹腔感染,陰溝桿菌對(duì)多種三代頭孢菌素及氨曲南耐藥，故為產(chǎn)ES

13、BL菌株 膿液具惡臭的特點(diǎn)，加上在腹腔消化系統(tǒng)，應(yīng)想到有厭氧菌參與的混合感染 通常選碳青霉烯類、內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑和頭霉素為選用藥,急性胰腺炎胰腺膿腫,根據(jù)臨床表現(xiàn)特點(diǎn),用抗菌藥后感染加重并出現(xiàn)休克,為產(chǎn)ESBLs陰溝腸桿菌合并厭氧菌感染 即予補(bǔ)充血容量，保持有效循環(huán)及水、電解質(zhì)平衡，并改用亞胺培南1g q8h靜滴抗感染，體溫稍見下降，血壓恢復(fù)正常 用藥第三天患者病情明顯緩解,約2周后穩(wěn)定,主要抗G+菌藥物比較,萬古霉素 去甲萬古 替考拉寧 夫西地酸 抗菌G+菌作用 強(qiáng) 相似 相似，對(duì) 對(duì)MRSA更強(qiáng) 凝固酶（-） 對(duì)其他稍差 葡稍差 耐藥 少 少 已出現(xiàn) 單用，易產(chǎn)生 入CSF 可透過 可透過

14、 少 少 T1/2（h） 6 6 47 14 毒性 耳腎 相似、紅 低、局部痛 低微 人綜合癥 TDM 必要時(shí) 必要時(shí) 不需 不需 給藥途徑 .IM. .PO.外用,利奈唑胺Linezolid,噁唑烷酮類合成抗菌藥屬抑菌劑 主要對(duì)MSS（甲氧敏感）、MRS (耐甲氧） 、腸球菌屬，包括耐萬古菌株，耐藥肺炎球菌具良好抗菌作用 作用于核糖體50S亞基，濃度依賴性 口服全吸收 主要用于耐萬古的葡萄球菌，腸球菌感染,病例介紹,患者，女性，22歲。因“反復(fù)發(fā)熱1月”入院?；颊邿o風(fēng)濕、心臟病史。于1月前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38左右，伴畏寒，不伴咳嗽、咽痛、皮疹等，發(fā)熱時(shí)感全身酸痛不適。發(fā)熱次日至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查WBC

15、11.8109/L，N85.6%，予靜滴青霉素、阿莫西林/克拉維酸，治療兩天無效，體溫上升至39.5，遂予靜滴頭孢唑啉等治療三天，體溫降至正常。停藥三天后再次發(fā)熱，達(dá)38.5并伴有腹痛，嘔吐等，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬“發(fā)熱待查、腹痛待查”收入院。予靜滴頭孢唑啉、克林霉素、奈替米星等三天后體溫正常，觀察一天后出院。三日后，患者再次高熱達(dá)39.2急診予阿奇霉素、利巴韋林等無明顯好轉(zhuǎn)。遂轉(zhuǎn)至某中醫(yī)院，予頭孢曲松鈉、甲硝唑、魚腥草靜滴七天，體溫正常。兩天后再次發(fā)熱，予左氧氟沙星、魚腥草、甲硝唑靜滴三天后左氧氟沙星單藥口服2天，體溫平穩(wěn)，為進(jìn)一步明確診斷收入院。反復(fù)詢問病史，患者回憶在發(fā)熱前5天手腕部皮膚曾搔破,體

16、格檢查,T 36.8，P 84次/分,R 20次/分,BP 110/70mmHg。神清,精神可。皮膚鞏膜無黃染,未見出血點(diǎn)及皮疹。未捫及腫大淺表淋巴結(jié)。雙肺呼吸音清,無干濕啰音。心律齊,主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)，心尖區(qū)聞及吹風(fēng)樣3-4/6級(jí)收縮期雜音。腹平軟,全腹無壓痛,Morphy征陰性，肝區(qū)無叩痛，肝脾肋下未及,腸鳴音可。雙腎區(qū)無扣痛。雙下肢無浮腫。病理征未引出,檢查,血常規(guī):白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞均在正常范圍內(nèi) 肝腎功能、電解質(zhì)正常 小便常規(guī)：RBC1748.9/L,WBC31.6/L。ESR:12mm/hr 心電圖、胸片均正常,病例特點(diǎn),年輕女性 發(fā)熱前有皮膚破損史 反復(fù)發(fā)熱38，發(fā)熱前

17、有畏寒，用藥前周圍血象白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高 除用青霉素類外多種抗菌藥物有效 體格檢查可聞到病理性心臟雜音 心超證實(shí)有贅生物附著 兩次分別留取的血培養(yǎng)標(biāo)本中持續(xù)有MRSA存在,治療,根據(jù)病史、體檢考慮診斷為感染性心內(nèi)膜炎 為明確致病原，停用口服左氧氟沙星，在24小時(shí)內(nèi)抽血培養(yǎng)3次 患者于次日再次發(fā)熱達(dá)40.1.根據(jù)外院使用頭孢及左氧氟沙星均有效，予用頭孢唑啉2.0 vgtt bid+左氧氟沙星0.3 vgtt bid聯(lián)合治療，治療前再次予以血培養(yǎng)1次。當(dāng)日下午心超證實(shí)臨床診斷：二尖瓣后葉脫垂，瓣尖部分連枷，贅生物附著，伴中度二尖瓣返流。應(yīng)用抗菌治療1天后，體溫漸降至正常。用藥4日后，血

18、培養(yǎng)結(jié)果：前2次均陰性，后2次均為耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌。 臨床根據(jù)這一結(jié)果，改為去甲萬古霉素0.8g vgtt bid 聯(lián)合磷霉素8g vgtt bid,分析,臨床用藥療效和藥敏試驗(yàn)的結(jié)果似乎并不吻合，這一矛盾可以用異質(zhì)性耐藥來解釋 異質(zhì)性耐藥即在體外的藥敏試驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌的大部分亞群屬于敏感，但有一小部分亞群屬于耐藥，極少數(shù)的亞群甚至出現(xiàn)高水平耐藥，這部分耐藥亞群可以導(dǎo)致臨床應(yīng)用抗生素的失敗 細(xì)菌的異質(zhì)性耐藥大多出現(xiàn)于長期應(yīng)用某一種藥物的患者體內(nèi)，在長期的藥物選擇性壓力作用下，細(xì)菌的基因或染色體發(fā)生變異，從而導(dǎo)致表型的變化。因而雖然臨床在藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果出來前的用藥似乎有效，但考慮到異

19、質(zhì)性耐藥的因素，就及時(shí)調(diào)整選用對(duì)MRSA具確切殺菌作用的抗菌藥,泛耐藥菌株,近年來，在國內(nèi)某些大的教學(xué)醫(yī)院出現(xiàn)了對(duì)常用抗菌藥都耐藥的菌株，稱為泛耐藥菌（PDR） 主要為綠膿假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、弗氏檸檬酸桿菌和肺炎克雷伯菌,約占同類菌中的0.35。09年大腸桿菌中也出現(xiàn)PDR 有的定義為：對(duì)第三、四代頭孢、內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑、碳青霉烯類、氟喹諾酮類和氨基糖苷五類抗菌藥僅剩一類呈敏感的菌株稱為MDR 對(duì)上述五類抗菌藥物全部耐藥的稱為PDR 對(duì)所有抗菌藥物包括多粘菌素都耐藥的則稱為極耐藥菌株（XDR,PDR一旦引起嚴(yán)重感染，有效的抗菌藥僅有多粘菌素、替加環(huán)素或采用藥敏呈耐藥的抗菌藥以聯(lián)合用藥提

20、高抗菌效果的辦法治療：酶抑制劑復(fù)合劑、阿米卡星、利福平 某些由PDR所致感染的預(yù)后并不差，而某些病例的預(yù)后不佳，已成為臨床治療上的難題,2.感染部位達(dá)有效濃度,嚴(yán)重感染 藥物難以達(dá)到部位的感染,感染部位藥物濃度足夠高,骨克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙 前列腺氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四 膽汁大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、曲松； 慶大等、氨芐、哌拉 漿膜腔大多藥物可入，除包裹積液或膿稠,抗菌藥在CSF中的濃度,腦膜無炎癥時(shí) 腦膜炎時(shí) 腦膜炎時(shí) CSF中濃度難測 CSF濃度MIC CSF濃度MIC CSF濃度MIC 氯 青 鏈 芐星青 SD 氨芐 慶大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛

21、西林 曲松 紅 克拉 拉氧頭孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑 多粘 INH 噻肟 （0.8/d） 伊曲康唑 利福平 呋新 兩性B 乙胺丁醇 西丁 乙硫異煙胺 氨曲南 氟康唑 美羅培南 5FC 四 甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韋 環(huán)丙 伏立康唑 培氟 阿米卡星 萬古 磷霉素,病例介紹,女，29歲，因“發(fā)熱伴頭痛12天，神志不清4天”于2月4日入院。 患者于12天前出現(xiàn)凌晨起發(fā)熱，最高體溫可達(dá)40.0，伴有頭痛，咳嗽，咳少量白色粘液痰，熱退后頭痛可緩解.無胸悶氣急，無惡心、嘔吐，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，擬上呼吸道感染，予頭孢、青霉素抗感染治療近10天，癥狀無明顯緩解. 5天前至市六醫(yī)院住院治療，查

22、血常規(guī)：WBC8.4109/L，N80。予青霉素、頭孢曲松抗感染治療，甘露醇降低顱內(nèi)壓，2月1日患者頭痛加劇，查CSF常規(guī)：WBC180106/L,多核55，蛋白1.71g/l，糖1.61mmol/l，氯115mmol/l，涂片抗酸桿菌未檢出，OT試驗(yàn)（）?？紤]結(jié)核性腦膜炎可能，給予抗結(jié)核治療，2.2患者出現(xiàn)神志不清，呼之不應(yīng)，予調(diào)整抗感染藥物加強(qiáng)抗感染治療（具體不詳），2.3胸部X線提示：兩肺粟粒性肺結(jié)核可能大。2.4請(qǐng)呼吸科會(huì)診，考慮“血行播散性肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎”可能大，逐轉(zhuǎn)入我院,患者既往體質(zhì)一般。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒病史。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，患者目前為孕304/7周，G2P0。

23、患者未到過疫區(qū)及牧區(qū)。無血吸蟲疫水接觸史。無結(jié)核病接觸史。無其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，無重大精神創(chuàng)傷史。否認(rèn)家屬結(jié)核病史，否認(rèn)其他家族性遺傳疾病史,既往史,入院查體,T 37 P 108次/分 R 15次/分 BP 110/70mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神志欠清，煩躁，能簡單對(duì)答，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、無瘀點(diǎn)瘀斑、無皮疹。全身淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱五官正常，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，角膜透明，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍。外耳道無膿性分泌物，聽力正常?？诖綗o發(fā)紺，伸舌居中，咽無充血，雙側(cè)扁桃體大。頸抵抗，無頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)節(jié)律規(guī)則，語

24、顫無增強(qiáng)及減弱，無胸膜摩擦感。雙肺叩診清，肝濁音界位于右鎖骨中線第5肋間，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無膨隆，心尖搏動(dòng)位于第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無抬舉性搏動(dòng)，未觸及震顫，心界不大，心率108次/分，心音有力，律齊，各瓣膜區(qū)均未聞及病理性雜音，P2=A2。腹隆，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，未觸及包塊。肝脾區(qū)及雙腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音4次/分。肛門、外生殖器檢查患者不配合。脊柱無畸形、無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，無杵狀指、趾。雙下肢無凹陷性水腫。四肢肌張力及肌力正常，關(guān)節(jié)無紅腫及運(yùn)動(dòng)障礙。腹壁反射、膝腱反

25、射等淺反射均正常。巴氏征等病理反射均未引出,200924：剩余堿-4.40mmol/L；二氧化碳20.50mmol/L；碳酸氫根19.60mmol/L；氧飽和度98.4%；二氧化碳分壓3.84KPa；酸堿度7.450；氧分壓15.40KPa；白蛋白35.1g/L；堿性磷酸酶69U/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L；尿素1.8mmol/L；氯103.0mmol/L；肌酐47umol/L；直接膽紅素6.8umol/L；球蛋白29.0g/L；葡萄糖8.7mmol/L；鉀3.6mmol/L；鈉132.0mmol/L；總膽紅素15.8umol/L；總蛋白63.6g/L；PTA99.00%；凝血酶原時(shí)間12.80

26、秒；血紅蛋白93.30；中性粒細(xì)胞84.3；血小板總數(shù)281.00；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.37；白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.00；甲胎蛋白265.40；CA12571.36；CA15-314.65；CA19-914.31；癌胚抗原1.55,入院輔助檢查,分析重點(diǎn),診斷、鑒別診斷 針對(duì)病原藥物的選擇 孕婦的藥物應(yīng)用,各種腦膜炎的CSF,結(jié)腦的診斷標(biāo)準(zhǔn),A.臨床：發(fā)熱和頭痛14天（必備條件）；嘔吐、感覺改變或部分喪失（非必備條件） B.腦脊液：淋巴細(xì)胞數(shù)20個(gè)，淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢0.6，蛋白1000mg/L，糖血糖60%，隱球菌和惡性細(xì)胞檢查陰性 C.放射學(xué)：頭部CT符合以下兩條或更多：腦基底部或大腦外側(cè)裂滲出；腦積水；腦

27、梗死；腦回增強(qiáng) D.神經(jīng)系統(tǒng)以外的結(jié)核：有放射學(xué)或細(xì)菌學(xué)檢查的依據(jù)，或組織病理學(xué)檢查有干酪壞死存在的活動(dòng)性肺結(jié)核、胃腸道結(jié)核、泌尿生殖系結(jié)核、淋巴結(jié)核、骨關(guān)節(jié)結(jié)核或皮膚結(jié)核,判斷標(biāo)準(zhǔn),確診結(jié)腦 具備臨床標(biāo)準(zhǔn)A者；CSF中分離到結(jié)核桿菌或組織學(xué)確診。 高度可能結(jié)腦 具備臨床表現(xiàn)A者；具備B、C、D的3條標(biāo)準(zhǔn)。 可能結(jié)腦 具備臨床表現(xiàn)A者；具備B、C、D中的任何2條。 或許結(jié)腦 具備臨床表現(xiàn)A者；具備B、C、D中的任何1條。 腦脊液中ADA、-干擾素升高，結(jié)核硬脂酸陽性，及TB-DNA PCR結(jié)合探針檢測陽性均可作為結(jié)腦診斷的重要參考，抗結(jié)核治療有效也是重要依據(jù),目前診斷,1、血行播散性肺結(jié)核伴感

28、染 初治 2、結(jié)核性腦膜炎 3、孕304/7周,抗菌藥在CSF中的濃度,腦膜無炎癥時(shí) 腦膜炎時(shí) 腦膜炎時(shí) CSF中濃度難測 CSF濃度MIC CSF濃度MIC CSF濃度MIC 氯 青 鏈 芐星青 SD 氨芐 慶大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 紅 克拉 拉氧頭孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺(Z) 唑肟 酮康唑 多粘 INH (H) 噻肟 （0.8/d） 伊曲康唑 利福平(R) 呋新 兩性B 乙胺丁醇(E) 西丁 乙硫異煙胺 氨曲南 氟康唑 美羅培南 5FC 四 甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韋 環(huán)丙 培氟 阿米卡星 萬古,抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類,A. 在孕婦中研

29、究證實(shí)無危險(xiǎn)性 B. 動(dòng)物中研究無危險(xiǎn)性，但人類研究資料不充分，或?qū)?dòng)物有毒性，但人類研究無危險(xiǎn)性 青霉素類 頭孢菌素類 青霉素類內(nèi)酰胺酶抑制劑 氨曲南美羅培南 厄他培南 紅霉素 阿奇霉素 克林霉素 磷霉素 兩性霉素B 特比萘芬 利福布丁 乙胺丁醇 甲硝唑 呋喃妥因 C. 動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性 亞胺培南/西司他丁 氯霉素 克拉霉素 萬古霉素 氟康唑 伊曲康唑 酮康唑 氟胞嘧啶 磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類 利奈唑胺 乙胺嘧啶 利福平 異煙肼 吡嗪酰胺,治療經(jīng)過,入院后完善相關(guān)檢查，予3HREZ/9HR方案抗結(jié)核治療 甘露醇降低顱內(nèi)壓 頭孢呋新抗感

30、染治療（中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染） 對(duì)癥支持治療 神志轉(zhuǎn)清，頭痛明顯好轉(zhuǎn),3.藥物的安全性,同組藥物相比，選毒副作用小的品種 同樣的藥物選毒副作用小的劑型 同組的藥物選耐藥性不易產(chǎn)生的品種,氨基青霉素,氨芐阿莫 金葡、鏈球、大腸相似相似 流感桿菌、厭氧菌稍強(qiáng) 腸球、沙門強(qiáng)2倍 殺菌作用稍強(qiáng)、快 峰濃度(0.5)510 生物利用度高 皮疹等(%)10205,碳青霉烯類,亞胺培南 美羅培南 帕尼培南 泰能 Meropenem 克倍寧 Imipenem 比阿培南 Panipene Biapenem G+ + + + 腸桿菌科 + + + 綠膿桿菌 + + + 厭氧菌 + + + 對(duì)去氫肽酶 不穩(wěn) 穩(wěn)定 尚穩(wěn)

31、 穩(wěn)定性 中樞毒性 + +,氟喹諾類品種比較,G G 血濃度 不良 交互 給藥 反應(yīng) 作用 氟哌酸諾氟+ +1.6有口 氟啶酸依諾+ +3.7稍多較多口 甲氟哌酸培氟+ +3.8稍多有口 氟嗪酸氧氟+5.6較少少口注 環(huán)丙氟哌環(huán)丙+2.6有口注,抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類,A. 在孕婦中研究證實(shí)無危險(xiǎn)性 B. 動(dòng)物中研究無危險(xiǎn)性，但人類研究資料不充分，或?qū)?dòng)物有毒性，但人類研究無危險(xiǎn)性 青霉素類 頭孢菌素類 青霉素類內(nèi)酰胺酶抑制劑 氨曲南美羅培南 厄他培南 紅霉素 阿奇霉素 克林霉素 磷霉素 兩性霉素B 特比萘芬 利福布丁 乙胺丁醇 甲硝唑 呋喃妥因 C. 動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究

32、資料不充分，但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性 亞胺培南/西司他丁 氯霉素 克拉霉素 萬古霉素 氟康唑 伊曲康唑 酮康唑 氟胞嘧啶 磺胺藥/甲氧芐啶 氟喹諾酮類 利奈唑胺 乙胺嘧啶 利福平 異煙肼 吡嗪酰胺,肝功能減退者抗菌藥應(yīng)用,腎功能減退者抗菌藥物應(yīng)用,結(jié)合實(shí)際落實(shí)指導(dǎo)原則,1.切實(shí)實(shí)行抗菌藥分級(jí)管理 2.制定“實(shí)施細(xì)則”便于臨床用藥 3.建章立規(guī)嚴(yán)格管理 4.給臨床留有一定余地,嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度,按照指導(dǎo)原則中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級(jí)管理原則，建立健全分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限 根據(jù)具體情況可增加“特殊使用”類別抗菌藥物品種 “特殊使用”抗菌藥須經(jīng)由藥事管理委員會(huì)認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家會(huì)診同意，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用 醫(yī)師在臨床使用時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，藥師要嚴(yán)格審核處方。緊急情況下未經(jīng)會(huì)診同意或需越級(jí)使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄,外科預(yù)防用藥,一般不用藥特定情況可用藥（污染機(jī)會(huì)多、重要臟器或異物植入