高危妊娠管理——胎兒窘迫護理

1、第七章 高危妊娠管理（110頁,高危妊娠：是指妊娠期有個人或社會不良因素及有某種并發(fā)癥或合并癥等，可能危害孕婦、胎兒及新生兒或者導致難產(chǎn)者,第一節(jié) 高危妊娠婦女的監(jiān)護（自學） 第二節(jié) 高危妊娠婦女的護理（自學,第三節(jié) 胎兒窘迫的護理（120頁,胎兒窘迫 胎兒在宮內(nèi)有缺氧征象， 危及胎兒健康和生命者。 是一種綜合癥狀。 分類：根據(jù)發(fā)生的速度分為 急性窘迫：多發(fā)生于分娩期 慢性窘迫：多發(fā)生于妊娠末期,一、病 因,母體因素：母血含氧量不足 妊娠合并心臟病、糖尿病、貧血，妊娠高血壓、重度貧血、產(chǎn)前出血性疾病等 胎兒因素： 胎兒心血管系統(tǒng)功能障礙、母兒血型不合 臍帶、胎盤因素 臍帶纏繞、打結、扭轉(zhuǎn) 胎盤

2、功能低下、胎盤感染、胎盤早剝,基本病理變化： 缺血、缺氧引起的一系列變化 輕度（代償）： CO2蓄積 及 呼吸性酸中毒 交感神經(jīng)興奮 腎上腺兒茶酚胺及腎上腺素分泌增多 血壓、胎心率,二、病理生理,重度（失代償）： 迷走神經(jīng)興奮 血管擴張，有效循環(huán)血量 心率由快變慢 無氧糖酵解增加，丙酮酸及乳酸堆積 胎兒血PH， 混合性酸中毒 腸蠕動，肛門括約肌松弛 胎糞排出污染羊水 腎血管收縮，血流減少，胎兒尿生成 羊水,二、病理生理,若孕期慢性缺氧使胎兒生長受限，分娩期急性缺氧可發(fā)生缺血缺氧性腦病、腦癱，甚至胎死宮內(nèi),三、臨床表現(xiàn),急性窘迫： 胎心率異常（最早出現(xiàn)的重要征象） 早期： 160次/分，甚至18

3、0次/分 晚期： 120次/分，甚至100次/分（危險） CST / OCT 出現(xiàn)頻繁的晚期減速或變異減速 羊水胎糞污染 胎兒頭皮血pH值（酸中毒,一）胎心率監(jiān)測： 由胎兒電子監(jiān)測儀記錄下的胎心率 （ fetal heart rate ，F(xiàn)HR ） 有2種基本變化： 基線胎心率 （bastline heart rate , BHR） 周期性胎心率 （periodic change or FHR, PFHR,胎兒電子監(jiān) 護（115頁,1、基線胎心率（BHR） 指在無宮縮或?qū)m縮間歇期記錄的FHR。（必須持續(xù)觀察10min以上） 正常：120160次/分 160次/分 心動過速 120次/分 心動過

4、緩,2、胎心率基線擺動： 指BHR有小的周期性波動,正常： 擺動幅度：1025次/分 擺動頻率：6次,基線變異表示胎兒有一定的儲備能力，是胎兒健康的表現(xiàn)。 胎心率基線變平或變異消失則提示胎兒儲備能力的喪失,3、周期性胎心率（ PFHR ）： 與子宮收縮有關的FHR變化,無變化： 宮縮后FHR仍保持原基線率不變。 加速 減速,3、周期性胎心率（PFHR,加速：指宮縮后，胎心率基線暫時增高 15次/分以上，持續(xù)時間15S 提示胎兒良好 原因：可能是胎兒軀干局部或臍靜脈 暫時受壓造成的,減速：指宮縮出現(xiàn)后，胎心率出現(xiàn) 短暫性的減慢,早期減速 晚期減速 變異減速,3、周期性胎心率（PFHR,早期減速

5、與子宮收縮幾乎同時開始，宮縮后即恢復正常,特征： a、開始時間早 b、持續(xù)時間短（15S） c、恢復快（15S） d、下降幅度50次/分 e、波形與宮縮波形一致（恒定,原因：宮縮時胎頭受壓，腦血流量一時性減少的表 現(xiàn)，不受體位或吸氧而改變,多見于正常分娩，尤其是破膜后，由于胎兒出生后情況大多良好，一般認為臨床上無重要意義,變異減速,特征： 波形雜亂，與宮縮 之間無恒定關系； 但下降幅度大70 次/分 , 持續(xù)時間 不一，且恢復迅速 提示有 急性缺氧,原因：宮縮時臍帶受壓，迷走神 經(jīng)興奮,此時囑孕婦左側(cè)臥 位可減輕癥狀,晚期減速,特征 a、開始時間晚 b、持續(xù)時間長 （30S60S） c、恢復慢

6、 （30S60S ） d、下降幅度50次/分 e、波形與宮縮波形一致（恒定） 提示胎兒反應差，有窒息危險，需要延長檢查時間,原因：一般是子宮胎盤功能不良、 胎兒缺氧的表現(xiàn)。 常見于高危妊娠，因子宮胎盤功能不良引起胎兒慢性缺氧，使胎兒心臟受到抑制所致,二）預測胎兒宮內(nèi)儲備能力： 無應激試驗 宮縮壓力試驗,胎兒電子監(jiān)護,是以胎動引起胎心率加快現(xiàn)象為基礎，在產(chǎn)前沒有宮縮的情況下，監(jiān)測胎動時胎心率的變化，借以了解胎兒胎盤功能的試驗。 方法：孕婦取半臥位或半側(cè)臥位，在腹部胎心音強 處放置探頭并固定，至少要連續(xù)記錄20分鐘。 如無反應，可推動胎體使胎兒覺醒,無應激試驗（non stress test ，N

7、ST,結果： 1）有反應型（陽性）：20分鐘內(nèi)有3次以上胎動伴 FHR加速15次/分，持續(xù) 15S 若無意外，胎兒在1周內(nèi)安全 2）無反應型（陰性） 20分鐘內(nèi)，胎動3次， 或胎動后FHR加速15次/分 提示胎兒缺氧 注意要區(qū)別睡眠中的胎兒。所以如為無反應型， 應給延長試驗時間至40min,無應激試驗（non stress test ，NST,是通過子宮收縮造成的胎盤一過性缺氧負荷試驗及測定胎兒儲備能力的試驗。 結果： 1）陰性：每10分鐘3次宮縮，每次宮縮時間達 4060S，未出現(xiàn)晚期減速者。 提示胎盤功能尚好，胎兒1周內(nèi)較安全 2）陽性：每10分鐘3次宮縮，晚期減速達50%以上者 提示胎盤

8、功能減退 CST陽性伴胎動后無胎心率改變，說明在慢性缺氧的基礎上易出現(xiàn)代酸，常需立即剖宮產(chǎn)終止妊娠,宮縮壓力試驗（CST）或縮宮素激惹試驗（OCT,三、臨床表現(xiàn),急性窘迫（121頁） 胎心率異常（最早出現(xiàn)的重要征象） 羊水胎糞污染 度：淺綠色 度：黃綠色、混濁 度：棕黃色、稠厚 胎兒頭皮血pH值（酸中毒） PH值7.20 （正常值7.257.35） PaO210mmHg PaCO2 60mmHg,三、臨床表現(xiàn),慢性窘迫： 胎動異常（最早的信號） 早期： 頻繁、躁動 晚期： 變?nèi)?、次?shù)減少直至消失 NST基線平直 胎兒生長受限 胎盤功能減退 羊水胎糞污染,胎盤功能測定（118頁,尿中雌三醇（E3

9、） 尿雌激素 /肌酐（E/C） 血清游離雌三醇測定 血清胎盤生乳素值（HPL,1、尿雌三醇（E3） 了解胎盤功能狀況的常用方法 15mg/24h尿 正常 1015mg/24h尿 警戒值 10mg/24h尿 提示胎盤功能減退 2、尿 雌激素 /肌酐（E/C） 15 正常 1015 警戒值 10 危險值,胎盤功能測定（118頁,3、血清游離雌三醇（E3）測定 協(xié)助確定胎齡及胎兒胎盤功能 孕3135周，停止上升 孕36周突然上升 連續(xù)測定每周23次 均在正常范圍 胎兒良好 持續(xù)緩慢下降 可能過期妊娠 急驟下降或下降50% 胎盤功能低下 該方法不受孕婦腎功能及尿量影響，標本采集簡 單，基本取代了尿E3

10、的測定方法,胎盤功能測定,4、血清胎盤生乳素值（HPL） 足月妊娠 411mg/L 正常 4mg/L或突然下降50% 胎盤功能不良 HPL水平能較好的反映胎盤的分泌功能，是目前國際上公認的測定胎盤功能方法。連續(xù)動態(tài)監(jiān)測更有意義,胎盤功能測定,三、臨床表現(xiàn),慢性窘迫： 胎動異常（最早的信號） 早期： 頻繁、躁動 晚期： 變?nèi)?、次?shù)減少直至消失 NST 基線平直 胎兒生長受限 胎盤功能減退 羊水胎糞污染,四、處理原則及護理措施 1、急性胎兒窘迫： 針對原因，積極糾正缺氧，做好搶救準備 （1）病因治療 如因縮宮素使宮縮過強造成胎心率減慢 立即停止使用，繼續(xù)觀察,四、處理原則及護理措施 1、急性胎兒窘迫： （2）宮口未開全，胎兒窘迫不嚴重 吸氧、 左側(cè)臥位 遵醫(yī)囑給藥： 50%GS20ml+維生素C2g iv 監(jiān)測胎心音 q1015min 若胎心率變?yōu)檎?，可繼續(xù)觀察,四、處理原則及護理措施 1、急性胎兒窘迫： （3）宮口開全