從諾華“素比伏”案談藥品不良反應的賠償機制

1、從“素比伏”案談藥品不良反應的賠償機制,1,Contents,2,3,案情介紹,Presentation of the case,李力立,年月 診斷轉(zhuǎn)氨酶升高且是乙肝病毒攜帶者 安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院治療 年月 轉(zhuǎn)診至該院傳染科，抗病毒治療一年后，該科主任醫(yī)師推薦了素比伏 年月日 開始堅持服用素比伏片，從未間斷，直至出現(xiàn)嚴重反應 年月日 由于感到全身肌肉酸痛難忍，并且寢食難安，轉(zhuǎn)至該院風濕科，病情持續(xù)加重,4,Presentation of the case,李力立,年月日 送往上海瑞金醫(yī)院，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)：李力立癥狀已發(fā)展為肌酸激酶進行性升高，肝功能、腎功能異常，心肌蛋白異常，兩肺多發(fā)性片狀影

2、，屬難以糾正的酸中毒、休克 醫(yī)院的結論是，李力立的病癥系服用素比伏片引起的橫紋肌溶解、肝心功能不全、尿酸升高 此時的李力立出現(xiàn)嚴重腎衰竭與呼吸困難，隨后醫(yī)院對其使用呼吸機并施以腎透析 年月日 李力立去世，死因是：李力立死于因橫紋肌溶解導致的多臟器功能衰竭，肺部感染,5,Presentation of the case,罪魁禍首,批準文號】 國藥準字H20070028 【中文名稱】 替比夫定片 【產(chǎn)品英文名稱】 Telbivudine Tablets 【生產(chǎn)企業(yè)】 北京諾華制藥有限公司,6,Presentation of the case,罪魁禍首,藥理作用】 作用機制：替比夫定為天然胸腺嘧啶脫

3、氧核苷的自然L-對映體，是人工合成的胸腺嘧啶脫氧核苷類抗乙肝病毒（HBV）DNA多聚酶藥物。替比夫定在細胞激酶的作用下被磷酸化為有活性的代謝產(chǎn)物腺苷，腺苷的細胞內(nèi)半衰期為14小時。替比夫定5-腺苷通過與HBV中自然底物胸腺嘧啶5-腺苷競爭，從而抑制HBV DNA多聚酶的活性；通過整和到HBV DNA中造成乙肝病毒（HBV）DNA鏈延長終止，從而抑制乙肝病毒的復制。替比夫定同時抑制乙肝病毒（HBV）DNA第一鏈(EC50 value = 1.3 1.6 M)和第二鏈(EC50 value = 0.2 0.2M)的合成。替比夫定5-腺苷濃度=100M時不會抑制人體細胞DNA多聚酶，濃度=10M時未

4、觀察到明顯的細胞線粒體毒性,7,Presentation of the case,罪魁禍首,功效主治】 本品適用于治療有乙型肝炎病毒活動復制證據(jù)，并伴有血清氨基酸轉(zhuǎn)移酶（ATL或AST）持續(xù)升高或肝臟組織學活動性病變的肝功能代償?shù)某赡曷砸倚透窝谆颊摺?【不良反應】 國外臨床研究中常見不良反應為虛弱、頭痛、腹痛、惡心、（胃腸）氣脹、腹瀉和消化不良。本品可能造成患者CK值升高，部分患者有橫紋肌溶解傾向，偶見重癥肌無力,8,Presentation of the case,李家父母,諾華制藥 瑞士諾華有250年發(fā)展史，北京諾華制藥是北京第一家外商制藥企業(yè)。諾華制藥的核心業(yè)務是創(chuàng)新型專利藥品，80%

5、收入來源靠專利藥,原告,被告,9,Presentation of the case,2009年3月9日，李力立父母將安徽醫(yī)科大學一附院訴至法庭,多次接觸后，因諾華態(tài)度，李家拒絕諾華10萬人道救助,2009年12月14日，李力立父母向北京市昌平區(qū)人民法院遞交訴狀起訴諾華制藥,案情發(fā)展,第一階段,第三階段,第二階段,10,案情發(fā)展,第一階段： 院方雖感到委屈，他們認為，素比伏用藥說明書上并無對患者產(chǎn)生橫紋肌溶解綜合征不良反應的明示，李力立的死北京諾華制藥應負更大責任。但最終，安徽醫(yī)科大一附院以藥品未標明相關風險為由以24萬元的賠償?shù)玫搅死罴业耐ネ庹徑?Presentation of the cas

6、e,11,第二階段： 與李家的數(shù)次接觸中，諾華制藥始終否認自己有錯，李力立的不幸，諾華制藥堅稱屬醫(yī)院使用不當所致，愿拿出10萬元進行人道救助，此舉遭到李家拒絕,案情發(fā)展,Presentation of the case,12,第三階段： 要求判賠各項損失共計747401.56元訴訟理由是，諾華制藥的說明書故意隱瞞了可能導致橫紋肌溶解的不良反應，隱瞞了需定期進行生化檢測的要求，違反了藥品管理法，應當承擔法律責任。被告諾華公司則反駁認為：患者生前曾使用過多個抗病毒藥物，其中包括素比伏，患者的死亡原因非常復雜，與服用素比伏藥物之間并沒有直接的聯(lián)系。在李立力死亡之前，諾華公司在藥物試驗中并未發(fā)現(xiàn)肌溶解

7、的風險，故無法作出警示。目前案件尚在審理當中,案情發(fā)展,Presentation of the case,13,14,焦點問題,Focus,15,藥品質(zhì)量缺陷認定 醫(yī)院、藥企、監(jiān)管部門應該承擔的責任 諾華故意隱瞞的過錯,焦點問題,16,法律剖析,17,藥品缺陷認定,與損害的直接因果關系,過錯歸責分析,法律剖析,Legal analysis,18,Legal analysis,本案算涉外案件，雖存在危及人身、財產(chǎn)安全的不合理危險導致了損害后果的發(fā)生，但符合強制性標準，對此根據(jù)我國的“雙重標準”，生產(chǎn)商不承擔責任。藥品不良反應的法律定性及其后果的救助,藥品缺陷,19,與損害的直接因果關系,2009

8、年9月，合肥市蜀山區(qū)法院委托上?？茖W技術研究所司法鑒定中心鑒定李力立死因,主檢法醫(yī)師出具的鑒定意見書載明：“服用抗乙肝病毒藥物替比夫定所致的肌損害基礎上.導致廣泛的橫紋肌溶解引起多器官功能衰竭。,藥品質(zhì)量缺陷與患者死亡的損害存在直接因果關系,Legal analysis,20,醫(yī)院 安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院,藥品生產(chǎn)商 諾華制藥,藥品監(jiān)管部門 國家食品藥品監(jiān)督管理局,過錯責任,Legal analysis,審視我國現(xiàn)行人身損害賠償法律制度可以發(fā)現(xiàn)，在“素比伏”事件中，除患者以外，主要有以下三方當事人可能對“素比伏”的不良反應承擔人身損害賠償責任,21,醫(yī)療事故處理條例 醫(yī)院,第三十三條規(guī)定：

9、“在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的”和“在現(xiàn)有醫(yī)學科學技術條件下,發(fā)生無法預料或者不能防范的不良后果的”,不屬醫(yī)療事故。 條例同時規(guī)定： “不屬于醫(yī)療事故的,醫(yī)療機構不承擔賠償責任,Legal analysis,Legal analysis,但是本案中院方未對不良反應做出及時正確的處理和判斷，鑒定意見書說明：“院方在應用抗病毒藥物替比夫定過程中，對該藥可以引起相關的疾病認識存在不足，未能充分告知患者可能存在的藥物不良反應，屬次要責任。,醫(yī)院的法律責任,最終以24萬元的賠償庭外和解較為合理,根據(jù)我國法律規(guī)定,藥品不良反應不屬醫(yī)療事故,在本案中醫(yī)院對于“素比伏”的不良反

10、應所產(chǎn)生人身損害沒有承擔賠償?shù)闹苯臃韶熑?22,藥品不良反應報告 和監(jiān)測管理辦法,藥品管理法,產(chǎn)品質(zhì)量法,藥品生產(chǎn)商的法律責任,Legal analysis,Legal analysis,藥品必須合格,藥品須經(jīng)合理使用,不良反應的出現(xiàn)必須與用藥目的無關或者屬于意外,藥品不良反應必須是有害的,藥品不良反應必須符合的條件,藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法,本案中，原告發(fā)生的廣泛的橫紋肌溶解引起多器官功能衰竭是合格藥品在說明書規(guī)定的用法用量和適應癥范圍內(nèi)使用發(fā)生的與治療乙肝目的無關的有害的反應，屬于藥品的不良反應,24,藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機構必須經(jīng)?？疾毂締挝凰a(chǎn)、經(jīng)營、使用的藥品質(zhì)

11、量、療效和反應。發(fā)現(xiàn)可能與用藥有關的嚴重不良反應,必須及時向當?shù)厥?、自治區(qū)、 直轄市人民政府藥品監(jiān)督管理部門和衛(wèi)生行政部門報告,根據(jù)上述規(guī)定,在藥品不良反應出現(xiàn)后,藥品生產(chǎn)者、經(jīng)營者、醫(yī)療機構等應盡可能在第一時間向國家有關部門申報,如果違反上述規(guī)定未及時申報導致藥品不良反應進一步致害 ,則他們應對受害人進行賠償,而這種賠償責任的性質(zhì)應是過錯侵權責任,Legal analysis,藥品管理法第71條,分析,26,藥品生產(chǎn)商的過錯分析,本案在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，素比伏是尚處于VI期臨床試驗階段的新藥，而第VI期是在新藥獲得上市證書后，對藥品進行的跟蹤追查，這一觀察期最長可以延續(xù)5年。此前浙江已有例素比伏不

12、良反應報告，其中兩例已先于李力立死亡。諾華故意隱瞞了此藥可能產(chǎn)生的嚴重不良反應，隱瞞了需定期進行生化檢測的要求。李力立在死前共吃過約粒素比伏片，也沒有人對他進行跟蹤監(jiān)測。這里諾華明顯有過錯,Legal analysis,藥品包裝必須按照規(guī)定印有或者貼有標簽并附有說明”。“標簽或者說明書上必須注明藥品的通用名稱、成分、規(guī)格、生產(chǎn)企業(yè)、批準文號、產(chǎn)品批號、生產(chǎn)日期、有效期、適應證或者功能主治、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項,Legal analysis,藥品管理法第54條,Legal analysis,說明書前后不一致故意隱瞞,藥品上市后，用藥過程中，醫(yī)生將向公司隨時報告用藥的情況，做適應癥

13、和不良反應的補充，因此說明書變幾個版本是正常的。但其實美國藥品管理局曾于2008年評出20種“危險藥品名單”，素比伏名列其中，且在歐洲和美國上市的藥品說明書中均存在警示說明，在中國先前也發(fā)生過不良反應致死事件，為何要拖到2009年，而且是出現(xiàn)了本案的情況后才對說明書進行修改,因產(chǎn)品存在缺陷造成人身、財產(chǎn)損害的,生產(chǎn)者應當承擔賠償責任,關鍵問題在于缺陷認定上，前文分析中產(chǎn)品具有警示缺陷，但是在“雙重原則”下如何平衡較難處理，這也許也是本案還未結的原因之一,Legal analysis,產(chǎn)品質(zhì)量法第41條,分析,Legal analysis,31,我國藥品管理法第71條規(guī)定“對已確認發(fā)生嚴重不良反

14、應的藥品,國務院或者省、自治區(qū)、直轄市人民政府的藥品監(jiān)督管理部門可以采取停止生產(chǎn)、銷售、使用的緊急控制措施,并應當在5日內(nèi)組織鑒定,自鑒定結論做出之日起15日內(nèi)依法做出行政處理決定,對于該藥的不良反應，國家ADR檢測中心也早在2008年4月就連續(xù)發(fā)布素比伏的警示，但國家藥監(jiān)局始終未將這些警示公開。雖然后來在SFDA作出上述舉措后，諾華公司于當年12月向藥監(jiān)部門申請了說明書的變更，并在2009年1月正式實施了說明書的“升級”。但這對于本案原告來說顯然已經(jīng)太晚了。國家和省級藥品監(jiān)督管理部門在審查時沒能對其藥品說明書內(nèi)容進行全面的審核 ,應承擔相應的責任,Legal analysis,32,結論與啟示,Conclusion,瑞士諾華是否對本案承擔主要責任缺陷認定是關鍵，醫(yī)院和藥品監(jiān)管部門對藥品不良反應的報告和處理應承擔相應責任，并對此藥實施全面重新評估，以確保中國1.3億乙肝患者的利益,33,結論,Enlightenment,在現(xiàn)實當中，一些藥品企業(yè)在發(fā)現(xiàn)其所生產(chǎn)藥品存在不良反應之后，出于經(jīng)濟利益方面的考慮，擔心將不良反應公開后影響銷售利潤，故選擇隱瞞不報，或者盡量拖延、淡化風險，從而給更多患者造成損害，這種情形在藥害事件中并不在少數(shù)。對此，關于本文討論的藥品不良反應的人身損害賠償問題 ,我國現(xiàn)行的