中國(guó)兒童普通感冒規(guī)范診治專家共識(shí)

1、中國(guó)兒童普通感冒規(guī)范診治,專家共識(shí),2013,年,主要內(nèi)容,一、前言,二、病因及危險(xiǎn)因素,三、臨床表現(xiàn),四、并發(fā)癥,五、診斷與鑒別原則,六、治療及預(yù)防,七、治療中的幾個(gè)問(wèn)題,八、預(yù)防,普,通,感,冒,即,急,性,鼻,咽,炎,是,上,呼,吸,道,感,染,upper,respi-ratory,tract,infections,URTIs,的一個(gè)最常見(jiàn)類,型,也是兒科容易濫用抗菌藥物的疾病，其可發(fā)生于任何年,齡尤其年幼兒，每年最多可達(dá),57,次,年。普通感冒影響患兒,的健康和學(xué)習(xí)積極性,可能并發(fā)鼻竇炎、中耳炎、氣管,支,氣管炎乃至肺炎等,另一方面，小兒肝臟解毒和腎臟排泄等,功能發(fā)育尚不完善，用藥不當(dāng)

2、較易引起不良反應(yīng)，甚至對(duì)健,康造成的危害甚于疾病本身,一、前言,2010,年由中國(guó)哮喘聯(lián)盟和中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心共同組織進(jìn)行,的關(guān)于“普通感冒的診治現(xiàn)狀與認(rèn)知程度的調(diào)查”表明,臨,床醫(yī)師對(duì)普通感冒的認(rèn)知程度存在不足，存在治療上的盲目,性、重復(fù)用藥尤其不恰當(dāng)聯(lián)合用藥，過(guò)多使用抗菌藥物和抗,病毒藥物等現(xiàn)象,本著改善兒科醫(yī)師對(duì)普通感冒的認(rèn)識(shí)，避免因治療不當(dāng)所,致的危害，提高臨床的診治水平，國(guó)內(nèi)部分兒科呼吸病學(xué)專,家參考國(guó)內(nèi)外有關(guān)指南和研究治療，共同制定了中國(guó)兒童,普通感冒規(guī)范診治專家共識(shí),合理應(yīng)用抗生素,臨床使用抗生素有,1/4,左右為不合理使用,歐美,10,我國(guó)最低有,30,基層醫(yī)院,50,濫用抗生素

3、可以損害人體器官,藥物不良反應(yīng),1/3,是由抗生素引起的，涉及到每一個(gè)器官,每一個(gè)系統(tǒng),導(dǎo)致二重感染,加大治療難度，尤其是多重感染,誘發(fā)細(xì)菌的耐藥性,細(xì)菌耐藥產(chǎn)生的速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于新藥開發(fā)的速度,如何經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素,兒童社區(qū)獲得性肺炎,CAP,的抗生素治療往往是經(jīng)驗(yàn)性,或習(xí)慣性的，正確診斷，盡可能確立病原學(xué)是合理選用抗,生素的基礎(chǔ),除個(gè)人經(jīng)驗(yàn)外，更重要的是文獻(xiàn)資料的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，選擇依,據(jù)是,CAP,的可能病原、嚴(yán)重度、病程、患兒年齡、原先抗,生素使用情況、患兒肝腎功能、當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況等等,中華兒科雜志,2007,年,2,3,月：兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南,經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素的依據(jù),抗生素,機(jī)體,致病

4、菌三者關(guān)系,兒童,CAP,的治療策略,口服抗生素對(duì),CAP,兒童安全有效,由于嘔吐、腹瀉等影響藥物吸收時(shí)應(yīng)當(dāng)靜脈給藥，病情嚴(yán),重時(shí)也應(yīng)當(dāng)靜脈用藥,要注意靜脈抗生素血清濃度和感染組織部位濃度。常用,內(nèi)酰胺類是時(shí)間依賴性抗生素,半衰期僅,12,小時(shí)，為了,達(dá)到最高細(xì)菌清除率，必須每,68,小時(shí)使用,1,次,中華兒科雜志,2007,年,2,3,月：兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南,抗生素給藥途徑,抗生素時(shí)間依賴性和濃度依賴性,的認(rèn)識(shí),時(shí)間依賴性抗生素的臨床意義,此類抗生素的殺菌效果主要取決于,血藥濃度,超過(guò)所針對(duì)細(xì),菌的最低抑菌濃度,MIC,的時(shí)間，使其,24,小時(shí)內(nèi)血藥濃度高,于致病菌,MIC,至少,6

5、0,的時(shí)間,或一個(gè)給藥間隔內(nèi),TMIC,時(shí)間,40,濃度依賴性抗生素的臨床意義,原則上濃度依賴性抗生素應(yīng),將其一天劑量集中使用,適當(dāng),延長(zhǎng)投藥時(shí)間間隔以提高血藥峰濃度,抗生素的藥代動(dòng)力和藥效學(xué)的新發(fā)展,應(yīng)重視時(shí)間與濃度依賴性抗生素的,合理應(yīng)用（劉又寧,內(nèi)酰胺類抗生素怎樣應(yīng)用才更合理？大多數(shù)內(nèi)酰胺類抗,生素屬于,典型時(shí)間依賴性殺菌藥物,理論上講投藥時(shí)間短,些更好,24,小時(shí)內(nèi)血藥濃度超過(guò)致病菌,MIC,時(shí)間的,50%60,就以足夠，所以應(yīng)按藥物半衰期、血、組織濃度及致病菌,MIC,等確定投藥方案。對(duì)半衰期較短的藥物一般間隔時(shí)間,6,小時(shí)或,8,小時(shí)比較合適。而有些醫(yī)院為了方便，將青霉素,等藥物一

6、日一次投藥是顯然不合適的，應(yīng)盡量避免,按照時(shí)間依賴性殺菌藥物的理論，半衰期短的藥物本應(yīng)當(dāng),每日多次應(yīng)用，是否可日劑量單次應(yīng)用，尚有異議,1,次,投藥是否毒性增大，尤其是,兒童、孕婦,和投藥前已有腎功,能損害者，應(yīng)該慎重,合理應(yīng)用抗生素體會(huì),重視時(shí)間與濃度依賴性抗生素的合理應(yīng)用,不提倡注射,1,次，口服,1,次,能口服不注射,需要用就足量,重視血象的分析（白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì),胞數(shù),CRP,值,做了檢查就要認(rèn)真分析,注意混合感染的多發(fā)性,與患者溝通的重要性,二、病因及危險(xiǎn)因素,普通感冒可由多種病原引起，病毒病原占了突出地位,其中以,鼻病毒,最常見(jiàn),30%50,，其次為冠狀病毒,10%15,呼吸道

7、合胞病毒,5,副流感病毒,5,腺病毒,5,和腸道病毒,5,等。營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、維,生素,AD,缺乏、過(guò)度疲勞、著涼或缺乏鍛煉、居住環(huán)境擁擠,大氣污染等均是普通感冒的誘因,特應(yīng)性體質(zhì)兒童易患感冒,而其鼻炎癥狀又常與普通感冒相混淆。免疫缺陷病或免疫功,能低下的普通感冒患兒癥狀多較嚴(yán)重,三、臨床表現(xiàn),普通感冒常發(fā)生在季節(jié)交替之際尤其,冬春季,起病較,早，以,鼻部卡他癥狀,為主,可有,噴嚏、鼻塞、流清水樣,鼻涕、咽部充血,等癥狀，始于感染后的,1012h, 23d,達(dá),到高峰，之后逐漸減輕，持續(xù)時(shí)間約為,710d,部分患兒,癥狀可持續(xù)到,3,周甚至更長(zhǎng),年長(zhǎng)兒可能主訴,咽癢、咽痛,和,咽部灼燒感,患兒

8、可因,耳咽管阻塞,出現(xiàn)聽力減退，也可有流淚、味覺(jué)遲鈍、呼吸,不暢,咳嗽,少量咳痰等癥狀，全身癥狀輕,發(fā)熱,不明顯,或僅有低熱,嚴(yán)重者則可高熱，出現(xiàn)乏力、畏寒、四肢酸,痛、頭痛和食欲不振等全身癥狀,嬰幼兒普通感冒往往鼻咽部卡他癥狀輕而全身癥狀,較重，常驟然起病,呈高熱、咳嗽、食欲減退，可伴有,腹痛、嘔吐、腹瀉、煩躁等，甚至高熱驚厥,四、并發(fā)癥,多見(jiàn)于嬰幼兒患者，波及臨近器官或者向下蔓延，引,起,中耳炎、鼻竇炎、咽后壁膿腫、頸淋巴結(jié)炎、喉炎、氣,管炎、支氣管肺炎,等,年長(zhǎng)兒患鏈球菌性咽炎,24,周后可,能引起,急性腎炎、風(fēng)濕熱,等，故需加強(qiáng)隨訪,五、診斷與鑒別原則,一）診斷原則,普通感冒主要依據(jù),

9、臨床癥狀,而診斷，但須排除其他,疾病,必須注意小兒多種傳染病的前驅(qū)期癥狀與普通感,冒癥狀相似，如,麻疹、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、猩,紅熱、脊髓灰質(zhì)炎、乙型腦炎、手足口病,等，屆時(shí)應(yīng),結(jié)合傳染病的流行病史、接觸史、癥狀和體征以及實(shí)驗(yàn),室資料等綜合分析，并密切觀察病情演變加以鑒別,二,實(shí)驗(yàn)室檢查,外周血象,病毒感染者外周白細(xì)胞總數(shù)不高或偏低,中性粒細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞比例相對(duì)增加，重癥患者可,有白細(xì)胞總數(shù)和淋巴細(xì)胞數(shù)下降。細(xì)菌感染者外周白細(xì),胞可增高，中性粒細(xì)胞增高,病毒學(xué)檢查：多用于流行病研究，臨床一般不必開展,普通感冒的病毒學(xué)檢查,普通感冒與有上呼吸道感染癥狀的部分疾病鑒別要點(diǎn)見(jiàn),表,1,三）

10、鑒別診斷,表一,普通感冒與有上呼吸道感染癥狀的部分疾病鑒別要點(diǎn),六、治療及預(yù)防,一）治療原則,普通感冒具有一定,自限性,癥狀較輕者無(wú)需藥物治,療；癥狀明顯影響日常生活者則需服藥,以,對(duì)癥治療,為主，并注意休息、適當(dāng)補(bǔ)充水分、避免繼發(fā)細(xì)菌感,染等,目前，臨床對(duì)普通感冒者存在,重復(fù)用藥,不恰當(dāng)聯(lián)合,用藥和盲目用藥等問(wèn)題，例如含退熱成分的復(fù)方感冒制劑,與退熱藥連用；給予無(wú)發(fā)熱患兒使用含退熱成分的復(fù)方感,冒制劑；同時(shí)服用兩種以上感冒藥等，以致,超量用藥,并增,加不良反應(yīng)。本共識(shí)推出治療路徑（圖,1,可供臨床醫(yī)師,參考,圖,1,普通感冒臨床治療路徑,注,A/D,第一代,抗組胺藥,減充血,劑,適當(dāng)臥床休息

11、，多飲水、清淡飲食，保持鼻、咽及口腔,衛(wèi)生。藥物治療應(yīng)首選口服途徑，避免盲目靜脈補(bǔ)液,靜脈,補(bǔ)液用于以下情況,因感冒導(dǎo)致患者原有基礎(chǔ)疾病加重，或出現(xiàn),并發(fā)癥,而需,要靜脈給藥,因患兒嚴(yán)重腹瀉或高熱導(dǎo)致,脫水、電解質(zhì)紊亂,者,因腸胃不適、嘔吐而,進(jìn)食甚少,者,二）一般治療,1,病因治療,尚無(wú)專門針對(duì)普通感冒的特異性抗病毒藥物，普通感冒者,無(wú)需,使用口服抗病毒藥物治療,可以試用利巴韋林氣霧劑噴,鼻咽部,三）藥物治療,1,減充血?jiǎng)?能使腫脹的鼻黏膜血管收縮，以減輕鼻充血，緩解,鼻塞、流涕和打噴嚏等癥狀，減充血?jiǎng)┻B續(xù)使用,不宜超,過(guò),7d,給藥方法有,鼻腔局部給藥和全身口服給藥,偽麻,黃堿,是兒科最常

12、用的口服鼻減充血?jiǎng)?注意鼻腔長(zhǎng)期使,用減充血?jiǎng)┯锌赡軐?dǎo)致,藥物性鼻炎,和,鼻黏膜充血反彈,2,對(duì)癥治療,2,抗組胺藥,通過(guò)阻斷組胺受體抑制小血管擴(kuò)張，降低血管通透性,消除或減輕普通感冒患者的打噴嚏和流涕等癥狀,第一代,抗組胺藥，如馬來(lái)酸氯苯那敏和苯海拉明尚具有抗膽堿作,用,有助于減少鼻部分泌物、減輕咳嗽癥狀，第二代抗組,胺藥則無(wú)抗膽堿的作用。因此,第一代抗組胺藥（如氯苯,那敏）及減充血?jiǎng)ㄈ鐐温辄S堿）通常作為經(jīng)典復(fù)方制劑,被推薦用于普通感冒早期的對(duì)癥用藥,3,解熱鎮(zhèn)痛藥,針對(duì)普通感冒患者的發(fā)熱、咽痛和全身酸痛等癥狀,該類藥物包括對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬等，通過(guò)減少前列,腺素合成，使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)

13、定點(diǎn)下調(diào)，產(chǎn)生周圍血,管擴(kuò)張、出汗散熱而發(fā)揮解熱作用。注意：診斷不明者,應(yīng)慎用解熱鎮(zhèn)痛藥以免掩蓋病情而影響診斷，過(guò)量使用,解熱鎮(zhèn)痛藥物會(huì)損傷肝臟和消化道黏膜,中國(guó),0,至,5,歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南,建議：對(duì)于體溫,38.5,C,和（或）出現(xiàn)明顯不適時(shí)，可,采用退熱藥物治療。阿司匹林即乙酰水楊酸，其解熱鎮(zhèn)痛,作用強(qiáng)而迅速，同時(shí)還具有抗炎、抗風(fēng)濕、抗血栓形成的,作用。但其可引起,胃腸道不良反應(yīng),甚至可引起胃潰瘍和,胃出血，對(duì)肝、腎功能也有損害，嚴(yán)重者可致,腎乳頭壞死,肝昏迷甚致死。其還可引起,瑞氏綜合癥,并造成白細(xì)胞,血小板降低,目前普通感冒發(fā)熱已不使用阿司匹林兒童制劑，世界,衛(wèi)生

14、組織主張急性呼吸道感染引起發(fā)熱的兒童不應(yīng)使用阿,司匹林,尼美舒利,解熱鎮(zhèn)痛作用和抗炎作用均較強(qiáng)。但該,藥在兒童治療應(yīng)用中引起多起嚴(yán)重,肝臟毒副反應(yīng),應(yīng)引起,我國(guó)兒科臨床的足夠重視。尼美舒利不推薦作為退熱首選,藥物,有關(guān)退熱劑的合理應(yīng)用,對(duì)乙酰氨基酚,10-15mg/kg,口服，間隔時(shí)間4h，每天,最多,4,次,lla,用藥不超過(guò),3,天,lb,布洛芬,5-10mg/kg,口服，每,6h1,次，每天最多,4,次,la,對(duì),乙酰氨基酚,和,布洛芬,退熱用法,王藝，萬(wàn)朝敏，中國(guó),0,至,5,歲兒童病因不明的,急性發(fā)熱診斷處理指南（標(biāo)準(zhǔn)版,對(duì)乙酰氨基酚,和,布洛芬,的區(qū)別,退熱持續(xù)時(shí)間：對(duì),乙酰氨基酚

15、,和,布洛芬,維持降溫時(shí)間有差,別,布洛芬,維持時(shí)間長(zhǎng),退熱起效時(shí)間,對(duì)乙酰氨基酚,和,布洛芬,退熱起效時(shí)間都很,短，但,對(duì)乙酰氨基酚,比,布洛芬,起效時(shí)間更短,一些,特殊情況：在患兒低血容量情況下，使用,布洛芬,退熱，增,加腎損害的機(jī)會(huì),1,項(xiàng),I b,研究）。在脫水、腎臟病或同時(shí),應(yīng)用腎毒性藥物的患兒應(yīng)慎用,布洛芬,退熱劑臨床應(yīng)用的有關(guān)問(wèn)題,對(duì)嚴(yán)重持續(xù)性高熱建議采用退熱劑,交替使用,方法,先用,布洛芬,10mg/kg,4h,后,對(duì)乙酰氨基酚,15mg/kg(1,項(xiàng),la,研,究,對(duì)乙酰氨基酚,12.5mg/kg,4h,后,布洛芬,5mg/kg,每,4h,交替使用,療程不超過(guò),3d (1,項(xiàng)

16、,lb,研究,王藝，萬(wàn)朝敏，中國(guó),0,至,5,歲兒童病因不明的,急性發(fā)熱診斷處理指南（標(biāo)準(zhǔn)版,是否可以,交替應(yīng)用,退熱劑,有關(guān)退熱劑比較合理的交替方法,布洛芬,10mg/kg,4,小時(shí)熱不退或又上升，服用,對(duì)乙酰氨基,酚,15mg/kg,如,4,小時(shí)后熱仍不退或又上升，繼續(xù)每,4,小時(shí),交替,對(duì)乙酰氨基酚,15mg/kg,4,小時(shí)熱不退或又上升，服用,布洛,芬,10mg/kg,如,4,小時(shí)后熱仍不退或上升，繼續(xù)每,4,小時(shí)交替,有關(guān)退熱劑的不合理應(yīng)用,阿司匹林,的副作用較大，如增加胃潰瘍和胃出血的危險(xiǎn),同時(shí),阿司匹林,可以影響血小板的功能，增加出血的幾率,研究顯示小兒在病毒感染性疾病時(shí)使用,阿

17、司匹林,增加發(fā),生小兒患,Reye,綜合征的危險(xiǎn),因此不推薦,阿司匹林,作為退熱劑在小兒中應(yīng)用,1,項(xiàng)研,究,阿司匹林,有關(guān)退熱劑的不合理應(yīng)用,研究顯示小兒在病毒感染性疾病時(shí)使用,阿司匹林,增加發(fā),生小兒患,Reye,綜合征的危險(xiǎn),因此不推薦,阿司匹林,作為退熱劑在小兒中應(yīng)用,1,項(xiàng)研,究,注射賴氨匹林（賴氨酸阿司匹林,有關(guān)退熱劑的不合理應(yīng)用,安乃近,可致中粒性細(xì)胞減少，兒童不推薦應(yīng)用,1,項(xiàng),研究,70,年代本品所致嚴(yán)重不良反應(yīng)引起臨床廣泛關(guān)注，陸續(xù),報(bào)道指出,安乃近,臨床應(yīng)用有引發(fā)致命性,粒細(xì)胞減少癥,的,危險(xiǎn)，據(jù)此美國(guó),1977,年停止該產(chǎn)品多種劑型的臨床應(yīng)用,目前,27,個(gè)國(guó)家禁止或限

18、制使用,安乃近,安乃近,有關(guān)退熱劑的不合理應(yīng)用,22140,個(gè)月患兒，使用,尼美舒利,后短期內(nèi),10d,不良反,應(yīng)有低體溫、消化道出血和無(wú)癥狀肝酶升高,Ic,國(guó)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),尼美舒利,可引起肝臟不良反應(yīng)，包括嚴(yán)重不,良反應(yīng)，如,肝炎、肝衰竭,等?；谝陨显?，芬蘭、西班,牙、葡萄牙、愛(ài)爾蘭、土耳其等國(guó)家已相繼暫停了該藥的,使用,我國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局,2011,年,5,月下發(fā)通知,尼美舒利,作為解熱藥物,禁止用于,12,歲以下兒童,尼美舒利,糖皮質(zhì)激素,是否可作為退熱劑,鑒于缺乏,糖皮質(zhì)激素,作為退熱劑的任何國(guó)內(nèi)外研究證據(jù),和文獻(xiàn)報(bào)道，反對(duì)使用,糖皮質(zhì)激素,作為退熱劑用于兒童,退熱（,鎮(zhèn)咳藥：可

19、分為中樞性鎮(zhèn)咳藥和周圍性鎮(zhèn)咳藥，又根,據(jù)其是否具有成癮性和麻醉作用又可分為依賴性和非依,賴性兩類,a,依賴性鎮(zhèn)咳藥：如可待因，可直接抑制延髓中樞,鎮(zhèn)咳,作用強(qiáng)而迅速，并具有,鎮(zhèn)痛,和,鎮(zhèn)靜,作用，但具有成,癮性,b,非依賴性鎮(zhèn)咳藥：如右美沙芬，作用與可待因相似,但無(wú)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，治療劑量對(duì)呼吸中樞無(wú)抑制作用,也無(wú)成癮性,2009,年兒童呼吸安全用藥專家共識(shí)：感冒和退熱用,藥,建議兒童禁用具有成癮性的中樞性鎮(zhèn)咳藥，如可待因,及含可待因的復(fù)方制劑,英國(guó)胸科學(xué)會(huì)指南指出，阿片類,鎮(zhèn)咳藥可待因療效并不優(yōu)于右美沙芬，且不良反應(yīng)更多,不推薦用于咳嗽治療,祛痰藥：普通感冒者后期可有少量痰液，鼻分泌,物倒流也會(huì)帶來(lái)類似“痰液”的感覺(jué),兒科常用的普通感冒治療藥物成分見(jiàn)表,2,常用復(fù)方,制劑的組分見(jiàn)表,3,表,2,兒科常用的普通感冒治療藥物成分,表,3,兒童普通感冒常用復(fù)方制劑的組分,注,表示不含有該種成分,注,表示不含有該種成分,七、治療中的幾個(gè)問(wèn)題,一,抗菌藥物的使用,過(guò)多使用甚至濫用抗菌藥物是普通感冒治療的誤區(qū),重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院資料分析發(fā)現(xiàn),62,普通感冒患,兒接受抗菌藥物治療,Arroll,等比較,11,項(xiàng)抗菌藥物與安慰,劑隨機(jī)對(duì)照研究，薈萃分析結(jié)論,不支持使