耳鼻喉科疾病的診斷與合理用藥

1、主要內(nèi)容,第一講 中耳炎的診斷與合理用藥 第二講 鼻-鼻竇炎的診斷與合理用藥 第三講 變應(yīng)性鼻炎的診斷與合理用藥,1,第一講 中耳炎的診斷與合理用藥,2,了解中耳炎的分類及病因 熟悉其臨床表現(xiàn) 了解其診斷 掌握其治療原則、治療藥物選擇及用藥過(guò)程中的注意事項(xiàng),學(xué)習(xí)目標(biāo),3,第一講 中耳炎的診斷與合理用藥,一、概述,外耳 中耳 內(nèi)耳,4,耳,一）耳的解剖,外耳：耳廓、外耳道,5,中耳：鼓室 、鼓竇、乳突、咽鼓管,內(nèi)耳：前庭、半規(guī)管、耳蝸,6,二）耳的生理,一、概述,中耳炎（otitis media）是耳部最常見炎性病變。 病變累及中耳全部或部分結(jié)構(gòu) 兒童 中耳結(jié)構(gòu)破壞、功能受損 聽力下降，耳聾（嚴(yán)

2、重,7,三）中耳炎的定義,一、概述,8,四）中耳炎的分類,非化膿性中耳炎 分泌性中耳炎（secretory otitis media,化膿性中耳炎 急性化膿性中耳炎（acute suppurative otitis media） 慢性化膿性中耳炎（chronic suppurative otitis media,一、概述,9,二、分泌性中耳炎,分泌性中耳炎是以中耳積液伴聽力下降為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病,一）定義,二）分類及病因,1、分類：依據(jù)病程進(jìn)行分為急性和慢性分泌性中耳炎，慢性病程達(dá)到8周。 2、病因,咽鼓管功能障礙 上呼吸道感染（細(xì)菌或病毒） 免疫反應(yīng) 其他（被動(dòng)吸煙、哺乳方法不

3、當(dāng)?shù)?10,三）臨床表現(xiàn),1、聽力：減退 2、耳痛：可有輕微耳痛，慢性者耳痛不明顯 3、耳悶脹感：按壓耳屏后可暫時(shí)減輕 4、耳鳴：間歇性 5、檢查：屬傳導(dǎo)性耳聾,二、分泌性中耳炎,四）診斷,目前分泌性中耳炎臨床應(yīng)用的診斷方法有：鼓氣耳鏡、鼓室導(dǎo)抗圖和聲反射、耳顯微內(nèi)鏡，鼓膜穿刺或切開術(shù)，超聲診斷等方法。鼓氣耳鏡和鼓膜切開術(shù)被認(rèn)為是診斷分泌性中耳炎的金標(biāo)準(zhǔn),11,五）治療,1、治療原則 清除中耳積液 改善中耳通氣引流功能 控制感染 病因治療,二、分泌性中耳炎,2、藥物治療 （1）抗菌藥物 口服或靜脈 廣譜：如-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢菌素類,12,2、藥物治療 （2）糖皮質(zhì)激素 短期口服 地塞

4、米松片、潑尼松龍片 （3）鼻用減充血藥 1%麻黃素滴鼻液、0.05%羥甲唑啉滴鼻液,六）用藥注意事項(xiàng),非特異的反應(yīng)； 抗菌藥物：不推薦長(zhǎng)期用，鼓膜充血不是用藥的指征； 鼻用減充血藥及抗組胺藥：沒(méi)有過(guò)敏因素，使用無(wú)效,二、分泌性中耳炎,三、急性化膿性中耳炎,是細(xì)菌通過(guò)某些途徑進(jìn)入中耳引起中耳黏膜的急性化膿性炎癥,一）定義,二）致病菌感染途徑,咽鼓管 外耳道 血行感染（少見,主要致病菌： 溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、流感嗜血桿菌、變形桿菌等,14,三）臨床表現(xiàn),1、全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、怠倦、食欲不振，小兒癥狀較重；穿孔后癥狀減輕。 2、耳痛：為本病的早期癥狀。在嬰幼兒?？摁[不安、拒

5、食。 3、聽力減退及耳鳴：鼓膜穿孔后聽力可改善。有時(shí)伴眩暈。 4、耳漏：鼓膜穿孔后耳內(nèi)有膿液流出。 5、檢查,血象 白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，穿孔后趨于正常。 聽力 顯示傳導(dǎo)性耳聾，鼓膜穿孔后聽力有所恢復(fù)。 觸診 有乳突區(qū)壓痛，鼓膜穿孔后漸漸消失,三、急性化膿性中耳炎,15,四）診斷,根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，診斷即可確立。應(yīng)注意與急性外耳道炎、癤腫及急性鼓膜炎鑒別。 1、急性外耳道炎、癤腫主要表現(xiàn)為耳內(nèi)疼痛、耳廓牽拉痛明顯。外耳道口及耳道內(nèi)腫脹，晚期局限成癤腫，鼓膜表面炎癥輕微或正常。一般聽力正常。 2急性鼓膜炎大多并發(fā)于流感及耳帶狀皰疹，耳痛劇烈，無(wú)耳漏，聽力下降不明顯。檢查見鼓膜充血形成大皰

6、。一般無(wú)鼓膜穿孔,16,三、急性化膿性中耳炎,五）治療,1、治療原則 控制感染 通暢引流 去除病因 預(yù)防轉(zhuǎn)為慢性,2、藥物治療 （1）抗菌藥物 及早全身應(yīng)用足量（劑量、療程）； 首選-內(nèi)酰胺類、頭孢菌素類，或大環(huán)內(nèi)酯類等廣譜抗菌藥物口服或靜滴； 療程不少于710天,17,2）局部耳用抗菌、消毒防腐藥 鼓膜穿孔前：1%或2%酚甘油滴耳液，或4%硼酸滴耳液。 鼓膜穿孔后：先用3%過(guò)氧化氫溶液徹底清洗外耳道膿液，再以無(wú)耳毒性的抗菌藥物滴耳劑滴耳。 0.3%氧氟沙星滴耳液、0.3%環(huán)丙沙星滴耳液等。 急性中耳炎流膿已止而鼓膜穿孔長(zhǎng)期不愈合者，可做鼓膜修補(bǔ)術(shù),三、急性化膿性中耳炎,3）鼻用減充血藥,18

7、,三、急性化膿性中耳炎,六）用藥注意事項(xiàng),1應(yīng)積極預(yù)防和治療上呼吸道感染。 2禁止使用耳毒性的藥物以免引起聽力進(jìn)一步受損，如氨基糖苷類藥物。 3局部用藥前，應(yīng)先清洗外耳道及中耳腔內(nèi)膿液，可用3%雙氧水或硼酸水清洗，后用棉花簽拭凈膿液方可滴藥。 4局部用藥時(shí)要掌握正確的滴耳法。病人取坐位或臥位，患耳朝上，將耳廓向后上方輕輕牽拉，向外耳道滴入藥液34滴，然后用手指輕按耳屏數(shù)次，促使藥液經(jīng)鼓膜穿孔流入中耳。數(shù)分鐘后可變換體位。滴耳液應(yīng)該與體溫接近以免引起眩暈,19,三、急性化膿性中耳炎,六）注意事項(xiàng),5中耳炎患者，尤其是嬰幼兒應(yīng)遵醫(yī)囑給予足夠療程的用藥，不可因耳痛消失、不流膿，未經(jīng)醫(yī)師同意擅自停藥，

8、容易導(dǎo)致疾病未痊愈即停藥，致病情反復(fù)發(fā)作。 6哺乳期為嬰幼兒喂奶時(shí)應(yīng)采取正確的姿勢(shì)，以避免奶液經(jīng)咽鼓管進(jìn)入中耳，引起中耳炎,20,四、慢性化膿性中耳炎,是中耳黏膜、骨膜或深達(dá)骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥,一）定義,二）分型及病因,急性化膿性中耳炎病程超過(guò)68周，炎癥慢性遷延所致； 鼻、咽部的炎性病灶反復(fù)發(fā)作； 咽鼓管長(zhǎng)期阻塞或功能不良,1、分型：按病理變化和臨床表現(xiàn)可分為三類：?jiǎn)渭冃停钳冃图澳懼鲂?2、病因,3、主要致病菌： 變形桿菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌及混合感染等,21,四、慢性化膿性中耳炎,三）臨床表現(xiàn),1、耳反復(fù)流膿 ； 2、鼓膜穿孔； 3、聽力下降； 4、三種類型（單純

9、型、骨瘍型、膽脂瘤型）慢性中耳炎的臨床表現(xiàn)比較，見表1,注意：慢性化膿性中耳炎可引發(fā)多種顱內(nèi)外并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至危及生命,表1 三種類型慢性中耳炎的臨床表現(xiàn)比較,22,根據(jù)患者的長(zhǎng)期耳流膿史、耳部檢查示鼓膜穿孔的結(jié)果，可確定慢性化膿性中耳炎的診斷。綜合患者的臨床表現(xiàn)、顳骨影像學(xué)檢查等輔助檢查結(jié)果，對(duì)其病變程度進(jìn)一步評(píng)估,23,四）診斷,五）治療,1、治療原則 消除病因 通暢引流 控制感染 消除病灶 盡可能恢復(fù)聽力,四、慢性化膿性中耳炎,24,五）治療,四、慢性化膿性中耳炎,2、對(duì)因治療 積極治療上呼吸道的病灶性疾病，如慢性扁桃體炎、慢性鼻竇炎。然后根據(jù)不同類型的病變，采用適宜的治療。 單純型：

10、選擇非手術(shù)治療，局部用藥為主，抗菌藥物滴耳劑，如氧氟沙星、環(huán)丙沙星滴耳液。 骨瘍型：引流通暢者，可先予局部用藥，定期復(fù)查。若引流不暢及局部用藥無(wú)效，應(yīng)手術(shù)治療。 膽脂瘤型：及早施行手術(shù)治療,25,3、藥物治療 目的：控制感染、達(dá)到干耳等目的，為手術(shù)治療起鋪墊作用 局部用藥和全身用藥,四、慢性化膿性中耳炎,4、手術(shù)治療 是慢性化膿性中耳炎的主要治療手段,六）用藥注意事項(xiàng),參照急性化膿性中耳炎注意事項(xiàng)相關(guān)內(nèi)容,26,慢性單純型中耳炎； 慢性骨瘍型中耳炎； 慢性膽脂瘤型中耳炎,復(fù)習(xí)思考題,解釋下列概念,分泌性中耳炎； 急性化膿性中耳炎； 慢性化膿性中耳炎,急性化膿性中耳炎的臨床表現(xiàn)有哪些？ 慢性化膿

11、性中耳炎分為哪些亞型？ 中耳炎的治療原則是什么？ 急性化膿性中耳炎的治療藥物有哪些？ 中耳炎的用藥注意事項(xiàng)是什么,第二講 鼻-鼻竇炎的診斷與合理用藥,27,了解鼻-鼻竇炎分類及病因； 熟悉其臨床表現(xiàn)； 掌握其治療原則、治療藥物選擇及用藥過(guò)程中的注意事項(xiàng),學(xué)習(xí)目標(biāo),28,第二講 鼻-鼻竇炎 的診斷與合理用藥,一、概述,外鼻 鼻腔 鼻竇,29,鼻,一）鼻-鼻竇的解剖,鼻竇左右成對(duì)，共4對(duì)，分別是上頜竇、篩竇、額竇和蝶竇,30,31,二）鼻的生理,一、概述,鼻腔、鼻竇及其被覆上皮的結(jié)構(gòu)賦予鼻腔特殊功能，如通氣、過(guò)濾、清潔、加溫、加濕、共鳴、反射、嗅覺(jué)。 鼻肺反射 噴嚏反射 鼻竇也具有鼻腔的某些生理功

12、能，如細(xì)胞分泌、共鳴作用等。此外，鼻竇的存在有助于減輕頭顱的重量，維持平衡,32,三）鼻-鼻竇炎的定義,鼻-鼻竇炎（rhinosinusitis）是多種病因引起的鼻腔和鼻竇黏膜的炎癥反應(yīng)，是耳鼻咽喉科的常見多發(fā)病。若治療不及時(shí)，將會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,由于鼻腔黏膜與鼻竇黏膜相連，鼻炎時(shí)鼻竇黏膜常有不同程度的炎癥，而鼻竇炎也通常繼發(fā)于鼻炎，所以，現(xiàn)采用鼻-鼻竇炎這一學(xué)術(shù)用語(yǔ)以替代鼻竇炎（sinusitis,33,四）鼻-鼻竇炎的分類,鼻-鼻竇炎按病程分為急性和慢性，以慢性多見,急性鼻-鼻竇炎 急性病毒性鼻-鼻竇炎（acute viral rhinosinusitis，AVRS） 急性細(xì)菌性鼻

13、-鼻竇炎（acute bacterial rhinosinusitis，ABRS,一、概述,慢性鼻-鼻竇炎 不伴鼻息肉慢性鼻-鼻竇炎(CRSsNP) 伴有鼻息肉慢性鼻-鼻竇炎(CRSwNP,34,二、急性鼻-鼻竇炎（acute rhinosinusitis，ARS,一）定義 通常指鼻腔和鼻竇黏膜的急性炎癥，鼻部癥狀持續(xù)10天以上，12周內(nèi)完全緩解。 由病毒感染引起的ARS，稱急性病毒性鼻-鼻竇炎（AVRS）。 由細(xì)菌感染引起的ARS，稱急性細(xì)菌性鼻-鼻竇炎（ABRS,35,二、急性鼻-鼻竇炎,二）病因 1、ARS主要由病毒感染引起，僅2%10%是由細(xì)菌感染引起。 2、病因 急慢性鼻炎等鼻腔疾病

14、； 竇源性感染； 扁桃體炎、牙源性感染等鄰近器官的感染病灶； 外傷、氣壓損傷引起的創(chuàng)傷源性感染； 引起全身抵抗力降低的因素或疾病可誘發(fā)本病 如過(guò)度疲勞、受寒受濕、營(yíng)養(yǎng)不良、維生素缺乏，貧血，糖尿病，甲狀腺、腦垂體或性腺功能不足，上呼吸道感染、特應(yīng)性體質(zhì)等,36,二）病因 3、ABRS的致病菌： 多見球菌屬，如肺炎雙球菌、溶血型鏈球菌、葡萄球菌和卡他球菌。 桿菌，如流感桿菌、變形桿菌和大腸桿菌等。 厭氧菌感染亦不少見。 注意：多數(shù)為混合感染。 濫用抗菌藥物引起真菌感染也可見,二、急性鼻-鼻竇炎,37,三）臨床表現(xiàn),二、急性鼻-鼻竇炎,表2 急性鼻-鼻竇炎的臨床表現(xiàn),1ARS診斷需要的必要癥狀包括

15、： 前和/或后鼻膿性分泌物； 鼻堵和/或面部疼痛、壓迫感。 2診斷所需的客觀證據(jù)包括：鼻腔檢查見膿性分泌物或急性鼻及鼻竇炎的放射學(xué)證據(jù)，有其一即可。鼻腔膿性分泌物可經(jīng)前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)超過(guò)鼻前庭或者檢查咽部見后鼻孔流涕,38,四）診斷,二、急性鼻-鼻竇炎,39,五）治療,二、急性鼻-鼻竇炎,治療原則：根除病因，解除鼻腔鼻竇引流和通氣障礙，控制感染和預(yù)防并發(fā)癥。 適當(dāng)注意休息，多飲水、清淡飲食、保持大便通暢。 抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素是其最主要的治療方法，其他治療包括鼻用減充血?jiǎng)⒈乔粵_洗、抗組胺藥物治療、黏液促排劑、免疫調(diào)節(jié)劑及中醫(yī)中藥等。 其他措施有局部熱敷、短波透熱或紅外線照射等物理治療，

16、以促進(jìn)炎癥消退、改善癥狀。根據(jù)病情，也可用體位引流技術(shù)以促進(jìn)鼻竇內(nèi)膿液的引流。 對(duì)鄰近器官感染，如牙源性上頜竇炎或全身慢性疾病等應(yīng)同時(shí)進(jìn)行針對(duì)性治療,黏液溶解促排劑,治療藥物,糖皮質(zhì)激素,鼻腔沖洗,抗組胺藥物,中藥,鼻用減充血?jiǎng)?抗菌藥物,40,二、急性鼻-鼻竇炎,藥物治療,五）治療,41,抗菌藥物,一般認(rèn)為AVRS不需抗菌藥物治療，只需一般對(duì)癥治療，癥狀可在57天內(nèi)自行緩解。 ABRS是抗菌藥物治療的適應(yīng)癥。ABRS的抗菌藥物治療推薦方案，見表3。 擬定抗菌藥物治療方案時(shí)應(yīng)考慮的問(wèn)題,二、急性鼻-鼻竇炎,表3 成人及兒童1急ARS抗菌藥物治療推薦方案,42,43,治療ABRS應(yīng)全身給予足量抗

17、菌藥物，及時(shí)控制感染，防止發(fā)生并發(fā)癥或轉(zhuǎn)為CRS； 若存在厭氧菌感染，應(yīng)考慮聯(lián)用克林霉素、硝基咪唑類（奧硝唑、替硝唑或甲硝唑） 在初期抗菌藥物治療35天后，評(píng)價(jià)用藥后的臨床效果并確定是否換藥； 抗菌藥物治療應(yīng)持續(xù)至少2周，如果癥狀未能徹底消除，用藥可以長(zhǎng)達(dá)1個(gè)月； 14歲以下ABRS患兒，不推薦多種抗菌藥物聯(lián)合使用。 建議用藥療程應(yīng)在癥狀控制后再繼續(xù)治療1周,擬定抗菌藥物治療方案時(shí)應(yīng)考慮的問(wèn)題,44,糖皮質(zhì)激素,鼻用糖皮質(zhì)激素具有收縮腫脹黏膜、抗炎抗水腫的作用，利于鼻竇通氣和引流，是ARS的首選治療藥物，如丙酸氟替卡松鼻噴霧劑。 鼻用糖皮質(zhì)激素用于ARS治療，使用時(shí)間24周，癥狀控制后繼續(xù)用藥

18、2周。 不推薦全身或鼻內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。 不伴變應(yīng)性鼻炎的ABRS患者不推薦使用鼻內(nèi)激素,二、急性鼻-鼻竇炎,45,為腎上腺素受體激動(dòng)劑，鼻-鼻竇炎原則上不推薦使用。 對(duì)于持續(xù)性嚴(yán)重鼻塞的患者可短期使用，療程 7天，如萘甲唑啉、賽洛唑啉、羥甲唑啉、麻黃堿等藥物的滴鼻液或鼻用噴霧劑。 14歲以下ARS伴嚴(yán)重鼻塞患兒，可以短期使用鼻用減充血?jiǎng)?，推薦使用賽洛唑啉或羥甲唑啉，禁用萘甲唑啉,鼻用減充血?jiǎng)?二、急性鼻-鼻竇炎,46,抗組胺藥物對(duì)伴有變應(yīng)性鼻炎和（或）哮喘的鼻-鼻竇炎患者可應(yīng)用抗組胺藥物。 口服氯苯那敏、賽庚啶、氯雷他定、西替利嗪等 該類藥物可引起疲倦、口腔干燥等其他副作用，不推薦ABRS患

19、者使用,抗組胺藥物,二、急性鼻-鼻竇炎,47,作為抗菌藥物和鼻用激素的輔助治療，以期降低鼻腔分泌物的黏性。如桃金娘油口服制劑,黏液溶解促排劑,鼻腔沖洗,使用生理鹽水或高滲鹽水（2%3%）進(jìn)行鼻腔霧化、沖洗，刺激鼻黏膜黏液纖毛活性并增加清除速率、改善鼻腔局部微環(huán)境，緩解患者鼻部不適癥狀。 可作為兒童鼻-鼻竇炎的常規(guī)治療,二、急性鼻-鼻竇炎,48,1ARS患者使用抗菌藥物治療應(yīng)慎重。若能夠自愈的AVRS患者使用了抗菌藥物，不但無(wú)益于控制病毒性感染，還可導(dǎo)致抗菌藥物的濫用，增加發(fā)生耐藥的風(fēng)險(xiǎn)。若沒(méi)有ABRS感染的癥狀和體征，不建議預(yù)防使用抗菌藥物。 2ABRS的治療應(yīng)保證足夠的抗菌治療療程?？s短治療

20、時(shí)間可能會(huì)導(dǎo)致感染惡化或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，特別是老年患者、合并其他疾病或免疫缺陷的患者,二、急性鼻-鼻竇炎,六）用藥注意事項(xiàng),49,3了解抗菌藥物及糖皮質(zhì)激素藥物的禁忌癥，加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。 阿莫西林可致藥物熱、過(guò)敏性休克，用前需做青霉素皮膚試驗(yàn)，有哮喘、枯草熱等過(guò)敏性疾病史者慎用； 莫西沙星應(yīng)避免用于QT間期延長(zhǎng)、無(wú)法糾正的低鉀血癥及心律失?；颊?，有誘發(fā)癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn),二、急性鼻-鼻竇炎,六）用藥注意事項(xiàng),50,六）用藥注意事項(xiàng),二、急性鼻-鼻竇炎,4鼻用減充血?jiǎng)┛山獬侨Y狀，若使用間隔不足3小時(shí)或療程3周，有可能導(dǎo)致鼻黏膜反跳性充血和炎癥，引起藥物性鼻炎。 5口服抗組胺藥可能導(dǎo)致疲倦、腔體

21、干燥和其他副作用，慎用于2歲以下幼兒,51,三、慢性鼻-鼻竇炎（ chronic rhinosinusitis，CRS,二）分型及病因 1、CRS分兩個(gè)亞型 CRS分為不合并鼻息肉慢性鼻-鼻竇炎（CRSsNP） 合并鼻息肉慢性鼻-鼻竇炎（CRSwNP,一）定義 CRS是指鼻腔和鼻竇黏膜的慢性炎癥，病程超過(guò)12周。較為多見,52,二）分型及病因 2、病因 CRS多是由于ARS反復(fù)發(fā)作未徹底治愈遷延而致，故其病因和致病菌與ARS相似； 患者特應(yīng)性體質(zhì)與本病密切相關(guān)，如變態(tài)反應(yīng)； 牙源性上頜竇炎可慢性起??； 全身抵抗力下降、情緒、環(huán)境等因素也可誘發(fā)CRS,三、慢性鼻-鼻竇炎,53,三、慢性鼻-鼻竇炎

22、,表4 慢性鼻-鼻竇炎的臨床表現(xiàn),三）臨床表現(xiàn) CRS的癥狀與ARS類似，但前者的臨床表現(xiàn)可能更不典型。 CRS臨床表現(xiàn)，見表4,CRS診斷必要癥狀是病程持續(xù)時(shí)間12周。主要依據(jù)臨床癥狀指標(biāo)，結(jié)合鼻腔檢查所見和鼻竇放射影像學(xué)檢查（CT）所見。 臨床癥狀包括：主要癥狀和次要癥狀，診斷時(shí)要具備兩種或兩種以上相關(guān)癥狀，其中主要癥狀必含其一。 主要癥狀：鼻塞、黏性、膿性鼻涕 次要癥狀：頭面部脹痛、嗅覺(jué)減退或喪失,54,四）診斷,55,五）治療,三、慢性鼻-鼻竇炎,治療原則：CRS治療原則為改善鼻腔的通氣和引流，保持鼻竇和鼻腔的長(zhǎng)期通氣引流，恢復(fù)鼻腔和鼻竇的功能。 選擇適宜的藥物進(jìn)行對(duì)因和（或）對(duì)癥治療

23、，同ARS。 部分中藥對(duì)于改善CRS的癥狀有一定效果，應(yīng)根據(jù)辨證施治的原則選擇。 若藥物治療無(wú)效，可考慮手術(shù)治療,黏液溶解促排劑,治療藥物,糖皮質(zhì)激素,鼻腔沖洗,抗過(guò)敏藥物,鼻用減充血?jiǎng)?抗菌藥物,56,三、慢性鼻-鼻竇炎,藥物治療,五）治療,57,鼻用糖皮質(zhì)激素是CRS患者的首選治療藥物。 小于14歲的CRS患兒，建議鼻用糖皮質(zhì)激素使用812周，癥狀完全控制后進(jìn)行臨床評(píng)估，可繼續(xù)用藥24周。 全身糖皮質(zhì)激素主要用于CRSwNP，對(duì)于嚴(yán)重、復(fù)發(fā)性鼻息肉患者，可以短期減量口服 口服潑尼松或潑尼松龍，推薦劑量為0.5mg/ (kgd)，早晨空腹頓服，一日1次，療程510天，最長(zhǎng)14天,三、慢性鼻-

24、鼻竇炎,糖皮質(zhì)激素,58,需注意全身使用激素的禁忌證，密切觀察用藥過(guò)程中可能發(fā)生的不良反應(yīng)。 CRSsNP不推薦使用,三、慢性鼻-鼻竇炎,糖皮質(zhì)激素,59,CRS伴急性感染時(shí)，抗菌藥物選擇同ARS用藥。可以根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感的抗菌藥物進(jìn)行治療，常規(guī)劑量，療程不超過(guò)14天。 可選用內(nèi)酰胺類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、磺胺類及氟喹諾酮類等藥物。 不推薦鼻腔鼻竇局部使用抗菌藥物。 對(duì)于遷延不愈的患者，目前多選擇大環(huán)內(nèi)酯類（14元環(huán)）藥物。因其具有抗菌、抗炎雙重作用,三、慢性鼻-鼻竇炎,抗菌藥物,60,14元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類藥物主要作為抗炎藥物用于治療CRS。 可抑制鼻竇黏膜中炎性因子的

25、產(chǎn)生和釋放，有抗炎作用。 主要用于CRSsNP、常規(guī)藥物治療效果不佳及非變應(yīng)性CRS患者。 治療CRS起效緩慢，療效與療程的長(zhǎng)短成正相關(guān)，療程超過(guò)12周療效更好，且無(wú)明顯副作用。推薦小劑量（常規(guī)劑量的一半）長(zhǎng)期口服，療程不少于12周。 可選用紅霉素、羅紅霉素及克拉霉素等,三、慢性鼻-鼻竇炎,抗菌藥物,61,對(duì)伴有變應(yīng)性鼻炎和（或）哮喘的鼻-鼻竇炎患者可應(yīng)用抗過(guò)敏藥物。療程不少于4周。 如口服抗組胺藥氯苯那敏、賽庚啶、氯雷他定、西替利嗪等。 對(duì)伴有哮喘的患者，首選口服白三烯受體拮抗劑,三、慢性鼻-鼻竇炎,抗過(guò)敏藥物,鼻用減充血?jiǎng)?原則上不推薦使用。 持續(xù)性嚴(yán)重鼻塞的患者可短期使用，療程少于7天。

26、 萘甲唑啉、賽洛唑啉、羥甲唑啉、麻黃堿等藥物的滴鼻液或鼻用噴霧劑,62,黏液溶解促排劑,鼻腔沖洗,鼻腔沖洗是治療CRS的有效手段。 是兒童鼻-鼻竇炎的常規(guī)治療。 是鼻內(nèi)鏡手術(shù)后常用的輔助治療方法,推薦使用。有促進(jìn)黏液排出和有助于鼻腔鼻竇生理功能恢復(fù)的作用。 用于鼻竇炎的輔助治療，療程不少于2周,三、慢性鼻-鼻竇炎,63,六）用藥注意事項(xiàng),三、慢性鼻-鼻竇炎,鼻腔沖洗：生理鹽水或高滲鹽水（2%3%）鼻腔沖洗時(shí)，應(yīng)使用滅菌的溶液。嬰兒或年紀(jì)小的兒童的耐受性較差，鼻腔沖洗法慎用于2歲以下幼兒。 其他：參照ARS注意事項(xiàng)相關(guān)內(nèi)容,64,復(fù)習(xí)思考題,解釋下列概念,急性細(xì)菌性鼻-鼻竇炎(ABRS)； 慢性

27、鼻-鼻竇炎(CRS,鼻-鼻竇炎的分類？ 急性細(xì)菌性鼻-鼻竇炎的主要致病菌？ 慢性鼻-鼻竇炎的臨床表現(xiàn)？ 大環(huán)內(nèi)酯類（14元環(huán)）藥物的作用？ CRS伴急性感染時(shí)，可選擇哪幾類抗菌藥物？ 鼻-鼻竇炎的治療藥物有哪幾類,鼻-鼻竇炎,65,第三講 變應(yīng)性鼻炎的診斷與合理用藥,66,第三講 變應(yīng)性鼻炎 的診斷與合理用藥,學(xué)習(xí)目標(biāo),了解變應(yīng)性鼻炎的分類及病因； 熟悉其臨床表現(xiàn)； 掌握其治療原則、治療藥物選擇及用藥過(guò)程中的注意事項(xiàng),67,一、概述,一）什么是鼻炎(Rhinitis) 鼻炎是鼻腔粘膜和粘膜下組織的炎癥表現(xiàn)充血或水腫，患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)鼻塞，流清水涕，鼻癢，喉部不適，咳嗽等癥,68,二）鼻炎的病變部

28、位：鼻腔 當(dāng)鼻內(nèi)出現(xiàn)炎癥時(shí)鼻腔內(nèi)可以分泌大量的鼻涕，并可以因感染而變成黃色，流經(jīng)咽喉時(shí)可以引起咳嗽，鼻涕量十分多時(shí)還可以經(jīng)前鼻孔流出,一、概述,69,三）過(guò)敏的病理生理,一、概述,組織胺是引起一系列過(guò)敏癥狀最主要物質(zhì),機(jī)體,過(guò)敏原,引起系列過(guò)敏癥狀,釋放組織胺,過(guò)敏性鼻炎 皮膚過(guò)敏 支氣管過(guò)敏的氣喘,70,二、變應(yīng)性鼻炎,變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR），即過(guò)敏性鼻炎，是機(jī)體接觸變應(yīng)原后，主要由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性炎性疾病,AR是一種常見的呼吸道變態(tài)反應(yīng)性疾病，是鼻炎中最常見類型 在我國(guó)成人及兒童有著較高的患病率，呈繼續(xù)增加趨勢(shì) 與哮喘、鼻竇炎及其他伴發(fā)疾病如眼結(jié)膜

29、炎相關(guān)。 AR可誘發(fā)多種疾病,一）AR的定義,過(guò)敏性眼結(jié)膜炎,哮喘,鼻竇炎、鼻息肉,滲出性中耳炎,變應(yīng)性鼻炎可誘發(fā)的疾病,72,二）AR的病因,二、變應(yīng)性鼻炎,變應(yīng)原是引起AR的主要病因,1、吸入性變應(yīng)原：通過(guò)呼吸吸入鼻腔此類變應(yīng)源多懸浮于空氣中 。 塵埃、塵螨、真菌、動(dòng)物皮毛、羽毛、棉絮、植物花粉等,花粉,動(dòng)物皮毛,塵螨,73,2、食物性變應(yīng)原：由消化道進(jìn)入人體而引起鼻部癥狀的變應(yīng)源物質(zhì) 魚蝦、雞蛋、牛奶、面粉、花生、大豆等,二）變應(yīng)性鼻炎病因,74,二）變應(yīng)性鼻炎病因,3、藥源性變應(yīng)原：磺胺類、奎寧、抗菌藥物等; 4、接觸性變應(yīng)原：化妝品、化纖織物、油漆、汽油、酒精及化學(xué)制劑等; 5、其他

30、：濕、冷、熱或干燥的空氣也可誘發(fā)AR,75,三）AR的ARIA分類,2001年WHO召開變應(yīng)性鼻炎的處理和預(yù)防工作會(huì)議 出版ARIA手冊(cè) Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma（ARIA） ARIA手冊(cè)論述AR的發(fā)病機(jī)理、診斷、治療及其與哮喘關(guān)系的進(jìn)展 供醫(yī)護(hù)人員使用,1、ARIA的制定,76,2、根據(jù)癥狀持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度（對(duì)生活質(zhì)量的影響）對(duì)AR進(jìn)行分類,輕度 間歇性AR,輕度 持續(xù)性AR,中-重度 間歇性AR,中-中度 持續(xù)性AR,77,四）AR的臨床表現(xiàn),卡他癥狀：打噴嚏、清水樣涕、鼻塞、鼻癢及嗅覺(jué)減退等。 眼部癥狀：可伴有眼癢、結(jié)膜充血等

31、眼部癥狀。 鼻腔檢查：可見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物,1、主要臨床癥狀,2、癥狀嚴(yán)重的AR患兒常伴有以下癥狀或體征 “變應(yīng)性敬禮”（allergic salute）動(dòng)作，是由于為減輕鼻癢和使鼻腔通暢而用手掌或手指向上揉鼻。 變應(yīng)性黑眼圈（allergic shiner），是由于下眼臉腫脹而出現(xiàn)的下瞼暗影，多為年幼患兒的典型特征。 變應(yīng)性皺褶（allergic crease），是由于經(jīng)常向上揉搓鼻尖而在鼻部皮膚表面出現(xiàn)橫行皺紋,AR的診斷無(wú)非是依靠典型的病史、臨床癥狀和體征，以及必要的輔助檢查。 1癥狀：打噴嚏、清水樣涕、鼻癢和鼻塞等癥狀出現(xiàn)2個(gè)或以上，每天癥狀持續(xù)或累計(jì)在1h以上，可伴有

32、眼癢、流淚和眼紅等眼部癥狀。 2臨床體征常見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物。其他體征包括變應(yīng)性黑眼圈；唇上摩擦痕。 3變應(yīng)原檢測(cè)顯示至少一種變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）和/或血清特異性IgE陽(yáng)性,78,五）診斷,79,六）AR的治療,1、AR的治療原則 加強(qiáng)環(huán)境控制，避免患者接觸變應(yīng)原或誘發(fā)AR的刺激物，這是AR治療的一線干預(yù)措施； 合理的藥物治療； 如有條件可選擇免疫治療； 手術(shù)干預(yù)措施應(yīng)有著嚴(yán)格的適應(yīng)癥，如經(jīng)藥物或免疫治療效果不好的、影響生活質(zhì)量的鼻塞患者為其適應(yīng)癥之一,80,2、AR的階梯治療方案,81,藥物治療是AR最重要的治療手段，主要是針對(duì)介質(zhì)和炎性反應(yīng)以控制癥狀。 治療藥物對(duì)A

33、R癥狀的效果，見表5,3、AR的藥物治療,82,表5 治療藥物對(duì)AR癥狀的效果,治療藥物,83,3、AR的藥物治療,AR的治療藥物,84,3、AR的藥物治療,H1受體拮抗藥，見表6,表6 H1受體拮抗藥,85,地氯雷他定 是氯雷他定的活性代謝物，為高選擇性H1受體拮抗劑，具有抑制各種炎癥介質(zhì)的釋放等抗變態(tài)反應(yīng)作用?？诜?，2.55mg/次，2次/d。 左西替利嗪 是西替利嗪的左旋光學(xué)異構(gòu)體，適用人群廣泛?？诜?，5mg/次，1次/d。 氮卓斯汀鼻噴劑 成人一次每側(cè)鼻孔140g (2噴)，一日早晚各1次，連續(xù)使用不超過(guò)6個(gè)月,H1受體拮抗藥代表藥物,3、AR的藥物治療,86,第二代H1受體拮抗藥用于

34、AR治療的特點(diǎn),是輕度間歇性和輕度持續(xù)性AR的首選治療藥物。 可有效緩解打噴嚏、流涕、鼻癢和眼部癥狀，對(duì)鼻塞有一定程度的緩解。 與鼻用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用治療中-重度AR 。 最好持續(xù)性用藥，而非按需用藥，由此可提高患者的生活質(zhì)量，療程一般不少于2周。 應(yīng)注意本類藥物的不良反應(yīng)心臟毒性， 特非那定、阿司咪唑因其有心臟毒性，臨床已停用; 代表藥物氯雷他啶、西替利嗪相對(duì)無(wú)心臟毒性作用,3、AR的藥物治療,87,鼻用糖皮質(zhì)激素（INCS,INCS可使鼻黏膜受體部位聚集高濃度藥物，能有效緩解鼻塞、流涕、噴嚏及鼻癢等癥狀，且很少發(fā)生全身不良反應(yīng)。 INCS是中-重度持續(xù)性AR患者的首選藥物，也可用于輕度患

35、者，療程不少于4周。 對(duì)其他藥物治療無(wú)效或不耐受INCS的重癥患者，可采用口服糖皮質(zhì)激素進(jìn)行短期治療。不推薦鼻內(nèi)、肌肉及靜脈注射,3、AR的藥物治療,88,鼻用糖皮質(zhì)激素（INCS,INCS很少引起全身不良反應(yīng)，局部不良反應(yīng)可見鼻黏膜刺激感、咽痛、鼻出血等，一般較輕微，且多為暫時(shí)性；長(zhǎng)期使用導(dǎo)致鼻中隔穿孔的情況罕見。 INCS經(jīng)鼻腔噴霧吸入給藥，臨床常用品種： 丙酸倍氯米松 布地奈德鼻 曲安奈德 糠酸莫米松鼻噴霧劑,3、AR的藥物治療,89,3、AR的藥物治療,白三烯受體拮抗藥,為高選擇性半胱氨酰白三烯受體拮抗藥，阻斷白三烯引起的鼻部炎癥，主要用于季節(jié)性AR引起的癥狀。 推薦用于6歲以上季節(jié)性

36、AR患者的治療。 一日一次，睡前服用。成人及15歲青少年，10mg/次；614歲兒童，5mg/次；25歲兒童，4mg/次,對(duì)AR伴哮喘的患者有效。 在改善季節(jié)性AR癥狀和生活質(zhì)量方面與H1抗組胺藥物相似，但弱于鼻用糖皮質(zhì)激素。 代表藥物：孟魯斯特鈉,90,3、AR的藥物治療,鼻用減充血藥,屬腎上腺素受體激動(dòng)劑，對(duì)鼻甲中的容量血管產(chǎn)生收縮作用，緩解鼻黏膜充血引起的鼻塞癥狀。 可短期用于嚴(yán)重鼻塞患者，兩次用藥間隔4h，療程應(yīng)7d，否則可致鼻黏膜損傷引起藥物性鼻炎。 對(duì)于以長(zhǎng)期鼻塞為主要癥狀的AR者，慎選鼻減充血藥,91,3、AR的藥物治療,鼻用減充血藥,鼻減充血藥有滴鼻液和噴霧劑兩種劑型，萎縮性鼻炎及鼻腔干燥者禁用。 常用藥物 1%麻黃堿滴鼻液