護(hù)理查房新生兒呼吸窘迫綜合癥

1、護(hù)理查房,目錄,4,一般資料,1,2,3,5,主要病史,輔助檢查,主要用藥,討論問(wèn)題,一般資料,男 20分鐘 主治醫(yī)生： 主管護(hù)士： 入院日期： 診斷：1.新生兒呼吸窘迫綜合癥 2.新生兒病理性黃疸 3.早產(chǎn)兒腦損傷？ 4.早產(chǎn)兒生活能力低下,入院第一天,病史介紹,患兒于2014年05月19日 21:00以“胎齡29W+1，剖宮產(chǎn)后20分鐘”為代訴入院。 入院查體：T 35.9 P 145次/分 R 48次/分 W 1.3kg，神志清，早產(chǎn)兒貌，反應(yīng)差,呻吟、發(fā)吭，呼吸不規(guī)則,口周發(fā)紺, 可見(jiàn)吸氣性三凹征,前囟平軟，心音有力，律齊。四肢肌張力低，四肢末梢發(fā)紺，足底青紫。 入院后給予CPAP輔助

2、通氣（FiO2 40% PEEP 4cmH2O），頭孢唑肟抗感染等對(duì)癥支持治療,病史介紹,入院第一天,22:10 急查床旁胸片回示：兩肺紋理增多 家屬簽字同意后，予氣管插管，經(jīng)氣管插管注入豬肺磷脂注射液3.25ml，過(guò)程順利，無(wú)不良反應(yīng)，連接CPAP輔助呼吸，參數(shù)FiO2 40% PEEP 4cmH2O，SpO2 89%-93%，心率 130-140次/分。 留置胃管，暫禁食水，禁吸痰6小時(shí),病史介紹,入院第二天,2014年05月20日 患兒持續(xù)CPAP輔助通氣，無(wú)發(fā)吭、呻吟，呼吸不規(guī)則，口周稍發(fā)紺，三凹征（+），全身皮膚黏膜黃染，四肢末梢發(fā)紺，足底稍青紫，雙下肢水腫 逐漸下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)為Fi

3、O2 30% PEEP 4cmH2O 給予藍(lán)光退黃，靜脈高營(yíng)養(yǎng)輸入，白蛋白應(yīng)用，改舒普深抗感染治療，鼻飼奶2ml/Q2h,2014年05月22日 停CPAP輔助通氣，改鼻導(dǎo)管吸氧0.25升/分，患兒口唇、口周無(wú)發(fā)紺，四肢末梢漸轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，雙足底轉(zhuǎn)紅潤(rùn),病史介紹,入院第四天,2014年05月23日 患兒出現(xiàn)高血糖，最高14.8mmol/L,17:00將原靜脈高營(yíng)養(yǎng)中10%GS改為5%GS后血糖正常,病史介紹,入院第五天,2014年05月26日 患兒于08:00在吸氧下出現(xiàn)2次呼吸暫停，表現(xiàn)為全身皮膚發(fā)紺，給予刺激足底后發(fā)紺緩解 給予氨茶堿3.12mg入5%葡萄糖注射液3ml，Q12h靜脈泵入,病史介

4、紹,入院第八天,病史介紹,入院第九天,2014年05月27日 患兒昨日有呼吸暫停，呼吸不規(guī)則，吸氧下口周及口唇無(wú)發(fā)紺，三凹征（+），08:30再次給予CPAP輔助通氣（FiO2 30% PEEP 4cmH2O） 鼻飼奶3ml/Q3h，有殘余 今日改用泰能聯(lián)合萬(wàn)古抗感染,病史介紹,入院第十天,2014年05月28日 鼻飼奶2ml/Q3h，有殘余，腹脹，可見(jiàn)腸形，給予暫禁食水，胃腸減壓，繼續(xù)CPAP輔助通氣,病史介紹,入院第十一天,2014年05月29日 患兒出現(xiàn)高血糖，最高值14.6mmol/L，由原泵速10ml/h下調(diào)至9ml/h后血糖仍高13.8mmol/L，15:00予胰島素1iu入5%G

5、S 20ml中靜脈泵入，泵速為1ml/h應(yīng)用后血糖正常，22:00調(diào)胰島素組泵速0.5ml/h，血糖維持正常 考慮真菌感染，加用抗真菌治療：伏立康唑5.2mg Q12h靜脈泵入 血漿15ml靜脈滴注,病史介紹,入院第十二天,2014年05月30日 血?dú)夥治鍪荆篜H 7.26 PCO2 68mmHg PO2 46mmHg SpO2 82%,告知患兒家屬病情極危重，建議呼吸機(jī)輔助呼吸，家屬拒絕，調(diào)CPAP參數(shù)：FiO2 50% PEEP 5cmH2O后SpO2 89%-93%，P 130-140次/分 貧血貌，血紅蛋白141g/L，予去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞0.15u輸入,2014年06月01日 停CP

6、AP輔助通氣，改鼻導(dǎo)管吸氧0.25升/分，患兒口唇、口周無(wú)發(fā)紺,病史介紹,入院第十四天,2014年06月03日 09:30停胃腸減壓 試微量喂養(yǎng)1ml/Q3h,病史介紹,入院第十五天,2014年06月04日 患兒嘔吐3次，嘔吐物為殘余奶液，腹脹，08:10再次予禁食水，胃腸減壓,病史介紹,入院第十六天,2014年06月06日 試喂奶1ml/Q3h，嗎丁啉0.4ml Q6h 改間斷吸氧,SpO2 89%-93,病史介紹,入院第十七天,2014年06月13日 患兒09:00呼吸費(fèi)力,口周稍發(fā)紺,SpO2下降至82%,再次給予CPAP輔助通氣（FiO2 30% PEEP 4cmH2O）后，患兒呼吸困

7、難緩解，口周漸轉(zhuǎn)紅潤(rùn)， SpO2 90%-93%, P 130-150次/分，R 40-45次/分,病史介紹,入院第二十五天,病史介紹,入院第二十五天,2014年06月15日 09:00停CPAP輔助通氣，改鼻導(dǎo)管吸氧0.25升/分，患兒呼吸欠規(guī)則，口唇無(wú)發(fā)紺，自行吃奶3ml/次無(wú)嘔吐，余量鼻飼無(wú)嘔吐,病史介紹,入院第二十八天,病史介紹,經(jīng)過(guò)30天治療，現(xiàn)患兒神志清，精神差，呼吸欠規(guī)則，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧下口唇無(wú)發(fā)紺，可見(jiàn)輕度吸氣性三凹征，雙下肢無(wú)水腫，四肢肌張力正常，自行吃奶4ml/次，鼻飼未完成的奶液，無(wú)嘔吐，腹軟，大小便正常，P 130-150次/分，R 40-45次/分W1.6KG,SpO

8、2 90%-93%, 繼續(xù)對(duì)癥支持治療,血液檢查：血常規(guī)；術(shù)前免疫；細(xì)菌培養(yǎng)；血生化，血?dú)夥治?；真菌?shí)驗(yàn) 尿糞常規(guī) 胸部X線、CT MRI,輔助檢查,血常規(guī),生化檢查,G實(shí)驗(yàn)、GM實(shí)驗(yàn),胸片,2014.05.19,2014.05.23,胸部CT,2014.06.06,MRI,2014.06.06,主要用藥,肺表面活性物質(zhì)(PS)：豬肺磷脂注射液 抗感染：唑肟、舒普深、泰能、萬(wàn)古霉素、伏立康唑 提高免疫：丙種球蛋白，血漿 營(yíng)養(yǎng)藥物：氨基酸、脂肪乳 糾正貧血：紅細(xì)胞 改善腦細(xì)胞代謝 ：神經(jīng)節(jié)苷酯 褪黃疸：白蛋白 促進(jìn)胃動(dòng)力：?jiǎn)岫∵?新生兒呼吸窘迫綜合癥的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則？ RDS的預(yù)防？

9、使用PS的方法？如何護(hù)理？ 新生兒黃疸的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則？ 新生兒黃疸的治療方法及護(hù)理措施？ 光療的并發(fā)癥及預(yù)防措施？ 針對(duì)該患兒的護(hù)理診斷及護(hù)理措施,討論,本病是因?yàn)槿狈Ρ砻婊钚晕镔|(zhì)（PS）所造成,新生兒呼吸窘迫綜合癥,病因,新生兒呼吸窘迫綜合癥,機(jī)制,PS由肺泡型上皮細(xì)胞合成和分泌，在孕期18-20開(kāi)始產(chǎn)生，35-36周后迅速增加,新生兒呼吸窘迫綜合癥,降低肺泡表面張力， 增加功能殘氣量， 提高肺順應(yīng)性,PS作用,PS,2010 年EuroNeoNet的數(shù)據(jù)顯示 ，RDS發(fā)生率 ： 胎齡 RDS 發(fā)生率 24-25 周 92% 26-27 周 88% 28-29 周 76% 30-

10、31 周 57,新生兒呼吸窘迫綜合癥,臨床表現(xiàn),治療原則,新生兒呼吸窘迫綜合癥,1.糾正缺氧,2.替代治療,3.維持酸堿 平衡,4.支持治療,根據(jù)患兒缺氧程度情況予吸氧、CPAP模式通氣 氣管插管、呼吸機(jī)機(jī)械通氣 直至缺氧癥狀改善撤離,行氣管插管吸痰后 將肺表面活性物質(zhì)從 氣管插管中滴入,依血?dú)夥治鼋Y(jié)果 采取相應(yīng)措施,保證液體和營(yíng)養(yǎng)供給 對(duì)癥治療,新生兒呼吸窘迫綜合癥,預(yù)防,預(yù)防早產(chǎn) 促進(jìn)胎肺成熟 預(yù)防應(yīng)用PS,產(chǎn)前管理,對(duì)34 周以上至足月前行選擇性剖宮產(chǎn)孕婦，也可考慮產(chǎn)前皮質(zhì)激素的應(yīng)用 有胎膜早破的產(chǎn)婦應(yīng)短期使用抗生素以降低早產(chǎn) 風(fēng)險(xiǎn) 為保證在分娩前完成1個(gè)療程的產(chǎn)前皮質(zhì)激素治 和/或有充

11、分時(shí)間宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至圍產(chǎn)中心，臨床醫(yī)生 可考慮短期使用宮縮抑制藥,PS給予方法,1、經(jīng)氣管插管給PS是機(jī)械通氣患兒PS給予的標(biāo)準(zhǔn)方法 2、其他方法： 膜狀霧化吸入器（modern membrane Nebulizers ） 細(xì)導(dǎo)管給予：如Turkey“Take Care” 研究（不間斷CPAP情況 下，直接將較細(xì)的硬質(zhì)導(dǎo)管放入聲門(mén)下1-2cm，30-60秒給PS,PS的使用,使用方法：一旦確診應(yīng)盡早使用（生后24小時(shí)內(nèi)）。 第一次劑量120200mg/kg,第二次和第三次劑量可減到100120mg/kg,每次間隔6-12小時(shí)，。 經(jīng)氣管插管取仰臥位將所需劑量緩慢注入氣管內(nèi)，注入后應(yīng)用復(fù)蘇囊加壓通氣

12、1-2分鐘，視病情予以24次,應(yīng)用PS的護(hù)理與注意事項(xiàng),1.藥物準(zhǔn)備 從冰箱內(nèi)取出PS后置于常溫下復(fù)溫，急用時(shí)也可置手心中捂熱3-5min，并用注射器抽吸藥液。 2.患兒的準(zhǔn)備 （1）保暖：置患兒于遠(yuǎn)紅外線復(fù)溫臺(tái) （2）呼吸道準(zhǔn)備：給患兒肩頸下墊好折疊的小毛巾，打開(kāi)氣道，常規(guī)吸盡口、鼻、咽部分泌物 （3）正確氣管插管和固定導(dǎo)管：根據(jù)患兒胎齡、體重選擇合適內(nèi)徑的氣管導(dǎo)管,一、給藥前的護(hù)理,1.給藥時(shí)機(jī)：盡可能早的給予外源性PS 2.給藥：用5ml注射器抽取藥液，經(jīng)氣管插管緩慢注入，注意嚴(yán)格無(wú)菌操作，連接復(fù)蘇氣囊正壓通氣，壓力不可過(guò)大防止氣胸,二、給藥中的護(hù)理,應(yīng)用PS的護(hù)理與注意事項(xiàng),1.保暖：

13、用藥后患兒應(yīng)置暖箱保暖 2.體位護(hù)理：給藥后6h取仰臥位，并將頭部抬高30。，6h后改變體位，有利于肺循環(huán)和肺擴(kuò)張，并減少壓瘡 3.觀察病情變化：密切監(jiān)測(cè)生命體征和血氧飽和度變化外，對(duì)于使用機(jī)械通氣患兒，還應(yīng)觀察有無(wú)自主呼吸、有無(wú)人機(jī)對(duì)抗及呼吸機(jī)管道的護(hù)理 4.氣道管理：注藥后6h去仰臥位，勿翻身、拍背、吸痰，除有明顯的呼吸道阻塞癥狀，吸痰時(shí)間可推遲12-24h后，吸痰時(shí)吸痰管插入深度不超過(guò)氣管插管終端，嚴(yán)格控制吸痰的時(shí)間，避免刺激患兒出現(xiàn)咳嗽反射,三、給藥后的護(hù)理,應(yīng)用PS的護(hù)理與注意事項(xiàng),PS治療前后的胸片比較,PS治療前 PS治療后,膽紅素生成相對(duì)較多 肝功能不成熟 肝腸循環(huán)增加,病因,

14、新生兒黃疸,一）生理性和病理性的區(qū)別,臨床特點(diǎn),感染性,非感染性,新生兒肝炎 新生兒敗血癥,母乳性黃疸 新生兒溶血癥 膽道閉鎖 遺傳性疾病 藥物,臨床特點(diǎn),針對(duì)不同病因進(jìn)行治療 注意保暖并供給足夠的熱量 采取綜合措施，糾正代謝性酸中毒、防治感染 降低膽紅素治療,治療原則,黃疸治療的方法,光照療法 酶誘導(dǎo)劑 血漿或白蛋白 換血療法 中藥,換出部分血中游離抗體和致敏紅細(xì)胞，減輕溶血； 換出血中膽紅素，防止發(fā)生膽紅素腦??； 糾正溶血導(dǎo)致的貧血，防止缺氧及心功能不全,早產(chǎn)兒黃疸換血推薦標(biāo)準(zhǔn),血液的選擇,h血型不合 應(yīng)采用與母親h血型相同和血型與新生兒相同的血液；h溶血病無(wú)h陰性血時(shí)，也可用無(wú)抗D（Ig

15、G)的h陽(yáng)性血。 血型不合 最好采用型血漿和型血細(xì)胞混合后的血液。也可選用O型或與子同型血液換血 血液首選新鮮血，庫(kù)存時(shí)間較長(zhǎng)的血可引起致死性高鉀血癥,換血方法,換血方法：換血途徑有經(jīng)臍靜脈換血和周?chē)芡綋Q血法,換血量和換血速度,換血量 為新生兒全部血溶量的2倍，新生兒血溶量約80ml/kg,換血量：150-180ml/kg。 換血速度:致平衡防止血壓波動(dòng)過(guò)大 輸注速度每小時(shí)約200300ml,換血時(shí)間,換血時(shí)間約23小時(shí)，約換出85% 90%致敏紅細(xì)胞及降低循環(huán)中60%的膽紅素和抗體。 若所輸血的紅細(xì)胞壓積偏低，亦可考慮在最后輸血剩余30ml左右時(shí)即停止排血，以盡可能避免術(shù)后繼發(fā)性貧血,

16、患兒準(zhǔn)備,禁食24h（減少一次喂奶），留置胃管，禁食時(shí)間過(guò)短則于換血開(kāi)始前抽盡胃內(nèi)容物。 建立兩條靜脈通道，盡量選擇較粗的四肢靜脈進(jìn)行留置針，標(biāo)記”v”。 建立動(dòng)脈出血通道，常選擇橈動(dòng)脈、或肱動(dòng)脈、或股動(dòng)脈進(jìn)行留置針穿刺，穿刺成功連接預(yù)充肝素液的三通管，標(biāo)記“A”，妥善固定。 等候換血的過(guò)程中遵醫(yī)囑補(bǔ)液及藍(lán)光照射,藥物準(zhǔn)備,12500u/2ml規(guī)格肝素鈉1支，抽取0.2ml加入100ml生理鹽水中，配置成濃度12.5u/ml的肝素稀釋液，用50ml注射器抽好備用。（肝素12500u=100mg） 葡萄糖酸鈣10ml+10%葡萄糖20ml（或遵醫(yī)囑配制），用50ml注射器抽好備用。 苯巴比妥鈉，

17、水合氯醛各一支備用,用物準(zhǔn)備,無(wú)菌物品：輸血器56具，50ml注射器45個(gè)，20ml注射器35個(gè)，10ml、5ml、2ml、1ml注射器各23個(gè)。無(wú)菌手套2付，無(wú)菌紗布一包，砂輪一個(gè)，無(wú)菌剪一把。 備吸氧、吸痰器，心電監(jiān)測(cè)（有心電、SPO2、血壓監(jiān)測(cè)裝置）。 輸血泵23臺(tái)，推泵23臺(tái)(至少需要4臺(tái)輸液速度控制裝置) ，引流袋或廢血瓶12個(gè),患兒血液循環(huán),輸血泵A 150ml/h,輸血泵B 150ml/h,動(dòng)脈留置針+ 三通管,肝素稀釋液,O”型紅細(xì)胞,AB型血漿,輸血泵C 330ml/h,廢血瓶,推注泵 30ml/h,靜脈留置針,靜脈留置針,換血開(kāi)始前以生理鹽水預(yù)沖換血管道并連接，安裝好各輸血

18、泵。 見(jiàn)“換血回路示意圖”（第一小時(shí),術(shù)中監(jiān)測(cè),生命體征：換血?jiǎng)傞_(kāi)始時(shí)應(yīng)510分鐘記錄一次HR、R、BP、SPO2、入血量及出血量，出入量平衡、生命體征平穩(wěn)則每15分鐘記錄一次。同時(shí)注意面色改變，每15分鐘關(guān)閉藍(lán)光燈觀察面色一次。 生化指標(biāo)：換血開(kāi)始前、換血后1h、換血后2h及換血結(jié)束后分別采血作血?dú)?、E4A、BS、膽紅素、血常規(guī)。血標(biāo)本可從動(dòng)脈留置針處采集。操作時(shí)應(yīng)注意血?dú)鈽?biāo)本勿混入過(guò)多肝素，血清標(biāo)本勿混入肝素,換血后護(hù)理,保留動(dòng)脈留置針24h（需封管）。 禁食4h，一般情況好，覓食反射強(qiáng)烈者可適當(dāng)縮短禁食時(shí)間。 繼予光療。 繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，密切觀察病情。若無(wú)特殊情況可按常規(guī)進(jìn)行,密切觀察

19、病情:黃疸出現(xiàn)的時(shí)間、顏色、范圍及程度，監(jiān)測(cè)生命體征，觀察大小便次數(shù)、量、顏色、性質(zhì)。 保暖、合理喂養(yǎng) 降低血清膽紅素濃度，避免膽紅素腦病的發(fā)生。 祛除其他誘因 健康教育,黃疸護(hù)理措施,光療并發(fā)癥,發(fā)熱 腹瀉 皮疹 核黃素缺乏與溶血 青銅癥 低鈣血癥,貧血 體溫過(guò)低 嘔吐 皮膚破損 眼和外生殖器損傷,光療并發(fā)癥的預(yù)防措施,調(diào)整燈管與患兒的距離 定時(shí)測(cè)體溫、箱溫 注意補(bǔ)充水分，每日測(cè)體重 光療結(jié)束后清潔皮膚 光療期間補(bǔ)充核黃素 口服或靜脈補(bǔ)充鈣劑 加強(qiáng)巡視，做好記錄,1、自主呼吸障礙：與呼吸中樞不成熟、肺發(fā)育不良、呼吸肌無(wú)力有關(guān)。 2、氣體交換受損：與肺部炎癥有關(guān) 3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入量不足有關(guān) 4、誤吸的危險(xiǎn)：與嗆奶嘔吐有關(guān) 5、體溫過(guò)低：與體溫調(diào)節(jié)功能差有關(guān) 6、有感染的危險(xiǎn)：與免疫力低下有關(guān)。 7