臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1、.XXXX醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 考核評(píng)分項(xiàng)目分值考 核 內(nèi) 容考 核 檢 查 方 法扣 分 原 因得 分醫(yī)療質(zhì)量組織與管理10各科室有主任、護(hù)士長、總住院醫(yī)師組成的“質(zhì)控小組”；每月1次醫(yī)療質(zhì)量自查(病歷質(zhì)量、醫(yī)療規(guī)章、醫(yī)療安全)；自查結(jié)果有記錄、對(duì)存在問題有改進(jìn)措施和意見。提問質(zhì)控小組成員2人：介紹質(zhì)量自查情況；查質(zhì)控記錄：無組織扣3分，未開展工作扣3分，無記錄扣2分，記錄不齊全扣1分/項(xiàng)。醫(yī)療規(guī)章制度三級(jí)醫(yī)師查房制度5住院醫(yī)師對(duì)所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治醫(yī)師每日查房一次；對(duì)新入院患者2日內(nèi)(重、?；颊?4小時(shí)內(nèi))必須有一次上級(jí)醫(yī)師查房,審查新入院及危重患者的診療

2、計(jì)劃；病?；颊呙刻?、病重患者至少2天、對(duì)病情穩(wěn)定的患者至少3天記一次病程記錄；疑難、危重病人必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄；首次病程記錄在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄；主治醫(yī)師首次查房記錄在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，（副）主任醫(yī)師查房每周有1次記錄。抽查5份住院病歷。詢問在院病人5人，未按時(shí)限完成查房一次扣1分，入院兩天內(nèi)無上級(jí)醫(yī)師查房扣3分，上級(jí)醫(yī)師無簽字一處扣1分，未按時(shí)完成入院記錄或首次病程記錄一份扣3分；查房病程記錄不確切或不規(guī)范一處扣1分。急診會(huì)診制度5急診搶救在5分鐘內(nèi)到位，急會(huì)診在10分鐘內(nèi)到位，平會(huì)診在24小時(shí)內(nèi)到位；會(huì)診醫(yī)師須總住院醫(yī)師或以

3、上職稱，緊急會(huì)診可由值班醫(yī)師先行現(xiàn)場處理，同時(shí)上報(bào)本科室二線值班醫(yī)師，后續(xù)處理由二線醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)執(zhí)行；會(huì)診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真填寫會(huì)診意見（包括臨床情況、診斷意見、處理措施及相關(guān)診療建議等內(nèi)容）；會(huì)診意見的執(zhí)行情況應(yīng)由主管醫(yī)師在病程記錄中如實(shí)反映。抽查當(dāng)天的會(huì)診單；訪問當(dāng)天收治的急診病人；現(xiàn)場模擬呼叫或根據(jù)投訴意見，一次不到位扣2分，發(fā)現(xiàn)一人不及時(shí)扣2分；會(huì)診項(xiàng)目填寫不全、病歷摘要簡單、缺項(xiàng)等每次扣1分；會(huì)診意見為在病程記錄中如實(shí)反映扣2分。疑難危重病例討論非手術(shù)10手術(shù)5普通病人入院1周、危重病人入院3天內(nèi)不能確診或療效不確切的病例，應(yīng)及時(shí)組織討論，并有討論記錄，討論記錄應(yīng)符合規(guī)范。 查入院10天內(nèi)病

4、例或危重病例5例,查疑難病例討論記錄本,發(fā)現(xiàn)1例未做到扣4分,記錄不及時(shí)每例扣2分，記錄不規(guī)范每例扣2分。執(zhí)業(yè)醫(yī)師法執(zhí)行情況5檢查科室無證照醫(yī)師書寫醫(yī)療文書且無上級(jí)醫(yī)師簽字查運(yùn)行病歷10份，發(fā)現(xiàn)1例扣1分 死亡病例討論制度5住院病人死亡后1周內(nèi)舉行討論,由科主任或副主任以上職稱的醫(yī)師主持;討論內(nèi)容包括死因、死亡診斷及對(duì)治療搶救措施的分析總結(jié)和應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、改進(jìn)意見、措施等，討論記錄應(yīng)符合規(guī)范。查科內(nèi)死亡病例病歷，死亡病例討論記錄本，發(fā)現(xiàn)1例未討論不得分，討論記錄不規(guī)范1處扣1分。圍手術(shù)期管理制度手術(shù)科室5對(duì)中、大手術(shù)要有術(shù)前討論意見（對(duì)術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式、麻醉方式、輸血選擇、預(yù)

5、防性應(yīng)用抗菌藥物等進(jìn)行認(rèn)真討論并做好記錄），術(shù)前要有術(shù)者查房記錄，擇期手術(shù)術(shù)前有麻醉師查看病人的意見記錄，完成術(shù)前小結(jié)，完成常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備及必要的輔助檢查。高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)須履行審批手續(xù)；手術(shù)病人必須有安全核查表和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即時(shí)完成，術(shù)者（或一助）24小時(shí)內(nèi)規(guī)范完成手術(shù)記錄、有簽名、有記錄時(shí)間，術(shù)前各種知情同意書內(nèi)容完善、簽名符合規(guī)定。查大、中手術(shù)病歷5份，無術(shù)前討論記錄每例扣2分，無術(shù)者查房記錄每例扣1分，無術(shù)前小結(jié)每例扣1分，高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)無審批每例扣1分；術(shù)后首次病程記錄不及時(shí)完成每例扣1分，手術(shù)記錄不及時(shí)完成每例扣1分，術(shù)者未及時(shí)簽名每例扣1分；輸血、麻醉、手術(shù)同意書無患

6、者/家屬簽字每例扣2分，無醫(yī)師簽字每例扣1分，未完成常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備或缺必要的輔助檢查扣1分。醫(yī)療規(guī)章制度醫(yī)療安全制 度5發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)及時(shí)登記，小差錯(cuò)報(bào)告科主任；大差錯(cuò)及時(shí)上報(bào)醫(yī)教部，發(fā)生醫(yī)療糾紛苗頭力爭在科內(nèi)及時(shí)處理；上報(bào)醫(yī)院的糾紛科主任和當(dāng)事人要配合醫(yī)教部處理；杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。有創(chuàng)診療須實(shí)施告知同意。查差錯(cuò)登記本，如差錯(cuò)未登記或未上報(bào)一起扣2分；有小糾紛或糾紛苗頭處理不及時(shí)扣5分，發(fā)現(xiàn)有效投訴且不配合醫(yī)教部處理醫(yī)療糾紛一起扣5分，發(fā)生大差錯(cuò)、醫(yī)療事故的科室扣8分，有創(chuàng)診療未實(shí)施告知同意扣2分。病 案質(zhì) 量15首次病程記錄在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，入院記錄24小時(shí)內(nèi)完成；甲級(jí)病歷率達(dá)90，無丙級(jí)

7、病歷；輸血病歷書寫質(zhì)量符合規(guī)定；出院病歷3天內(nèi)及時(shí)歸檔；病程記錄、長期及臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)打印。首次病程記錄及入院記錄未按規(guī)定及時(shí)完成，每份扣3分；查出院病歷按病歷書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，一份乙級(jí)病歷扣5分，丙級(jí)病歷一份扣15分，未按時(shí)歸檔每1份扣1分；抽查輸血病歷2份，無輸血同意書或輸血同意書無患者/近親屬簽名，每份扣2分。病程記錄、長期及臨時(shí)醫(yī)囑未及時(shí)打印，每份扣1分。交接班5主管醫(yī)師下班前將危重病人病情及處理事項(xiàng)記入交班記錄本；值班醫(yī)師按要求對(duì)新入院、手術(shù)、危重和夜間有處置或病情變化的病人進(jìn)行交班，危重病人床頭交班。早交班無上級(jí)醫(yī)師參加扣2分；交班記錄簡單無內(nèi)容扣1分；無主管醫(yī)師危重病人交班記錄及

8、記錄項(xiàng)目填寫不全各扣1分。醫(yī)療指標(biāo)4治愈好轉(zhuǎn)率90；根據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表不達(dá)標(biāo)不得分。4床位使用率80 根據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表每降低1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。4搶救成功率80% 根據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表不達(dá)標(biāo)不得分。4規(guī)范用藥合格率95根據(jù)藥械科考核，每降低1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。4手術(shù)、輸血前HIV 、HbsAg、 RPR篩查率100每降低1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育5積極參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育參學(xué)率80每降低1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分培訓(xùn)5科室每月組織1次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每半年醫(yī)院組織1次三基三嚴(yán)考核，合格率100（含補(bǔ)考）；科室成立由科主任擔(dān)任組長的領(lǐng)導(dǎo)小組，制定培訓(xùn)計(jì)劃，建立平時(shí)培訓(xùn)考核登記本。查看原始資料，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺1次扣2分，三基三嚴(yán)未考核扣3分，無組織扣3分，無記錄扣2分，無培訓(xùn)計(jì)劃及登記表扣3分。教學(xué)管理5科室每月組織1次教學(xué)查房，制定教學(xué)計(jì)劃，建立登記本。實(shí)習(xí)及進(jìn)修生的工作不得超出其職責(zé)范圍，更不能代師職責(zé)。查登記本，無記錄扣5分，記錄不完整扣3分；查病歷發(fā)現(xiàn)違反病歷書寫規(guī)范要求一起扣2分，申請(qǐng)單未審核一起扣1分?？苿e： 總分： 檢查人員： 檢查日期：注：1、根據(jù)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，每月進(jìn)行一次全院醫(yī)技科室大檢查，其評(píng)分結(jié)果納入當(dāng)月的質(zhì)量考核，與獎(jiǎng)金掛鉤，并作