肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷

1、肺內多發(fā)小結節(jié)病變的HRCT鑒別診斷,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,肺結節(jié),肺結節(jié)：最大直徑3cm圓形病灶 小結節(jié)：直徑1cm 大結節(jié)：直徑1cm 微結節(jié)：3-5mm (也有作者將小于7mm的結節(jié)稱為微結節(jié),中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,兩肺多發(fā)小結節(jié)在肺內可彌漫分布，或為局限性。此種影像見于多種疾病 HRCT是鑒別診斷的重要方法,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,可發(fā)生肺內多發(fā)小結節(jié)的疾病,1.鑒別診斷的重點疾病 肺轉移瘤 血行轉移瘤 癌性淋巴管炎 肺結核 粟粒型肺結核 支氣管播散結合 細支氣管炎 結節(jié)病 塵肺

2、,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,2.其它疾病 肺霉菌病、支氣管肺炎的早期階段、過敏性肺炎、嗜酸性肉芽腫 肺水腫、血管炎、肺出血性疾病、淋巴瘤、細支氣管肺泡癌、組織細胞增生癥,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,鑒別診斷思路,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,1.肺內小結節(jié)的HRCT形態(tài)及病理基礎,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,單個結節(jié)的HRCT形態(tài),間質結節(jié)：邊緣比較清楚 氣腔結節(jié)：邊緣模糊，多呈磨玻璃密度 腺泡結節(jié)：腺泡大小的小結節(jié) 小氣道結節(jié)：樹芽征,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,間質結節(jié)位置及形態(tài),位于肺間質內，包括支氣管血管束

3、、小葉中心、小葉間隔和胸膜下，邊界清楚,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,間質結節(jié)病理基礎,各種原因的肉芽腫、腫瘤、纖維組織及淀粉樣物質等。境界清楚（結節(jié)周圍無滲出） 主要見于淋巴管周圍病變、血行播散型病變及肺結核,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,氣腔結節(jié)位置及形態(tài),位于肺小葉中心，肺臟外圍部多見，質地均勻，CT值常低于鄰近血管，邊界模糊，并使鄰近血管模糊不清。大小接近腺泡（又稱腺泡結節(jié)），但組織學上并非代表腺泡實變,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,間質結節(jié)病理基礎,又稱磨玻璃樣結節(jié)，是肺泡內的實變影像，邊界模糊。病理基礎為細支氣管周圍的氣腔實變 常見于各種炎

4、癥，也見于出血及水腫。主要病變?yōu)檫^敏性肺炎、嗜酸性肉芽腫、炎性感染、結核等,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,小氣道結節(jié)位置及形態(tài),邊緣清楚，位于支氣管各級分支周圍，可達到小葉中心支氣管。 HRCT表現(xiàn)為直徑3-5mm結節(jié)狀和短線狀影像，并與支氣管血管束相連，呈現(xiàn)“樹芽征,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,小氣道結節(jié)病理基礎,支氣管末梢分支，細支氣管及肺泡導管因黏液或炎性分泌物填充而引起的異常擴張,2.肺內小結節(jié)與肺小葉結構關系,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,肺內多發(fā)小結節(jié)的分布特點,中華放射學雜志2001年9約第3

5、5卷第9期,肺內多發(fā)小結節(jié)的分布特點,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,一、小葉中心結節(jié),此種結節(jié)僅限于小葉中心部位，即小葉核鄰近或其周圍。小葉間隔、支氣管血管束及胸膜無結節(jié)。 小氣道結節(jié)的分布也是小葉中心性，但其特征性的影像、臨床表現(xiàn)及治療均與小葉中心結節(jié)不同，對其正確的診斷是重要的,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,小葉中心分布的結節(jié),見于經氣道吸入而發(fā)生的病變。主要見于： 過敏性肺炎，肺內結節(jié)的病理改變?yōu)榧氈夤苎祝氈夤苎字車?，肺泡炎癥和肉芽腫 嗜酸性肉芽腫，結節(jié)為細支氣管周圍間質內的組織細胞和嗜酸細胞性肉芽腫。 塵肺

6、，粉塵由氣道吸入，結節(jié)在呼吸性細支氣管周圍產生，形成小葉中心結節(jié)，疾病早期往往為小葉中心分布，但隨病變進展也可發(fā)生小葉間隔、胸膜下和支氣管血管束的結節(jié),中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,過敏性肺炎,過敏性肺炎（Hypersensitivity pneumonitis, HP）：是常見的彌漫性肺病 恢復期和亞急性期有小結節(jié)磨玻璃病變 邊緣模糊的小葉中心結節(jié)和/或分布廣泛的磨玻璃陰影是亞急性HP的特征性表現(xiàn) 病變彌漫分布，右中下肺野分布優(yōu)勢,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,中華放射學雜志2

7、001年9約第35卷第9期,樹芽征的病理基礎,病理上為呼吸性細支氣管及終末細支氣管腔內干酪物質嵌塞或其周圍炎癥形成所致,Im JG, et al. Radiology, 1993,653-660. Beigelman C. European Radiology. 2000,10:699-709,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,樹芽征”常見疾病,支氣管播散性結核 早期支氣管肺炎 吸入性肺炎,彌漫性全細支氣管炎 感染性細支氣管炎,氣道疾病合并小分支的黏液栓塞如過 敏性支氣管氟狀菌病引起小氣道栓塞,樹芽征,經支氣管播散 的感染,小氣道疾病 合并感染,中華放射學雜志2001年9約第35卷第

8、9期,支氣管播散在肺結核常見,Im等用“樹芽征”描述了肺結核的支氣管播散病變，為小葉中心結節(jié)和分支狀影* 在41例肺結核HRCT中占95,Im JG, et al. Radiology, 1993,653-660,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,支氣管播散結核,本病的樹枝樣影像微干酪性壞死物填充在終末性細支氣管內所致。 而“樹芽”狀影為干酪性物質充盈呼吸性細支氣管和肺泡導管的影像,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,m56 肺結核,中華放射學雜

9、志2001年9約第35卷第9期,f64 肺結核,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,肺癌經支氣管播散樣肺轉移,有作者提出了肺癌可經支氣管播散性肺轉移 Donovan(1993)等報道了一例細支氣管肺泡癌病例*，術中見支氣管腔內有血性斑點病灶，術后不久相應部位肺野出現(xiàn)多發(fā)轉移性結節(jié)，提示腫瘤經支氣管播散性肺轉移,Donovan WD, et al.Chest, 1993.104:951-953,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,Hirakata等提出肺癌有五種轉移途徑 包括經支氣管播散肺轉移,Hirakata K, et al. Seminars in Ultrasound,

10、CT, MRI. 1995, 16:379-394,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,彌漫性全細支氣管炎,彌漫性全細支氣管炎（diffuse Panbronchiolitis,DPB）; 肺臟外圍的分支狀及結節(jié)狀影像 分支狀影為填充黏液的管壁增厚的呼吸性細支氣管 小結節(jié)影為氣腔內的炎性實變,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,其它病變,肺內炎癥： 早期支氣管肺炎：在支氣管肺炎的早期階段病變從大氣道很快蔓延到較小的氣道和氣腔，膿性分泌物流注到呼吸性細支氣管和肺泡腔。 吸入性肺炎：對在肺基底部也可見多發(fā)性的線狀及“樹芽”征影像，病理上在

11、小氣道和鄰近的氣腔內見有吸入物,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,其它病變,霉菌感染： 過敏性支氣管氟狀菌病引起小氣道栓塞，栓塞物為黏液、組織碎屑和霉菌菌絲,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,二、淋巴管周圍分布,主要分布在淋巴管內及其周圍 結節(jié)分布：小葉間隔，支氣管血管周圍和胸膜，肺小葉中心無或很少結節(jié),中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,淋巴管周圍分布的常見疾病,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,一）癌性淋巴管炎,腫瘤在肺內系由淋巴管轉移。原發(fā)于其他部位的腫瘤經血行轉

12、移到肺小動脈及毛細血管，繼而穿過血管壁進入血管周圍的淋巴管，腫瘤在淋巴管內增殖而形成多發(fā)的小結節(jié),中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,f53 肺癌癌性淋巴管炎,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,f46 乳癌癌性淋巴管炎,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,m67 肺癌癌性淋巴管炎,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,二）結節(jié)病,結節(jié)病的結節(jié)為非干酪性肉芽腫，一般在1mm以下，也可融合為較大的結節(jié)。結節(jié)位于支氣管血管周圍的肺間質的淋巴管及其肺實質內，胸膜及胸膜下也可有肉芽腫形成,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9

13、期,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,f65 結節(jié)?。ú±碜C實,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,三）塵肺,吸入肺內的粉塵一部分可在肺泡內形成結節(jié)，另一部分突破肺泡上皮及基底膜到呼吸性細支氣管周圍、血管周圍、小葉間隔及胸膜的淋巴管內，向淋巴結引流。部分塵粒在運轉中可被巨噬細胞或纖維所捕留，在間質內誘導成纖維細胞長入塵細胞團之中而形成塵肺結節(jié),中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,m60 符合矽肺表現(xiàn),中華放射學雜志2001年9約第35卷第

14、9期,m60 矽肺待排,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,m72 結合職業(yè)史考慮塵肺,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,三、隨機分布的結節(jié),隨機分布的結節(jié)，分布上呈現(xiàn)隨機性 經由血行播散到肺內，又稱血行播散的結節(jié) 結節(jié)均勻分布于肺臟各個部位： 肺小葉中心 小葉間隔 支氣管血管周圍 胸膜,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,m49 慢粒合并感染,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,1.血源性肺轉移瘤,腫瘤瘤栓到達肺小動脈及毛細血管

15、后，侵及并穿過血管壁，在其周圍血管及肺泡內形成結節(jié)病灶 研究表明： 12%的結節(jié)位于小葉邊緣 28%的結節(jié)在小葉中心 60%的結節(jié)位于二者之間的肺小葉內 （Hirakata等,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,m67 肺癌轉移,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,m70 肺泡癌轉移,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,2.粟粒性肺結核,三均勻 隨機分布,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期

16、,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,3.血源性霉菌感染,可形成肺內隨機分布的結節(jié),中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,m21 AA 霉菌感染01,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,m21 AA 霉菌感染02,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,m21 AA 霉菌感染03,肺內多發(fā)小結節(jié)的鑒別診斷,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,肺彌漫微小結節(jié)的CT鑒別診斷,胸膜下有結節(jié),胸膜下無結節(jié),隨機分布的結節(jié) 淋巴管周圍結節(jié),小葉中心結節(jié),中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,隨機分布的結節(jié) 淋巴管周圍結節(jié)

17、,癌性淋巴管炎 塵肺 結節(jié)病,隨機分布的結節(jié),結節(jié)分布均勻,血行播散型肺結核血行性轉移瘤,胸膜下及支氣管血管束結節(jié)較多,淋巴管周圍結節(jié),中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,淋巴管周圍結節(jié)的鑒別診斷,結節(jié)?。狠S心間質多見，主要分布在近肺門的支氣管血管束，小葉中心、小葉間隔及胸膜下結節(jié)比支氣管血管束結節(jié)少見，上肺野多見，有肺門縱隔淋巴結腫大 癌性淋巴管炎：外圍間質多見，小葉間隔可呈串珠狀，由于出血水腫，小葉間隔不規(guī)則增厚明顯，常合并胸水，肺內外有原發(fā)腫瘤 塵肺：在小葉中心、小葉間隔及胸膜下分布較為突出，早期上肺野多見，職業(yè)病史及臨床癥狀可與轉移瘤鑒別,中華放射學雜志2001年9約第35卷第

18、9期,隨機分布結節(jié)的鑒別診斷,急性血播型結核：可引起小葉間隔結節(jié)，但一般不引起近肺門部的支氣管血管束的結節(jié)。結節(jié)大小相似，多數(shù)在3mm以下，分布均勻 血行轉移瘤：分布密度均勻，但大小不均，有些明顯大于粟粒結節(jié)，肺的外圍部及基底部多見,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,小葉中心 分布的結節(jié),過敏性肺炎 肺嗜酸性肉芽腫 AIDS,樹芽征,彌漫性全細支氣管炎 支氣管播散型肺結核過敏性支氣管肺型氟狀菌病,不具有 “樹芽征,中華放射學雜志2001年9約第35卷第9期,小葉中心結節(jié)鑒別診斷,具有“樹芽征”：（小氣道結節(jié)重要征象） 彌漫性全細支氣管炎：除小葉中心線狀及結節(jié)影之外，還可見細支氣管管壁增厚，管腔狹窄和氣體潴留。 支氣管播散性結核：“樹芽征”僅見于早期，分布不均，較為局限，肺內有空洞，合并肺小葉實變和融合，兩肺中下野、中