三級傳染病醫(yī)院病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)與評審細(xì)則

1、三級傳染病醫(yī)院病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)與評審細(xì)則評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)MQI .22.1 病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合病理科建設(shè)與管理指南（試行）的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。MQI .22.1.1【C】病理科應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)1.病理科設(shè)置滿足醫(yī)院功能任務(wù)需要。的服務(wù)項(xiàng)目。2.服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床工作需求，至少開展石蠟切片、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、術(shù)中快速冰凍切片、細(xì)胞學(xué)診斷。3. 所有收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)的要求。4.根據(jù)醫(yī)院的資源情況，部分病理學(xué)診斷服務(wù)項(xiàng)目可與有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂外包服務(wù)協(xié)議，有明確的外包服務(wù)形式與質(zhì)量保障條款。【B】符

2、合“ C”，并獨(dú)立開展尸體剖驗(yàn)?！続】符合“ B”，并病理科集中設(shè)置，統(tǒng)一管理。MQI .22.1.2【C】病理科應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)1.病理科布局合理，符合生物安全的要求，設(shè)置標(biāo)本檢查室、常規(guī)的工作場所。技術(shù)室、病理診斷室、細(xì)胞學(xué)制片室和病理檔案室、接診工作室、標(biāo)本存放室、快速冰凍切片病理檢查與診斷室、免疫組織化學(xué)室和分子病理檢測室等，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)，有嚴(yán)格的消毒及核查制度。2.有獨(dú)立的淋浴間和淋浴設(shè)備。3.標(biāo)本接收室、取材室，有紫外線燈等消毒設(shè)備?！綛】符合“ C”，并有開展尸檢固定場所，并符合規(guī)范要求，有相應(yīng)的配套設(shè)施設(shè)備?！続】符合“ B”，并病理科用

3、房面積滿足工作需要，環(huán)境達(dá)到安全防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。MQI .22.1.3【C】病理科有必需的專業(yè)技術(shù)設(shè)備。1.病理技術(shù)室專業(yè)技術(shù)設(shè)備配置：（ 1）石蠟切片機(jī)、冰凍切片機(jī)或快速石蠟設(shè)備、自動(dòng)脫水機(jī)、組織包埋機(jī)、通風(fēng)櫥、染色設(shè)備、冰箱、一次性刀片或磨刀機(jī)、涂片機(jī)、恒溫箱、烘烤箱或烤片設(shè)備、空調(diào)和排風(fēng)設(shè)備等。（2）病理科醫(yī)師每人配備雙目光學(xué)顯微鏡1 臺。（3）病理取材室：有直排式專業(yè)取材臺、大體照相設(shè)備、冷熱水、濺眼噴淋龍頭、紫外線消毒燈、空調(diào)等。（4）免疫組化室：實(shí)驗(yàn)臺、微波爐、高壓鍋、冰箱等。（5）標(biāo)本存放室：專用標(biāo)本存放柜。2.以上設(shè)備缺少 2 項(xiàng)?！綛】符合“C”，并以上設(shè)備缺少1 項(xiàng)?！続】符合“

4、 B”，并全部符合要求，且配備免疫組化自動(dòng)染色機(jī)。MQI .22.2 從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合病理科建設(shè)與管理指南（試行）要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。MQI .22.2.1【 C】的人員配備和崗位設(shè)置應(yīng)滿足工作需病理科的人員配置合理，滿足工作需要， 有各級各類人員崗位職責(zé)。要，崗位職責(zé)明確?！?B】符合“ C”，并相關(guān)人員知曉并履行本崗位工作職責(zé)?！?A】符合“ B”，并病理科醫(yī)師按照每百張病床1-2 人配備，技術(shù)人員和輔助人員按照與醫(yī)師1： 1 的比例配備。MQI .22.2.2【 C】由具備病理學(xué)診斷所規(guī)定資質(zhì)的醫(yī)師1. 出具病理診斷報(bào)告的醫(yī)師具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具

5、備初級以上從事術(shù)中快速病理、常規(guī)組織病理、細(xì)病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識培訓(xùn)或?qū)？瓢±?、免疫病理、超微病理及分子病進(jìn)修學(xué)習(xí) 1-3 年。理的診斷工作。2. 快速病理診斷醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有中級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格，并有 5 年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。3. 無病理執(zhí)業(yè)證書和非病理專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師，不得出具病理報(bào)告，包括細(xì)胞病理學(xué)報(bào)告。4. 科主任具有副高級病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格?！綛】符合“C”，并1.有病理科醫(yī)師人才培養(yǎng)計(jì)劃，并落實(shí)。2.有完善的醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度?！?A】符合“ B”，并有正高級病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的病理醫(yī)師，病理診斷經(jīng)驗(yàn)豐富（ 10

6、年以上），在學(xué)術(shù)界有一定影響及擔(dān)任省級以上病理學(xué)術(shù)團(tuán)體常委以上職務(wù)。MQI .22.2.3【 C】由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作1.病理技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，并接受繼續(xù)教育與技能細(xì)胞涂片、冰凍切片、石蠟切片、免疫培訓(xùn)。組化、電鏡切片和各種分子檢測，其質(zhì)2.細(xì)胞學(xué)涂片、冰凍切片、石蠟切片、免疫組化、電鏡切片及各種量與時(shí)限符合相關(guān)規(guī)定。分子檢測均是由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作的，有質(zhì)量要求與完成時(shí)限。3.有病理技術(shù)人員資格與分級授權(quán)管理制度與程序。4.未經(jīng)授權(quán)的工作人員不得獨(dú)立或越級從事各項(xiàng)病理技術(shù)。4.【 B】符合“ C”，并1. 繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)人員90%。2. 對技能培訓(xùn)考

7、核不合格人員，有再培訓(xùn)的記錄?！?A】符合“ B”，并對授權(quán)的工作人員有再評價(jià)、再授權(quán)。MQI.22.3 有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。 環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。MQI .22.3.1【C】有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序1.有定期對取材室、切片室等進(jìn)行甲醛、二甲苯濃度的檢測報(bào)告，與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及保證有害氣體濃度在規(guī)定許可的范圍，每年至少有一次院外年度檢人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。測報(bào)告。2.有對工作中產(chǎn)生的廢棄有害液體統(tǒng)一回收的制度與程序，確保用專用儀器回收處理或具有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)回收處理，嚴(yán)禁隨意傾倒入下水道。3.病理取材應(yīng)按照“ P2”級

8、實(shí)驗(yàn)室設(shè)計(jì)，嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)，應(yīng)有單獨(dú)的洗手池和濺眼噴淋設(shè)備。4.有完善的易燃品、劇毒化學(xué)品的登記和管理規(guī)范。5.病理科接觸有害品的工作人員定期體檢?！綛】符合“C”，并主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，對存在問題與缺陷的提出改進(jìn)措施?！続】符合“ B”，并環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)資料完整，符合標(biāo)準(zhǔn)要求，無環(huán)境污染事件和職業(yè)損害事件發(fā)生。MQI.22.4 及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。MQI .22.4.1【 C】病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制1.有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。度、科內(nèi)會診制度。2.病理醫(yī)師進(jìn)行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。3.閱讀申請單上所有填寫的內(nèi)

9、容，對于不清楚的內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師。4.閱片時(shí)必須全面，不要遺漏病變。5.有上級醫(yī)師會診制度，并有相應(yīng)記錄。6.因特殊原因遲發(fā)報(bào)告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。7.疑難病例，應(yīng)由上級醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。8.病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對出具的病理診斷報(bào)告解釋說明。9.有科內(nèi)疑難病例會診制度（2 名以上高級職稱人員參與） ，并有相應(yīng)的記錄和簽字。10. 常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率95%?！?B】符合“ C”，并1. 有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2. 常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率 97%。3. 主管職能部門對相關(guān)制度落實(shí)有監(jiān)管，重點(diǎn)是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量。【 A】符合“ B”，并1. 常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率 9

10、9%。2. 根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量。MQI.22.4.2病理診斷報(bào)告書應(yīng)準(zhǔn)時(shí)、規(guī)范、文字準(zhǔn)確，字跡清楚。MQI.22.4.3有病理診斷報(bào)告補(bǔ)充或更改或遲發(fā)的管理制度與程序?！?C】1. 對病理診斷報(bào)告內(nèi)容與格式有明確規(guī)定。（ 1）病理號、送檢標(biāo)本的科室、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本取材部位、門診號和（或）住院號。（ 2）標(biāo)本的大體描述、鏡下描述和病理診斷。（ 3）其他需要報(bào)告或建議的內(nèi)容。（ 4）報(bào)告醫(yī)師簽名（蓋章） ，報(bào)告時(shí)間。（ 5）病理診斷報(bào)告內(nèi)容的表述和書寫應(yīng)準(zhǔn)確和完整，用中文或者國際通用的規(guī)范術(shù)語。2. 有病理診斷與臨床診斷不符合時(shí)，涉及病變部位或病變性質(zhì)，需重新審查。

11、3. 病理診斷報(bào)告應(yīng)在 5 個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出， 疑難病例和特殊標(biāo)本除外。4. 嚴(yán)禁出具假病理診斷報(bào)告，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)報(bào)告書。5. 原始樣品過小或在采集過程中擠壓嚴(yán)重，或取材代表性不夠（如腎臟穿刺未見足夠數(shù)目的腎小球，肝臟穿刺標(biāo)本無足夠數(shù)目的匯管區(qū)等），影響正確的診斷，均需在報(bào)告中說明。6. 病理診斷報(bào)告在 5 個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出 85%，【B】符合“C”，并1. 有完整資料證實(shí)上述規(guī)定得到有效執(zhí)行。2. 病理診斷報(bào)告在 5 個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出 90%。病理報(bào)告書內(nèi)容與格式書寫合格率 90%?！?A】符合“ B”，并病理診斷報(bào)告在 5 個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出 95%，病理報(bào)告書

12、書寫內(nèi)容與格式全部符合規(guī)范?！?C】1. 有病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序。（ 1）病理報(bào)告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題，可以補(bǔ)充報(bào)告的形式進(jìn)行修改。（ 2）病理報(bào)告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問題則需做出更改并立即通知臨床醫(yī)生。（ 3）每一份補(bǔ)充或更改的病理報(bào)告均遵循了病理報(bào)告補(bǔ)充或更改的制度與審核批準(zhǔn)流程，并需在病理檔案中有完整記錄。（ 4）由于某些原因（包括深切片、補(bǔ)取材檢測、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、 脫鈣、疑難病例會診或傳染性標(biāo)本延長固定時(shí)間等）延遲取材、制片，或是進(jìn)行其他相關(guān)技術(shù)檢測，不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書時(shí)，需以口頭或書面告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學(xué)診斷

13、報(bào)告書的原因。【B】符合“C”，并1. 有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2. 發(fā)出補(bǔ)充、 更改或遲發(fā)病理診斷報(bào)告的醫(yī)師經(jīng)過授權(quán)，落實(shí)到人。MQI.22.4.4有保證細(xì)胞學(xué)診斷規(guī)范、準(zhǔn)確的相關(guān)制度。MQI .22.4.5建立規(guī)范的院際病理切片會診制度?！?A】符合“ B”，并病理報(bào)告單簽字與授權(quán)文件符合率100%?！?C】1. 有細(xì)胞學(xué)標(biāo)本采集的相關(guān)規(guī)范。穿刺細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的采集，由具備操作資質(zhì)的病理學(xué)醫(yī)師或臨床醫(yī)師執(zhí)行，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。2. 對細(xì)胞學(xué)篩查與細(xì)胞學(xué)診斷有相關(guān)的制度與流程。（ 1）核對申請單與涂片是否相符。（ 2）細(xì)胞病理診斷報(bào)告在 2 個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。

14、（ 3）細(xì)胞學(xué)篩查工作由具有資質(zhì)的篩查人員進(jìn)行，由病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出。（ 4）細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告的簽發(fā)必須由具有資質(zhì)的病理醫(yī)師完成?！綛】符合“C”，并1. 有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2. 對細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告的簽發(fā)有授權(quán)，落實(shí)到人。3. 抽查 90%達(dá)到規(guī)定要求?！?A】符合“ B”，并抽查 95%達(dá)到規(guī)定要求。【 C】1. 有院際病理切片會診的相關(guān)制度與流程。（ 1）具有高級職稱的病理醫(yī)師方能接受院際的病理學(xué)會診。（ 2）對診斷時(shí)間較久的病例，應(yīng)考慮到當(dāng)時(shí)對疾病的認(rèn)知程度、當(dāng)時(shí)的技術(shù)條件和診斷標(biāo)準(zhǔn)，對疾病進(jìn)行一定的解釋。（ 3）診斷意見必須有會診病理醫(yī)師的簽字。（ 4）需要補(bǔ)做

15、免疫組化、特殊染色及分子病理檢查才能明確診斷時(shí)，應(yīng)當(dāng)向患方說明收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、檢查需要的時(shí)間，并征得患方的同意。（ 5）電話咨詢中只負(fù)責(zé)告知會診報(bào)告是否已經(jīng)簽出，不得透露報(bào)告的內(nèi)容，以保護(hù)患者的隱私。對接受院際病理切片會診的病理醫(yī)師有明確的授權(quán)，落實(shí)到人。（ 6）會診收費(fèi)必須嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)規(guī)定?！綛】符合“C”，并1. 有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2. 院際會診資料完整，經(jīng)過業(yè)務(wù)主管部門批準(zhǔn)。3. 抽查 90%達(dá)到規(guī)定要求?！?A】符合“ B”，并1. 抽查發(fā)現(xiàn) 95%達(dá)到規(guī)定要求。2. 病理科為衛(wèi)生行政部門授權(quán)的本區(qū)域病理會診中心或牽頭組織單位。MQI.22.5 臨床病理醫(yī)師能夠解讀臨床病理

16、檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題。MQI .22.5.1【 C】有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的相有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的相關(guān)制度與流程，并落實(shí)。關(guān)制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果，為【B】符合“C”，并臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持。1. 有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2. 定期（至少每季度一次）召開臨床病理討論會?！続】符合“B”，并MQI .22.5.2臨床科室對病理科的滿意度高。【 C】支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題。1. 有支持下級醫(yī)院提高解決病理診斷問題的相關(guān)制度與程序。2. 開展與下級醫(yī)院日常病理會診。3. 能夠開展病理醫(yī)師住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)?！?/p>

17、B】符合“C”，并1. 有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2. 接受下級醫(yī)院病理醫(yī)師與技術(shù)人員進(jìn)修與培訓(xùn)?！?A】符合“ B”，并有近三年對下級醫(yī)院病理醫(yī)師與技術(shù)人員跟蹤支持的計(jì)劃與事實(shí)。MQI.22.6 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。MQI .22.6.1.1【 C】病理檢查的質(zhì)量管理措施到位。1.由科主任與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。2.有保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、病理技術(shù)規(guī)范、病理診斷規(guī)

18、范和操作常規(guī)等質(zhì)量管理文件。3.有科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)。4.有醫(yī)療廢物、危險(xiǎn)化學(xué)品和生物安全管理制度。5.有明確的科室內(nèi)部全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)的方案與控制流程。6.有新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度。7.有開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育的相關(guān)制度與程序8.相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)制度與流程?！?B】符合“ C”，并1.有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2.有合理的實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則，有判斷差別出現(xiàn)原因的程序與應(yīng)對措施。有效處理失控，詳細(xì)分析失控原因，處理方法及評估臨床影響。【 A】符合“ B”，并質(zhì)控資料完整，近三年的相關(guān)資料證實(shí)制度基本得到執(zhí)行。MQI .22.6.1.2【 C】病理

19、檢查申請單必須完整填寫患者相1.有病理申請書書寫的相關(guān)規(guī)定要求。關(guān)的資料，字跡清晰、內(nèi)容完整。（1）患者姓名、性別、年齡、住院號、送檢科室和日期。（2）患者臨床病史和其他（檢驗(yàn)、影像）檢查結(jié)果、手術(shù)所見及臨床診斷。（3）取材部位、標(biāo)本件數(shù)。（4）既往曾做過病理檢查者，需注明病理號和病理診斷結(jié)果。（5）結(jié)核、肝炎、 HIV 等傳染性標(biāo)本，需注明。【B】符合“C”，并1. 有完整資料證實(shí)上述規(guī)定得到有效執(zhí)行。2. 隨機(jī)抽查申請單均達(dá)到要求?！?A】符合“ B”，并信息系統(tǒng)支持病理科醫(yī)師方便調(diào)取申請病理檢查患者的相關(guān)病歷資料。MQI .22.6.1.3【 C】有制度保證從病理標(biāo)本采集到標(biāo)本運(yùn)1.有標(biāo)

20、本采集、送達(dá)、固定時(shí)間記錄（時(shí)間精確到分鐘）及標(biāo)本交送到病理科不出現(xiàn)差錯(cuò)，除特別要求接的相關(guān)規(guī)定與程序。外，標(biāo)本需用 10%中性甲醛緩沖液固定。（ 1）標(biāo)本和申請單的核對人、標(biāo)本的標(biāo)記、標(biāo)本傳送人和病理科標(biāo)本接收人應(yīng)有登記和相關(guān)人員的簽字。有標(biāo)本和申請單交接等相關(guān)制度。（ 2）標(biāo)本使用10%中性甲醛緩沖液固定，固定液的量不少于組織體積的 3 5 倍（要確保標(biāo)本全置于固定液之中），特殊要求除外。（ 3）標(biāo)本從離體到固定的時(shí)間不宜超過半小時(shí)。（ 4）空腔標(biāo)本和大的實(shí)質(zhì)性臟器標(biāo)本必須及時(shí)切開，固定過夜，第二天取材。（ 5）原則上不接收口頭申請的標(biāo)本，特殊情況下，可先按流程接收和處理標(biāo)本，需在限定的時(shí)

21、間內(nèi)（如24 小時(shí)）補(bǔ)充書面病理申請單，否則不應(yīng)出具書面病理報(bào)告。2. 有不合格標(biāo)本處理的制度與程序。（ 1）不合格標(biāo)本包括，申請單與相關(guān)標(biāo)本未同時(shí)送達(dá)病理實(shí)驗(yàn)室；申請單中填寫的內(nèi)容與送檢標(biāo)本不符合；標(biāo)本上無有關(guān)患者姓名、科室等標(biāo)志；申請單內(nèi)填寫的字跡潦草，不清；申請單中漏填重要項(xiàng)目；標(biāo)本嚴(yán)重自溶、腐敗、干涸等；標(biāo)本過小，不能或難以制作切片；其他可能影響病理檢查可行性和診斷準(zhǔn)確性的情況。（ 2）不能接收的申請單和標(biāo)本需當(dāng)即退回申請醫(yī)師，不予存放，并記錄。（ 3）曾被拒收的標(biāo)本再次送檢合格，需在申請單上標(biāo)注。【B】符合“C”，并有完整的標(biāo)本交接登記資料，定期對不合格標(biāo)本發(fā)生原因進(jìn)行總結(jié)分析，反饋

22、到責(zé)任科室和個(gè)人?！?A】符合“ B”，并標(biāo)本交接制度與流程相關(guān)人員知曉率100%，并有效執(zhí)行。MQI.22.6.1.4病理標(biāo)本檢查和取材規(guī)范、有質(zhì)控措施和記錄。MQI.22.6.1.5常規(guī)病理制片應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范、有質(zhì)量控制措施和記錄?！?C】1. 有病理醫(yī)師承擔(dān)標(biāo)本的檢查和取材的相關(guān)制度與流程。（ 1）取材前閱讀申請單中的內(nèi)容，初步判斷病變的性質(zhì)。（ 2）核對申請單的編號與標(biāo)本的編號、標(biāo)本的份數(shù)是否相符，申請單與標(biāo)本應(yīng)有雙標(biāo)志和雙核對。（ 3）標(biāo)本檢查和取材應(yīng)按照有關(guān)的操作規(guī)范進(jìn)行。（ 4）有標(biāo)本觀察的文字記錄。（ 5）有取材工作記錄單，取材結(jié)束后必須核對組織塊。（ 6）組織塊的編號應(yīng)該每

23、塊分別編號，一一對應(yīng)。（ 7）取材后剩余的標(biāo)本在標(biāo)本柜中妥善保存至病理報(bào)告發(fā)出后的2周。2. 剩余的病理標(biāo)本按“醫(yī)療廢物”的規(guī)定處理，不可隨意丟棄?！綛】符合“C”，并1. 有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2. 科室定期對取材質(zhì)量有自查、總結(jié)和改進(jìn)等資料?！?A】符合“ B”，并持續(xù)改進(jìn)取材工作質(zhì)量?！?C】1. 有對蠟塊、切片、取材工作記錄單三相核對的規(guī)定與程序。（ 1）針對不同組織（如小活檢、骨組織、淋巴結(jié)等） ，優(yōu)化制片、染色流程，保證切片質(zhì)量。（ 2）制片過程中如出現(xiàn)異常，應(yīng)立即與有關(guān)的病理醫(yī)師聯(lián)系，并報(bào)告科主任，查清事實(shí)，采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施。常規(guī)制片應(yīng)在取材后 1 2 個(gè)工作日內(nèi)

24、完成。2.內(nèi)鏡小的活檢、穿刺等需連續(xù)切片不少于6 片。3. 常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng) 90%?！綛】符合“C”，并1. 有完整資料證實(shí)上述規(guī)定和程序得到有效執(zhí)行。.2. 常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)95%。【 A】符合“ B”，并常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng) 98%。MQI.22.6.1.6【 C】有制度保證術(shù)中快速病理（含快速石1.有保證術(shù)中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序。蠟）診斷的規(guī)范、準(zhǔn)確。2. 有單件標(biāo)本的冰凍切片制片應(yīng)在15 分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。3.有病理診斷報(bào)告在 30 分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。4.術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)90%。5.有術(shù)中快速病理診斷的操作規(guī)定與程序。（ 1）在術(shù)前向患者或近親屬

25、告知術(shù)中快速病理診斷的局限性，簽署術(shù)中快速病理診斷知情同意書。（ 2）對于難以明確診斷、交界性病變、送檢組織不適宜等狀況，病理醫(yī)師可以不作出明確診斷，等待石蠟切片報(bào)告。MQI.22.6.1.7有制度保證特殊染色操作規(guī)范。MQI.22.6.1.8有制度保證免疫組織化學(xué)染色操作的規(guī)范和準(zhǔn)確。（ 3）術(shù)中快速病理診斷報(bào)告必須采用書面形式（可傳真或網(wǎng)絡(luò)傳輸），為防止誤聽和誤傳，嚴(yán)禁采用口頭或電話報(bào)告的方式。（ 4）從標(biāo)本接收到發(fā)出報(bào)告的時(shí)間，應(yīng)在病理申請單上注明。術(shù)中快速病理診斷報(bào)告書應(yīng)由病理醫(yī)師簽署全名。【B】符合“C”，并1. 有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2. 術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng) 9

26、5%。3. 抽查相關(guān)人員能按規(guī)定流程操作?！?A】符合“ B”，并有臨床科室和病理科的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，保證冰凍切片診斷的及時(shí)性和準(zhǔn)確性?！?C】1. 有特殊染色技術(shù)員經(jīng)過專門培訓(xùn)與授權(quán)的規(guī)定與程序。（ 1）每一批次的特殊染色必須設(shè)陽性對照，可利用組織中的內(nèi)對照。（ 2）每種特殊染色，必須有本實(shí)驗(yàn)室的操作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程。（ 3）更換新的染色試劑后，必須使用染色陽性和陰性組織進(jìn)行驗(yàn)證，并有相應(yīng)的文字記錄和染色切片檔案，相關(guān)檔案保留2 年。（ 4）特殊染色時(shí)所產(chǎn)生的有毒的污染性液體應(yīng)專門回收，嚴(yán)禁隨處傾倒。（ 5）特殊染色結(jié)果不能作為最終診斷，必須由病理醫(yī)師結(jié)合形態(tài)學(xué)綜合判斷。（ 6）特殊染色質(zhì)量達(dá)到

27、室間質(zhì)評的合格標(biāo)準(zhǔn)。有相關(guān)操作規(guī)定與流程。【B】符合“C”，并1. 有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2. 通過實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)控，提高特殊染色的質(zhì)量?！?A】符合“ B”，并根據(jù)醫(yī)學(xué)新進(jìn)展，及時(shí)改進(jìn)特殊染色技術(shù)，提高特殊染色質(zhì)量?！?C】1. 有免疫組化技術(shù)員經(jīng)過專門培訓(xùn)與考核授權(quán)的相關(guān)規(guī)定與程序。2. 有相關(guān)操作規(guī)定與程序文件。（ 1）每一批次的免疫組化染色必須設(shè)陽性對照，可利用組織中的內(nèi)對照。（ 2）必須建立本實(shí)驗(yàn)室每種免疫組化染色的操作規(guī)程，并及時(shí)更新。（ 3）更換抗體后，需要有用陽性和陰性組織進(jìn)行有效性驗(yàn)證，并有相應(yīng)的文字記錄和染色切片檔案，相關(guān)檔案保留2 年。（ 4）免疫組化染色過程中產(chǎn)生的有毒液體（如DAB）應(yīng)專門回收，嚴(yán)禁隨處傾倒。（ 5）病理醫(yī)師必須熟悉各種抗體染色結(jié)果，陽性信號表達(dá)部位、其診斷應(yīng)用范圍，以期做到正確的結(jié)果判讀。MQI .22.6.1.9有制度保證尸體檢驗(yàn)病理診斷的規(guī)范、準(zhǔn)確。MQI .22.6.1.10病理實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有儀器、試劑的質(zhì)控管理制度和完善的記錄。（ 6）單純的免疫組化染色結(jié)果不能作為最終診斷，必須由病理醫(yī)師結(jié)合形態(tài)學(xué)綜合判斷