《危重患者的氧療》

1、整理ppt,1,危重患者的氧療,中心ICU 許諾,整理ppt,2,一.氧療的概述,氧是維持人體生命的必須物質(zhì)，是維持臟器功能的 基本條件，氧氣療法是危重病人救治中不可缺少的 手段和措施 合理應(yīng)用氧療，能最大限度地發(fā)揮氧療在危重病救治中的作用，減少不合理氧療給人體帶來(lái)的危害。 氧氣由呼吸道吸入,進(jìn)入肺內(nèi)，與肺毛細(xì)血管中的血液進(jìn)行氣體交換后，再由血液運(yùn)輸至機(jī)體的各個(gè)臟器和組織、細(xì)胞水平，以維持機(jī)體各臟器的正常功能。 缺氧時(shí)，氧療則是解除組織缺氧綜合治療的方法之一,整理ppt,3,氧療的歷程,18世紀(jì)80年代，人類發(fā)現(xiàn)氧氣的存在，之后便慢慢的認(rèn)識(shí)到氧在生命運(yùn)動(dòng)中的機(jī)理，氧氣逐漸被利用到各種疾病的治療

2、中。 1798年，著名醫(yī)生Beddoes在英格蘭創(chuàng)辦了肺病研究所，并開(kāi)始了氧療。 第一次世界大戰(zhàn)期間，霍爾丹用氧氣成功的治療了氯氣中毒，引起醫(yī)療界的轟動(dòng)，氧療被確立為一種療法。 1924年，霍爾丹給受傷士兵吸氧，戰(zhàn)傷的死亡率大大降低，使人們對(duì)氧療更加重視。之后，隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，制氧技術(shù)的不斷發(fā)展補(bǔ)給氧氣慢慢成為醫(yī)院的重要常規(guī)治療手段,整理ppt,4,氧療的歷程,20世紀(jì)60年代后期，美國(guó)醫(yī)學(xué)家開(kāi)始系統(tǒng)觀察 氧療對(duì)慢性低氧血癥的療效。 從70年代開(kāi)始，氧療漸漸進(jìn)入家庭。 80年代初期，由于世界制氧技術(shù)的革命性突破分子篩制氧機(jī)的研制成功以及制造技術(shù)的不斷提高，家庭氧療開(kāi)始成為許多疾病出院康

3、復(fù)期病人的一種重要治療手段和預(yù)防病情急性發(fā)作的生命保障手段。 1987年2月，在美國(guó)召開(kāi)了第一屆國(guó)際家庭氧療學(xué)術(shù)會(huì)議，會(huì)議指出：堅(jiān)持家庭氧療使一些疾病的死亡率成倍下降，生存期延長(zhǎng)，生存質(zhì)量提高，綜合醫(yī)療費(fèi)用下降,整理ppt,5,二.缺氧概述,由于組織氧的供應(yīng)減少或?qū)ρ醯睦谜系K，而引起細(xì)胞代謝、功能和形態(tài)結(jié)構(gòu)異常變化的病理過(guò)程稱為缺氧(hypoxia)。 分類：乏氧性缺氧 循環(huán)性缺氧 血液性缺氧 組織性缺氧,整理ppt,6,乏氧性缺氧,1.概念：由于動(dòng)脈血氧分壓降低，動(dòng)脈血氧含量減少，導(dǎo)致組織供氧不足引起的缺氧。 2.發(fā)生原因：吸入氣中氧分壓過(guò)低。如高原、高空等 ; 喉頭水腫等呼吸道狹窄或阻塞

4、疾病; 3.發(fā)生機(jī)制：吸入氣中氧分壓過(guò)低或外呼吸功能障礙造成肺通氣。 4.病理特征：動(dòng)脈血分壓、血氧含量和血氧飽和度均降低，氧容量一般正常，因組織利用氧的功能正常，動(dòng)-靜脈血氧含量差降低或變化不明顯。乏氧性缺氧（嚴(yán)重通氣障礙）時(shí)，毛細(xì)血管中氧合血紅蛋白濃度降低，還原血紅蛋白濃度增加，皮膚黏膜呈青紫色（稱為發(fā)紺）并反射地引起呼吸中樞興奮，代償性呼吸增加,整理ppt,7,循環(huán)性缺氧,1.概念：由組織器官血液量減少或流速減慢而引起的細(xì)胞供氧不足，稱為循環(huán)性缺氧。包括缺血性缺氧和淤血性缺氧。 2.發(fā)生原因：全身性血液循環(huán)障礙見(jiàn)于心衰竭，休克等。局部性血液循環(huán)障礙見(jiàn)于栓塞，血栓形成，動(dòng)脈狹窄，局部淤血等

5、血管病變。 3.發(fā)生機(jī)制；全身性血液循環(huán)障礙時(shí)，心臟輸出血量減少，局部性血液循環(huán)障礙時(shí)，單位時(shí)間內(nèi)從毛細(xì)血管流過(guò)的血量減少或變慢，彌散到組織細(xì)胞內(nèi)的氧減少。 4.病理特征：循環(huán)性缺氧時(shí)血氧指標(biāo)的變化為，動(dòng)脈血氧分壓，血氧飽和度，氧容量和動(dòng)脈學(xué)氧含量正常由于血流速度緩慢，一方面血在毛細(xì)血管床通過(guò)時(shí)間延長(zhǎng)，氧向組織彌散的量增多，氧被細(xì)胞利用，而靜脈血氧分壓和血氧含量降低，導(dǎo)致動(dòng)-靜脈血氧含量差增大；另一方面單位時(shí)間內(nèi)毛細(xì)血管血流的總量少，氧向組織彌散的總量少，導(dǎo)致組織缺氧。毛細(xì)血管中還原血紅蛋白濃度增加，皮膚.黏膜發(fā)紺。全身性血液循環(huán)障礙導(dǎo)致肺水腫.休克等嚴(yán)重病變，甚至導(dǎo)致死亡,整理ppt,8,血

6、液性缺氧,1.概念：由于血紅蛋白數(shù)量和紅細(xì)胞數(shù)減少，使動(dòng)脈血氧含量降低或氧合血紅蛋白釋放氧不足，引起的供氧障礙性缺氧。 2.發(fā)生原因：由于貧血、血紅蛋白性質(zhì)改變引起的。 3.發(fā)生機(jī)制：貧血時(shí)，由于血紅蛋白和紅細(xì)胞數(shù)減少，使其攜帶氧的數(shù)量減少，毛細(xì)血管處氧分壓降低，導(dǎo)致氧向組織彌散速度減慢，供給組織的氧減少。 血紅蛋白性質(zhì)改變：a.高鐵血紅蛋白癥, b.一氧化碳中毒。 4.病理特征：貧血性缺氧時(shí)血氧飽和度和血氧分壓均正常，而動(dòng)脈血管血氧含量和血氧容量均降低，靜脈血液的血氧含量，血氧容量，血氧飽和度及血氧分壓均降低,整理ppt,9,組織性缺氧,1.概念：組織性缺氧指組織細(xì)胞生物氧化過(guò)程障礙，利用氧

7、能力降低引起的缺氧。 2.發(fā)生原因：見(jiàn)于組織中毒，細(xì)胞損傷，維生素缺乏等。 3.發(fā)生機(jī)制：組織中毒，如氰化物中毒時(shí)；細(xì)胞損傷，當(dāng)大量輻射或細(xì)菌毒素作用時(shí)，線粒體損傷而導(dǎo)致細(xì)胞利用障礙。 維生素缺乏，例如硫胺素（維生素B1），尼克酰胺（維生素B5）和核黃素（維生素B2）；組織需氧量過(guò)多，如劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，心肌耗氧量和需氧量增加而引起相對(duì)缺氧。 4.病理特征：組織性缺氧時(shí)，血氧指標(biāo)變化為動(dòng)脈血氧分壓、血紅蛋白氧飽和度、氧容量和動(dòng)脈血氧含量正常，但細(xì)胞不能利用氧，導(dǎo)致動(dòng)-靜脈血氧含量差減少。因?yàn)殪o脈、毛細(xì)血管中氧含血紅蛋白濃度增加，所以動(dòng)物皮膚、可視黏膜呈鮮紅色或玫瑰紅色,整理ppt,10,三.缺氧的評(píng)

8、估,1.具有缺氧的病因：上述的各種病因和因素。 2.具有呼吸急促或困難的臨床表現(xiàn)：呼吸頻率異常增快（2830次/分），氣喘、氣促、端坐呼吸、伴或不伴呼吸困難，如張口呼吸、潮式呼吸、甚至呼吸停止。 3.發(fā)紺：主要原因是血液中的還原血紅蛋白增多。大部分缺氧可出現(xiàn)不同程度的發(fā)紺，一般出現(xiàn)在口唇、甲床等末梢循環(huán)較豐富的體表部位，嚴(yán)重時(shí)也可出現(xiàn)在周身任何部位的皮膚和黏膜。 4.動(dòng)脈血?dú)夥治雠c脈氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè) 是目前診斷缺氧最可靠的依據(jù)，也是判斷組織缺氧程度的主要方法。一般PaO280mmHg或SpO290%就提示缺氧，指標(biāo)越低提示缺氧愈重,整理ppt,11,缺氧或低氧血癥的程度判斷,臨床上的缺

9、氧與低氧血癥并不是完全等同的定義，病人可能有缺氧，但并不一定有低氧血癥。低氧血癥的程度判斷主要依據(jù)PaO2或SpO2(也可以用動(dòng)脈血氧飽和度SaO2) 輕度低氧血癥：SaO280%,PaO2 5060mmHg,無(wú)發(fā)紺 中度低氧血癥：SaO2 6080%,PaO2 4050mmHg,有發(fā)紺 重度低氧血癥：SaO260%,PaO240mmHg,嚴(yán)重發(fā)紺,整理ppt,12,氧療糾正缺氧的機(jī)制,氧療是糾正缺氧最簡(jiǎn)便而有效的方法之一，但是氧療糾正缺氧的主要機(jī)制并不在于去除缺氧的原因，而是通過(guò)增加吸入氣的氧濃度（inspired fraction of oxygen,FiO2）以提高氧在血液中的物理溶解度

10、，間接提高血PO2糾正缺氧。 因此，并不是所有類型的缺氧應(yīng)用氧療均 有效，如解剖性動(dòng)-靜分流和貧血、中毒所 致的血紅蛋白減少或變性等引起的缺氧， 氧療的作用就十分有限,整理ppt,13,四.氧療的應(yīng)用,一）氧療的原則 各類型的缺氧均應(yīng)是氧療的適應(yīng)癥，但是由于缺氧的發(fā)生機(jī)制和程度不同，以及人體氧離曲線的生理學(xué)特點(diǎn)，在相當(dāng)范圍內(nèi)限制了氧療的臨床效果。 （二）氧療的適應(yīng)癥 1.通氣不足:氧療效果最好的缺氧類型，如COPD患者的呼吸功能障礙、中樞或神經(jīng)肌肉性呼吸功能障礙等引起的缺氧。 2.換氣功能障礙:換氣功能包括通氣/血流(VA/Q)比例和彌散。 3.循環(huán)障礙性缺氧:心力衰竭、休克、心肌梗死、末梢循

11、環(huán)衰竭、心肺復(fù)蘇時(shí)，均應(yīng)積極應(yīng)用氧療,整理ppt,14,五.氧療的途徑和方法,氧療途徑分呼吸道內(nèi)、外給氧: 1.呼吸道內(nèi)給氧:氧氣直接由呼吸道輸入供氧的給氧方式。 （1）鼻塞：氧氣通過(guò)鼻塞，經(jīng)有上呼吸道進(jìn)入肺內(nèi)；特點(diǎn)操作簡(jiǎn)便易行、經(jīng)濟(jì)、安全，對(duì)患者無(wú)損傷、易于耐受，一般情況下療效可靠。 （2）鼻導(dǎo)管：途徑與鼻塞相同，但因鼻導(dǎo)管插至部位較深，病人耐受程度不及鼻塞，導(dǎo)管容易被鼻咽部呼吸道分泌物和胃腸道反流物所阻塞，若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)去除，影響療效,整理ppt,15,氧療的途徑和方法,3）面罩：可分為開(kāi)放式和密閉面罩法.開(kāi)放式是將面罩置于距病人口鼻13厘米處,適宜小兒,可無(wú)任何不適感.密閉面罩法是將面罩緊

12、密罩于口鼻部并用松緊帶固定,適宜較嚴(yán)重缺氧者,吸氧濃度可達(dá)40%50%,感覺(jué)較舒適,無(wú)粘膜刺激及干吹感覺(jué).但氧耗量較大,存在進(jìn)食和排痰不便的缺點(diǎn)。 （4）口含管：適用于昏迷伴 舌根后墜阻塞呼吸道的病人,整理ppt,16,氧療的途徑和方法,5）氣管插管和切開(kāi)： 經(jīng)氣管插管（經(jīng)口或鼻）和氣管切開(kāi)內(nèi)給氧，臨床最常用的給氧途徑。 （6）電子脈沖氧療法：是近年開(kāi)展的一種新方法，它通過(guò)電子脈沖裝置可使在吸氣期自動(dòng)送氧，而呼氣期又自動(dòng)停止送氧。 （7）呼吸機(jī)給氧：最有效的氧療途徑或方法，借助機(jī)械的作用和不同的物理原理和功能，能最大限度的提高FiO2,能糾正許多類型的缺氧,整理ppt,17,氧療的途徑和方法,

13、2.呼吸道外給氧: 氧帳：將病人的頭部或者全身置于含有較高濃度的帳篷內(nèi)，以提高吸入空氣中氧濃度的方式，提高FiO2，對(duì)患者無(wú)損傷，是較好的給氧途徑 高壓氧：是指將病人置于高壓氧艙內(nèi)，在23個(gè)大氣壓下給予純氧，以增加氧在血液內(nèi)的物理溶解度，主要用于缺氧不伴二氧化碳潴留的患者，如一氧化碳中毒等。 血液內(nèi)給氧：是從靜脈內(nèi)輸入 過(guò)氧化氫溶液，以求增加血液內(nèi) 的氧濃度,整理ppt,18,FiO2控制與計(jì)算,1.FiO2控制 臨床上按FiO2高低可將氧療時(shí)的氧濃度分高、中、低； （1）高濃度給氧：FiO260% 除伴有二氧化碳潴留的慢性肺部疾病患者均能應(yīng)用，如心肺腦復(fù)蘇、急性肺水腫、急性左心衰、肺間質(zhì)性纖

14、維化等。 （2）中等濃度給氧：FiO2 4060% 對(duì)二氧化碳潴留的COPD患者仍應(yīng)慎用，引起氧中毒的機(jī)會(huì)明顯減少。 （3）低濃度給氧：FiO240% 對(duì)所需氧療的患者均應(yīng)用低氧濃度給氧，對(duì)二氧化碳潴留的患者更應(yīng)如此，以減少缺氧糾正后對(duì)外周化學(xué)感受器的刺激減少，導(dǎo)致呼吸抑制或二氧化碳潴留加重。 2.FiO2計(jì)算 計(jì)算方式是依據(jù)給氧的途徑和方式不同而異； FiO2=21+4X氧流量 公式適用于所有非氧濃度控制裝置的FiO2計(jì)算如鼻塞、鼻導(dǎo)管給氧等,整理ppt,19,氧療的時(shí)間方式,1.持續(xù)給氧 長(zhǎng)期持續(xù)給氧：1524h/d，持續(xù)數(shù)年，主要用于COPD,糾正低氧血癥，降低肺動(dòng)脈壓，降低COPD病死

15、率，延緩向肺心病方面發(fā)展等疾病。 短時(shí)間持續(xù)給氧：用于各種急性病的發(fā)作期間，持續(xù)氧療直至病情完全緩解,整理ppt,20,氧療的時(shí)間方式,2.間斷給氧 必要時(shí)給氧：有些慢性疾病的缺氧是間斷發(fā)作，如哮喘和心絞痛、心肌梗死等，這時(shí)的氧療可根據(jù)病情必要時(shí)給氧。 夜間給氧：COPD的患者夜間低氧血癥發(fā)生率高，引起患者睡眠障礙，予以夜間給氧助于睡眠，減少低氧血癥的發(fā)生,整理ppt,21,氧療的監(jiān)護(hù),1.重視病因 氧療不能替代病因治療，是為病因治療爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造條件，在氧療的同時(shí)不能放松病因的治療。 2.保持呼吸道通暢 是氧療的前提和保障。在氧療前及過(guò)程中，應(yīng)隨時(shí)預(yù)防和去除呼吸道阻塞的因素。 3.藥物或機(jī)械方法增強(qiáng)呼吸動(dòng)力 對(duì)自主呼吸減弱的病人，在氧療的同時(shí)，應(yīng)配合呼吸興奮劑和呼吸機(jī)的合理使用，