卒中預(yù)防的血壓管理策略(9-14).ppt

1、卒中預(yù)防的血壓管理問題,北京大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 高旭光,一、概述,Join the Fight Against Stroke! World Stroke Day: October 29, 2011,高旭光。2010世界卒中日之“六分之一”行動。 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志 2010；2（4）：18-21,世界卒中日主題：1/6,1/6：全世界每6人中有1人可能在一生中罹患卒中 1/6：每6秒鐘，就有1人死于卒中 1/6：每6例卒中患者，就有1例永久致殘,SINO-MONICA研究：中國21年卒中流行病學(xué)轉(zhuǎn)變,Stroke. 2008; 39: 1668-1674,發(fā)病率升高,急性期死亡率下降,中國21

2、年缺血性卒中流行病學(xué)特點,1/100 000,1/100 000,WHO-MONICA: 1984-2002年北京25-79歲居民卒中復(fù)發(fā)率,中國復(fù)發(fā)性卒中居世界各國之首,中華流行病學(xué)雜志,. 2003; 24: 236-239,2011年報告：卒中仍是中國巨大醫(yī)療負擔(dān),每年有250萬中國人新發(fā)卒中 每年有160萬中國人死于卒中 卒中是我國年齡60歲人群總 死亡第二位原因，15-59歲人口總死亡第五位原因 每年腦卒中治療費用約400億元人民幣,1.Liping Liu , Yongjun Wang . et al . Stroke. 2011;42:00-00,2011年11月3日 中國卒中現(xiàn)

3、狀報告,卒中預(yù)防意義重大,死亡率高,復(fù)發(fā)率高,發(fā)病率高,致殘率高,卒中預(yù)防 意義重大,高血壓與缺血性卒中,Adapted from Wolf PA. In: Hypertension Primer. The Essentials of High Blood Pressure. 3rd ed. 2003:239243; Sacco RL. In: Merritts Textbook of Neurology. 9th ed. 1995:227243; Grau AM et al Stroke 2001;32:25592566; Phillips SJ, Whisnant JP. In: Hype

4、rtension: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 2nd ed. 1995:465478; Simon G J Clin Hypertens 2002;4(5):338344,Framingham,血壓升高對腦出血和腦梗死的相對危險分別為5.44與5.24,BP 升高 5 mmHg,卒中 發(fā)生率 上升 46,中美心腦血管疾病分布存在差異 在中國，卒中發(fā)生率遠高于心肌梗死,AHA Heart Disease and Stroke Statistics,Report on CVD in China 2006 Fourth National

5、Survey on Health Service http:/,患病例數(shù)（百萬,我國高血壓患者的特點,發(fā)病率南低北高 高鹽攝入，低鉀（尿 K/Na 0.15 US 0.45） 鹽敏感性高血壓患者比例高 晝夜血壓差變異大 高同型半胱氨酸血癥 （H型高血壓,INTERSTROKE研究,INTERSTROKE研究包括22個國家共3000例初發(fā)急性卒中和3000例對照病例，其中81%來自于東南亞、印度及非洲等中低收入國家和地區(qū)。,10個可控危險因素解釋了90%卒中風(fēng)險,Lancet. 2010; 376; 11223,高血壓是卒中患者首要危險因素,高血壓是卒中最重要的危險因素,不可糾治 年齡 60 歲

6、 腦卒中家族史 性別 曾有TIA或腦卒中,可糾治 高血壓 LVH 房顫 糖尿病 高脂血癥 肥胖 吸煙,American Stroke Association. What are the risk factors for stroke? Available at: ,干預(yù)危險因素一年可以預(yù)防的腦卒中病例數(shù),345,100,140,000,86,100,65,800,32,900,0,50,000,100,000,150,000,200,000,250,000,300,000,350,000,高血壓,膽固醇,吸煙,房顫,飲酒,以每年發(fā)生700,

7、000例卒中估算,卒中防治關(guān)鍵因素：控制血壓,控制高血壓 戒煙 治療房顫 控制血脂 飲食,A: 阿司匹林, AF （房顫） B: 血壓控制 C: 膽固醇 D: 飲食, 糖尿病 E: 體育鍛煉 S：卒中單元,二級預(yù)防：防復(fù)發(fā),一級預(yù)防：防首發(fā),降血壓是關(guān)鍵,二、指南對降血壓的建議,各國指南均將降血壓作為卒中預(yù)防的首要因素,2010年美國 卒中二級預(yù)防指南,2010年中國 卒中一級預(yù)防指南,2010年中國 卒中二級預(yù)防指南,降血壓在卒中預(yù)防中居 首要地位,2010年美國 卒中一級預(yù)防指南,2006年ASA指南,2008年ESO指南,2010年ASA指南,對發(fā)生過缺血性卒中或TIA的患者在超早期之后

8、進行抗高血壓治療以預(yù)防復(fù)發(fā)性卒中和其他血管事件（I類；A級證據(jù),建議在急性期后降血壓，包括血壓正常的患者,缺血性卒中或TIA患者，出于預(yù)防復(fù)發(fā)性卒中和其他血管事件的目的，推薦在發(fā)病24h后開始降壓（類；A級證據(jù),e-Business _Fulfill Demand,更多卒中指南偏向于盡早積極降壓治療,各指南對降壓開始時間的規(guī)定尚存在爭議，期待更多研究證實,Circulation 2008;118;176-187,Lancet Neurol. 2010; 9: 767-775,對于急性期降壓治療的研究尚在繼續(xù),COSSACS研究,CHHIPS研究,卒中后24-48h后開始降壓藥物治療,各國指南對

9、急性期是否降血壓存在爭議，但對急性期后的降血壓有明確規(guī)定,ASA關(guān)于降血壓的推薦意見,I/A,a/B,缺血性卒中或TIA患者，出于預(yù)防復(fù)發(fā)性卒中和其他血管事件的目的，推薦在發(fā)病24h后開始降壓,絕對的目標血壓水平和降低程度不確定，應(yīng)當個體化， 但血壓平均降低大約10/5 mmHg就可以獲益， JNC 7認為正常血壓水平是120/80 mmHg,降壓達標，嚴格控制血壓獲益更大,ESO關(guān)于降壓的推薦意見,推薦缺血性卒中/TIA患者應(yīng)用抗高血壓藥，既可以預(yù)防再發(fā)卒中，也可以預(yù)防其他血管事件 超急性期除外,I/A,推薦缺血性卒中/TIA患者降壓治療目標低于140/90 mmHg,C,強化降血壓在預(yù)防卒

10、中基礎(chǔ)上，還可以預(yù)防其他動脈粥樣硬化事件,我國指南關(guān)于降壓的推薦意見,對于缺血性卒中和TIA，建議進行抗高血壓治療，以降低卒中和其他血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險,I/A,在參考高齡、基礎(chǔ)血壓、平時用藥、可耐受性的情況下，降壓目標一般應(yīng)達到140/90 mmHg，理想應(yīng)達到130/80 mmHg,B,降壓治療預(yù)防卒中和TIA復(fù)發(fā)的益處主要來自于 降壓本身,I/A,降血壓達標是預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的關(guān)鍵,中國高血壓防治指南（2010年修訂版,對一般卒中后的高血壓患者，應(yīng)進行積極的常規(guī)降血壓治療。對缺血性或出血性卒中、男或女性、任何年齡患者均應(yīng)予降血壓治療 高血壓的理想降壓藥物應(yīng)符合以下條件： 有效，平穩(wěn) 安全，不良

11、反應(yīng)少 服藥簡便， 依從性好,2011年5月15日 頒布,中國缺血性卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南2010,對于IS和TIA，建議進行抗高血壓治療，以降低卒中和其他血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險，可耐受的情況下，降血壓目標值140mmHg，理想13080mmHg 降血壓治療預(yù)防卒中和TIA復(fù)發(fā)的益處主要來自于降壓本身(I級推薦，A級證據(jù))。建議選擇單藥或聯(lián)合用藥進行抗高血壓治療(級推薦，B級證據(jù)) 伴糖尿病合并高血壓的患者應(yīng)嚴格控制血壓在13080 mmHg以下，降壓藥物以ARB和ACEI在降低心腦血管事件方面獲益明顯,中華神經(jīng)科雜志, 2010, 43(2):154-160,2011美國AHA/ASA卒中

12、/TIA二級預(yù)防指南,絕對的目標血壓水平和降低程度不確定，應(yīng)當個體化，但血壓平均降低大約10/5mmHg可以獲益，JNC7認為正常血壓水平是1個降壓藥物，ACEI和ARB被推薦作為首選藥物,Furie KL, et al. Stroke. 2011;42(1):227-276,額外獲益,全程管理,遵循指南，血壓全程管理,常用降壓藥物的種類,降壓治療的主要獲益源自降壓本身，達標是根本 常用的降壓藥物有5大類： CCB 利尿劑 ACEI ARB 阻滯劑,ACE抑制劑,受體阻滯劑,利尿劑,CCB,受體阻滯劑,ARB,ACE抑制劑,受體阻滯劑,利尿劑,CCB,受體阻滯劑,ARB,1.Journal o

13、f Hypertension. 2003; 21: 1011-1053 2.European Heart Journal. 2007; 28: 14621536,卒中伴高血壓患者聯(lián)合用藥,1、有效的抗高血壓治療對于卒中的預(yù)防非常重要 2、積極平穩(wěn)地控制血壓，不僅預(yù)防卒中，而且能夠保護血管,中國CCB降血壓專家共識建議,中華內(nèi)科雜志2006.3,3、長效鈣通道阻滯劑（長效CCB）不僅有較好的平穩(wěn)降壓作用，還有明確的抗動脈粥樣硬化作用，因此，長效鈣通道阻滯劑可做為高血壓伴有動脈粥樣硬化性卒中的首選藥物 4、卒中急性期及伴有重度腦血管狹窄的患者，降血壓治療應(yīng)慎重,中華內(nèi)科雜志2006.3,中國CCB

14、降血壓專家共識建議,中國ARB防治卒中專家共識建議,1. 高血壓是卒中最重要的可干預(yù)危險因素。ARB能夠有效地控制血壓 2.由于ARB可以降低高血壓伴有糖尿病、心房顫動、左室肥厚、頸動脈內(nèi)膜硬化等患者發(fā)生卒中，推薦ARB作為高血壓患者預(yù)防卒中的一線用藥 3.鑒于ARB有較好的耐受性和依從性，長期應(yīng)用有利于減少卒中的發(fā)生和再發(fā) 4LIFE、SCOPE、JIKEI HEART、ACTIVE I 證實ARB能夠有效地預(yù)防高血壓患者卒中的首次發(fā)病，適合用于卒中一級預(yù)防的用藥,小動脈持續(xù)收縮 導(dǎo)致結(jié)構(gòu)改變 阻力持續(xù)增高 腦灌注不足,小動脈收縮 阻力增高,小動脈收縮減輕 阻力降低 腦灌注正常,血壓控制不好

15、,臨床：無缺血癥狀,繼續(xù)理想降壓,自動調(diào)節(jié)保存 或可逆性輕度受損,自動調(diào)節(jié)不可逆性損害,高血壓早期,血壓控制良好,降壓部較困難，或許需要 維持一定的血壓水平,降壓需要早期、高效、平穩(wěn)、持久,三、血壓控制應(yīng)平穩(wěn)、 持久和達標,侵入性測量方法,汞柱血壓計,可觀測一段時間內(nèi)（通常24h內(nèi))的血壓變化,1905年，俄國醫(yī)生Korotkoff發(fā)現(xiàn)了克氏音，憑借克氏音來測量血壓的汞柱血壓計成為最常用的測量方法，但是難以反映血壓的波動性,1733年, Reverend Stephen Hales首次在馬的動脈中測量到血壓,隨著血壓監(jiān)測技術(shù)進步，平穩(wěn)降壓越來越受到重視,動態(tài)血壓監(jiān)測,平均血壓變化,mmHg,藥

16、物 A,藥物 B,診室血壓 常規(guī)測量時間,動態(tài)血壓,給藥,Neutel JM, Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16,血壓的“點” 與 “全景”:診室血壓與動態(tài)血壓,BMJ 2009;338:b1665,147 個試驗 958 000 例患者,降低收縮壓帶來的事件下降,降低舒張壓帶來的事件下降,降血壓治療顯著降低卒中風(fēng)險,PROGRESS研究 任何血壓水平接受降壓治療均可預(yù)防卒中再發(fā),Arima H, et al. J Hypertens. 2006;24:1201-1208,ACCORD研究強化降壓(SBP120mmHg) 更有效降低卒中風(fēng)險,降壓治

17、療后兩組血壓平均水平 標準降壓 133.5mmHg vs. 強化降壓 119.3 mmHg, = 14.2 mmHg,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536,降血壓之外保護只占5-10,ESC/ESH指南強調(diào),高血壓治療的獲益90以上源于血壓降低,1 Blood Pressure Monitoring 2006, 11:235241,診室血壓35個月達標率1 達標標準： 診室血壓140/90mmHg,動態(tài)血壓35個月達標率1 達標標準： A

18、BPM白天血壓135/85mmHg,理想與現(xiàn)實的差距： 卒中患者血壓達標率遠遠不夠,2Cerebrovasc Dis 2007;23:156161,診室血壓6個月達標率2 達標標準： 診室血壓140/90mmHg,43.3,32.1,27,血壓達標率,Hypertension. 2010;56:765-773,血壓波動最常見的時段:清晨-表現(xiàn)為晨峰血壓,晨峰血壓：高血壓患者卒中的最強獨立預(yù)測因素,Hypertens Res 2006; 29: 581587,與診室血壓、24h動態(tài)血壓，清醒、睡眠狀態(tài)時段血壓等相比，清晨SBP升高是卒中事件的最強預(yù)測因素（RR=1.44, 95%CI 1.25-

19、1.67， P0.0001,白大衣高血壓 （n=147,白大衣高血壓+ 清晨高血壓 （n=58,持續(xù)高血壓 （n=228,清晨高血壓 （n=86,不同高血壓亞組,優(yōu)化降壓治療需要平穩(wěn)降壓,平穩(wěn)降壓的衡量指標 平滑指數(shù) 谷峰比值 晨峰血壓控制 血壓變異性,Parat et al, J Hypertension 1998,服藥后時間（小時,平滑指數(shù)(Smoothness Index, SI) ：降壓藥物治療后24h每小時血壓下降的均值（H）與其標準差（SD：每小時降壓幅度與H差值的均值）的比值,平滑指數(shù)越高,藥物24h降壓效果越平穩(wěn),平滑指數(shù)：評價藥物療效平穩(wěn)性,Rockville. MD. US

20、 Food and Drug Advisory Administration 1988. Meredith PA, Elliott HL. J Cardiovasc Pharmacol. 1994;23 Suppl 5:S26-30,T/P比值評價降壓長效平穩(wěn)的另一重要指標,PWV：脈搏波傳導(dǎo)速度,PWV可評估大動脈的彈性及硬度 PWV(m/s)L/ t (兩個壓力記錄部位之間脈搏波傳導(dǎo)距離 / 傳導(dǎo)時間) PWV由專門的儀器無創(chuàng)檢測得出 PWV值越小, 動脈僵硬度越小，反映動脈彈性越好,評價動脈僵硬度的金標準PWV,J Am Coll Cardiol 2011;57:151122,降血壓作用

21、： 降壓達標，平穩(wěn)，持久 降血壓達標（ 130/80mmHg ） 單藥無法達標，或血壓160/100者應(yīng)采用聯(lián)合降壓 降壓外作用 降壓外的額外獲益:抗動脈粥樣硬化作用 靶器官保護 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)相對充分 伴隨內(nèi)科疾病 有無嚴重血管狹窄，低灌注 患者依從性：服用方便，耐受性好, 經(jīng)濟承受能力,卒中二級預(yù)防的降血壓藥物實踐選擇原則,Circulation 2006;113;e873-e923,卒中二級預(yù)防降壓目標分層管理,Anding xu, et tal. Asia Pacific Cardiology 2011 3(1):30-32,按照卒中類型 出血性卒中：140/90mmHg, 盡可能達到1

22、20/80mmHg 缺血性卒中 雙側(cè)ICA嚴重狹窄，可能SBP不能160mmHg 低血流動力學(xué)梗死：不宜過強降壓 其他腦梗死：140/90mmHg, 盡可能達到130/80mmHg 按照年齡 65歲以上者，SBP150mmHg 按照合并內(nèi)科疾病 合并糖尿病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟病均綜合考慮多個 靶器官保護的風(fēng)險益處,四、卒中急性期降血壓 問題,心腦對話越來越多,在降血壓治療方面，神經(jīng)科醫(yī)生被牽著鼻子走 心內(nèi)科主張“血壓降得越低越好”！ 心內(nèi)科強調(diào)達標率更高、更強、更快！ 腦血管和心血管醫(yī)生在降血壓觀點的分歧逐漸縮小 心腦血管病具有共同的危險因素,心臟和大腦的差別巨大,心肌堅韌，大腦軟如“

23、豆腐” 冠脈是彈性動脈，腦動脈是膜性“動脈” 腦梗死病因復(fù)雜心肌梗死病因單一 腦組織容易出血，心肌罕見出血 冠脈病怎樣抗血小板都不為過，腦動脈病一不小心就破 腦部供血靠收縮壓，心臟供血靠舒張壓 靜脈病,降血壓不能千篇一律 追求達標，更應(yīng)關(guān)注特殊人群,血壓與腦血流量,平均動脈壓 （mmHg,腦卒中急性期血壓,腦卒中患者70%80%血壓高于正常 17天血壓降低 血壓升高的原因 既往高血壓病史 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng) 高顱壓 心輸出量增加 住院應(yīng)激 尿潴留 疼痛、惡心嘔吐,需要強化降壓的特殊情況,溶栓治療 急性心肌梗死 高血壓性腦病 主動脈夾層 急性左心功能不全 腎功能衰竭 眼底出血,指南：缺血性卒中急性期

24、的降血壓時機,評估卒中急性期降壓治療的臨床研究,出血性卒中降壓：安全、改善預(yù)后 缺血性卒中：未能取得一致結(jié)果,J Clin Hypertens, 2011, 13: 205-211,最大規(guī)模卒中急性期降壓研究：SCAST,多中心、隨機、安慰劑對照、雙盲急性卒中臨床試驗 2,029例患者，85%CI，14%CH，其余TIA，平均年齡71歲 癥狀發(fā)作30 h內(nèi)收縮壓 140 mm Hg，平均收縮壓為171mmHg，平均舒張壓為90mmHg,0,2,R,坎地沙坦4 mg 16 mg7d N =1,017,安慰劑7d N =1,012,N = 2,092,天,隨訪6個月,3-7d,治療組幾乎立即使血壓

25、降低。治療第2天，血壓降低數(shù)值與安慰劑相比達到統(tǒng)計學(xué)意義，第4天開始，降壓效應(yīng)趨于緩和 治療結(jié)束時：治療組血壓降至平均147/82 mmHg，安慰劑組為152/84 mmHg,Scandinavian Candesartan Acute Stroke Trial (SCAST,The Lancet 2011; 377(9767):741-750 Expert Rev. Neurother 2011; 9(6): 691-696,終點事件,Published Online February 11, 2011 DOI:10.1016/S0140- 6736(11)60163-3,Published

26、 Online February 11, 2011 DOI:10.1016/S0140-6736(11)60163-3,結(jié)論： 卒中后第1周內(nèi)開始接受坎地沙坦或安慰劑治療的患者，6個月后的心血管、臨床和功能性預(yù)后幾乎相同 降壓治療可能增加2日內(nèi)卒中進展的發(fā)生率,SCAST研究的局限性 包含多種卒中亞型：缺血和出血 降壓治療時間啟動太早：平均18h 研究基線血壓僅171/90mmHg 入選患者平均年齡71歲，對降血壓更敏感 未評估血壓變異性的影響,急性期降壓薈萃分析,Published Online February 11, 2011 DOI:10.1016/S0140-6736(11)6016

27、3-3,急性期血壓的治療,血壓 （1）準備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓180mmHg、舒張壓100mmHg。 （2）缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高收縮壓200mmHg或舒張壓110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹慎降壓治療，并嚴密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過低。 （3）有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于卒中后24小時開始恢復(fù)使用降壓藥物 （4）卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升

28、壓措施,卒中急性期血壓與預(yù)后,血壓增高與較高的病死率相關(guān) 血壓升高的患者神經(jīng)癥狀加重的風(fēng)險低 血壓與預(yù)后的關(guān)系呈U型曲線,降血壓的作用 觀察性研究 病死率,就診時血壓和病死率,SBP (mm Hg,1 個月病死率 (,Fogelholm,Vemmos,腦出血急性期高血壓處理觀念的演變,引自Qureshi AI 2012天壇會議發(fā)言,基線,2 h,24 h,IV 抗高血壓藥物,SBP升高和血腫擴大/降低SBP防止血腫進一步擴大,試驗設(shè)計: INTERACT / ATACH Qureshi AI. Neurocrit Care. 2011 ;15:559-576,基線,24h,收縮壓180 mm

29、Hg,收縮壓140 mm Hg,3個月,卒中預(yù)防是需要正確的降壓管理,從高血壓降到目標值高界，進而降到理想目標值，并且盡量使24h內(nèi)血壓的波動幅度在20/8mmHg以內(nèi) 對高血壓合并糖尿病的患者，其患者的目標血壓應(yīng)當更低（BP 130 /80 mmHg） 由于卒中的預(yù)防效果和降血壓程度呈線性相關(guān)，因此，當治療能耐受時，應(yīng)該將目標血壓控制在理想血壓130/80mmHg 以下,Collins R, Peto R, MacMahon S, et al. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part 2, short- term red

30、uctions in blood pressure:overview of randomized drug trials in their epidemiological context.Lancet 1990;335:827-838,急性卒中的爭議,腦卒中急性期高血壓的控制 要不要降？ 何時降？ 維持在什么水平合理？ 哪些卒中類型不宜降,卒中急性期血壓處理的矛盾,血壓下降可通過減少復(fù)發(fā)改善預(yù)后也可因為使缺血區(qū)域血流灌注進一步下降導(dǎo)致預(yù)后更差 血壓升高 提高缺血區(qū)域血流灌注改善預(yù)后也可誘發(fā)腦水腫和早期再發(fā)使預(yù)后更差,腦梗死急性期抗高血壓治療,急性缺血性卒中急性期血壓升高，一般不需要緊急治療 需

31、立即降壓的適應(yīng)證為：收縮壓220mmHg 、 舒張壓120mmHg 需溶栓治療者，應(yīng)將血壓嚴格控制在收縮壓185mmHg舒張壓、110mmHg,腦梗死急性期的降血壓治療,國際上降壓治療的血壓標準不太一致 美國AHA: 220/130mmHg 歐洲EUSI: 220/120mmHg 德國: 200/110mmHg 中國: 220/120mmHg （？） 但都強調(diào)維持腦灌注的重要性 既往有高血壓者血壓維持在160-180/100-105mmHg 既往無高血壓者血壓維持在100-180/100mmHg,卒中急性期降血壓的目標值,腦梗死 200mmHg 180mmHg 腦出血 180mmHg 160mmHg,腦梗死急性期的降血壓治療,除非血壓急驟升高對癥處理無效，1周后加用降壓藥物 若需降壓應(yīng)緩慢進行，24h內(nèi)血壓下降應(yīng)25% 平穩(wěn)降壓，避免血壓波動 降壓個體化：注意基礎(chǔ)血壓，其它危險因素及合并癥,腦梗死急性期的降血壓治療,注意保護靶器官 溶栓前后，若血壓180/105mmHg應(yīng)及時降