何紹奇;中醫(yī)診療肺炎的心得體會(huì)(筆記版)

1、o何紹奇；中醫(yī)診療肺炎的心得體會(huì)（筆記版） 何紹奇（1944-2005），四川梓潼縣人，著名中醫(yī)學(xué)者和中醫(yī)臨床家。摘要 何紹奇醫(yī)生分九個(gè)方面來談對(duì)于肺炎的臨床認(rèn)識(shí)，從新感肺炎到預(yù)后轉(zhuǎn)歸都提供了自己的心得體會(huì)和方藥經(jīng)驗(yàn)的運(yùn)用，可以說把肺炎講的非常透徹。一、肺炎不盡屬溫病一般認(rèn)為，肺炎屬于溫病學(xué)“風(fēng)溫”的范圍。如葉天士說：“春季溫暖，風(fēng)溫極多”；陳平伯說：“風(fēng)溫為病，春月與冬季居多，或惡風(fēng)，或不惡風(fēng)，必身熱、咳嗽、煩渴”。發(fā)生在冬季的，屬冬溫；春季溫病除風(fēng)溫外，還有春溫。我理解冬溫；風(fēng)溫、春溫，主要是指肺炎及上呼吸道感染。 但肺炎不盡屬溫病。特別是肺炎初起，有表現(xiàn)為雖然發(fā)熱，甚至是高熱，但同時(shí)伴見

2、：惡寒、無汗，咳嗽、胸憋，脈浮緊數(shù)，舌淡，舌苔白等風(fēng)寒表實(shí)證者，可用麻黃湯或蔥豉桔梗湯，或大青龍湯； 有的老人肺炎，不發(fā)熱，見：惡風(fēng)寒，自汗出 + 胸悶而喘 + 精神萎糜，當(dāng)用桂枝加厚樸杏子湯加附子。 二、肺炎多屬伏邪 前人在實(shí)踐中觀察到，同屬溫病卻有輕 重的不同，有的由衛(wèi)而氣而營而血，節(jié)奏感明顯；有的一開始就高熱神昏，傷陰動(dòng)血，于是就有了“新感”、“伏邪”的說法。以感而即發(fā)，由表及里，層層深入，病情漸次按“衛(wèi)-氣-營-血”規(guī)律發(fā)展演變的，歸“新感”，屬于“暴感”一門；以起病就見里熱內(nèi)熾，或氣-營同病的歸于“伏邪”。 伏邪者，邪伏于內(nèi)之謂。古人限于時(shí)代條件，對(duì)所伏之邪，多指為寒，即所謂“冬寒內(nèi)

3、伏，藏于少陰，入春發(fā)于少陽”，這就是“伏寒成溫說”，至于邪伏何處？有說少陰的，有說肌膚的，有說骨髓的，有說少陽的，有說募原的。實(shí)際上，溫病不一定全是因寒邪內(nèi)伏，變化成溫；對(duì)邪伏部位的推測，也無非是發(fā)病之后的表現(xiàn)，如少陰屬腎，腎主藏精、主水，故起病即陰傷、舌絳、神昏、動(dòng)風(fēng)、痙厥者，則推測其邪是伏藏于少陰；若起病見口苦、咽干、寒熱往來的，即謂邪伏于少陽。 關(guān)于伏邪的成因及邪伏的部位，正確與否，還可以討論，但是伏邪溫病是客觀存在的，其熱多因新感而誘發(fā)、引動(dòng)，這就不能和新感溫病“在衛(wèi)汗之可也”、“到氣才可清氣”、“入營才可透熱輕氣”、“入血直須涼血 散血”同一個(gè)治法，葉天士已經(jīng)明確指出伏邪溫病“不與新

4、感同法”。今日所見之肺炎，以伏邪溫病為多，如果看不清這一點(diǎn)，還是辛涼輕劑、辛涼平劑、時(shí)時(shí)輕揚(yáng)法那一套，顯然就是病重藥輕，勢必因延誤失治而使病邪鴟張，釀成燎原之勢（所以，肺炎病人，即使有典型的傷寒表實(shí)證表現(xiàn)，也多夾雜陽明里熱的問題，治療首用大青龍湯，太陽+陽明同時(shí)治療，注意?。?。 同理，傷寒也存在伏邪的問題，如太少合病，三陽合病，就是新感+伏邪并存的例子，如無伏邪，哪有一受風(fēng)寒，表未解而里熱就盛的道理呢？如前所述，古人多認(rèn)為溫?。ù簻兀┦嵌钍芎?，感而不即發(fā)，伏藏于體內(nèi)，至春乃發(fā)。我們今天不要受這些說法的拘束。證之實(shí)際，所伏之邪包括了：溫毒、腸胃積滯之熱、痰熱、痰濁、濕熱、水飲等等，皆屬于廣義“

5、伏邪”的概念。伏邪的本質(zhì)是內(nèi)環(huán)境里的各種病理產(chǎn)物（思考?。?。 三、新感 伏邪有虛 實(shí)之異 新感為暴受外邪，一般多屬實(shí)證；而伏邪因病邪久踞體內(nèi)，已經(jīng)耗傷人體正氣，特別是津液之傷，無論傷寒或溫病都是值得注意的，前人說熱病“留得一分津液，便有一分生機(jī)”，高鼓峰、陳修園也提出過“存津液為傷寒論第一奧旨”的觀點(diǎn)，提示我們?cè)诜窝椎闹委熤?，要注意顧護(hù)正氣，攻邪時(shí)要掌握好分寸，務(wù)使藥-證相當(dāng)，不要一味寒涼，誅伐無過。在臨床上，“陽明熱中未已，太陰寒中又起”的例子是不少的。 四、肺炎初起治法 肺炎初起的病理特點(diǎn)，一是表閉，二是熱變最速。表閉又有熱閉、寒閉的不同。1、熱閉：既有惡風(fēng)、無汗或微汗不暢等太陽表衛(wèi)郁閉的

6、表現(xiàn)，又有發(fā)熱、口渴、咽痛、咳嗽、吐白黏痰、舌紅、脈數(shù)等陽明里熱表現(xiàn)。治宜在清泄肺熱的同時(shí)，宣表開閉，常用麻杏石甘湯加味：薄荷10蟬衣10牛子10麻黃5炒杏仁10甘草3（輕開太陽） + 生石膏30（輕清陽明）（風(fēng)熱感冒方?。?。 此方用麻黃，目的不在發(fā)汗而在宣肺。我用麻黃與石膏的比例，約為1：10；張錫純以薄荷、蟬衣易麻黃，以牛子易杏仁的方法，也可以考慮，總以透達(dá)宣散為原則，但我的經(jīng)驗(yàn)，仍不如用麻杏石甘湯為佳。陽明里熱重者，加：金銀花、連翹、鴨跖草；咳嗽有痰，加：前胡；牛子、魚腥草、瓜蔞皮；咽痛，加：七葉一枝花、僵蠶。 一枝黃花既能透表，又能清熱，用于肺炎初起，最為合拍，常用量1015g。也可用

7、鮮蘆根、鮮竹葉、鮮茅根煎湯代茶，清熱生津而不礙解表。 2、寒閉：乃典型的 單純的太陽傷寒證，里無陽明蘊(yùn)熱。多見于冬季或初春乍暖還寒之時(shí)，癥見：惡寒、發(fā)熱，無汗，頭痛、身痛、困倦乏力、脈浮緊而數(shù)；咳嗽、氣喘、胸痛，咯痰；口不渴，舌不紅。常用三拗湯：麻黃6炒杏仁10甘草3。 無汗身痛加：荊芥、防風(fēng)、蘇葉、蔥白；胸悶、喘憋加：桔梗；炒杏仁；瓜蔞皮、薤白、炒枳殼。痰多加：前胡、法半夏、蘇子 葶藶子。 往往1劑即可收汗出熱退之效。因無里熱，故一切苦寒、甘寒、清熱解毒藥俱不可用。特別是素體太陰陽虛，內(nèi)蘊(yùn)痰濕水飲者，這些藥俱當(dāng)視為禁列。不要一說是肺炎就這病毒、那細(xì)菌的，不問表里寒熱，便投以大劑清熱解毒藥。我

8、有個(gè)學(xué)生，治一病人，見：惡寒、發(fā)熱、無汗，咳嗽，咯風(fēng)泡稀痰，喉間痰鳴，即開小青龍湯3付。病人一透視，說是肺炎，學(xué)生嚇得不行，要追回處方，又找不著病人了。結(jié)果幾天后復(fù)診，不僅癥狀大減，再透視也沒問題了。所以我認(rèn)為西醫(yī)的東西該學(xué)還得學(xué)，但別把中醫(yī)丟了。 3、表寒既盛，里熱又熾：寒戰(zhàn)、無汗（抓獨(dú)?。⒏邿?、頭痛，身痛，脈浮弦緊 + 煩躁，胸痛，痰中帶血，口渴，舌紅，脈滑數(shù)。用大青龍湯：麻黃10g，桂枝12g，炒杏仁10g，甘草5g + 生石膏45g + 生姜15g、大棗4枚，解表+清里之力大增，然此方只可適用于體壯病實(shí)之人，即用也不可過劑，一、二服后，汗出，不再寒戰(zhàn)，高熱頓挫，便當(dāng)易方，毋使過汗傷正

9、。一般情況下，不用于老人、虛弱人、婦女和兒童。即用，藥物用量必須減少。 無論寒閉、熱閉，都要考慮到肺炎熱變最速的問題。表閉一經(jīng)解除，即須密切注視病情變化，若熱退 身涼，咳減 喘平，這時(shí)只要用二陳湯或六君子湯調(diào)理數(shù)日即可告愈，如果病邪由表入里，或表邪去而伏邪熾，那就應(yīng)該急急清里了。五、肺炎中期治法（太陽證罷，病情留戀在陽明階段） 太陽表閉已解，熱雖減而不退，或退而復(fù)熾，見咳嗽，氣喘，咯痰，口渴，舌紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)，此為痰熱結(jié)于胸肺之中，治宜清熱 滌痰，常用小陷胸湯合千金葦莖湯（炒桃仁10g，薏苡仁30g，冬瓜仁30g，蘆根60g）為基本方。高熱不退，加生石膏、知母、鴨跖草、魚腥草、白花蛇舌草

10、、蒲公英、敗醬草、虎杖之類。 患者胸痛 + 胃脘部疼痛拒按 + 舌紅、舌苔黃厚，脈滑數(shù)有力，用小陷胸湯非常有效。瓜蔞兼有潤腸通便之功，肺與大腸為表里，腑氣一通，肺熱常常隨之而減。里實(shí)便秘、液干熱結(jié)者，可合用調(diào)胃承氣湯，但要中病即止，毋使過劑傷正。此外，還要考慮顧護(hù)津液的問題，邪盛之時(shí)，瀉邪就是最有效的扶正，但一定要掌握好用藥的分寸，不要“攻其一點(diǎn)，不計(jì)其余”。 六、肺炎的變證 葉天士外感溫?zé)崞f：“傷寒多有變證”（即六經(jīng)傳變，如太陽病，或傳陽明，或傳少陽，或傳三陰），“溫?zé)犭m久，在一經(jīng)不移”，我以為葉氏在這里說的“溫?zé)帷保⒎侵杆械臏夭?，而是專指肺炎?1. 肺炎和其它溫病不同之處在于其病位

11、始終在肺，所以說“溫?zé)犭m久，在一經(jīng)不移”。但是，以下幾點(diǎn)需要注意：(1) 由于心-肺同居上焦，肺熱熾盛，或誤治（如病屬溫?zé)岫么髣┬翜亟獗恚?，助熱劫津，極易釀成邪陷心竅，見：高熱，神昏譫語，煩躁，甚則身熱如烙，肢冷如冰（熱厥），同時(shí)并見肺熱之痰咳喘憋，脈細(xì)滑數(shù)，治宜：“清肺瀉熱+清營透表”，“肺氣+心營”兩相兼顧，常用藥： 生石膏、知母、黃芩、黃連、栝樓、魚腥草、金銀花、蚤休（入氣分：清肺熱）大青葉、玄參、水牛角、丹皮、赤芍、生地、丹參、竹葉（入營分：清心熱）地龍（防驚厥）。 此方合玉女煎、清營湯并結(jié)合現(xiàn)代用藥經(jīng)驗(yàn)而成。痰多加竹瀝、石菖蒲；肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、手足搐搦者，加羚羊粉、僵蠶等。病情重篤者，配

12、合吞服安宮牛黃丸，或清開靈注射液靜脈點(diǎn)滴。 最嚴(yán)重的是肺炎過程中合并心衰，正虛邪陷，內(nèi)閉+外脫。內(nèi)閉是指病邪深錮，外脫是指正氣不支。溫?zé)釋W(xué)家主張用人參湯送服安宮牛黃丸，確屬寶貴經(jīng)驗(yàn)。我最近治一位90歲高齡老人，腦梗塞合并肺部感染而致心衰，前后用安宮牛黃丸二十余丸 + 野人參數(shù)兩，始挽回頹勢。心陰虛衰用生脈飲，心陽虛衰用參附龍牡湯，心陰-心陽兩衰者，章次公先生主張用全真益氣湯：人參、麥冬、五味子、熟地、附子、白術(shù)、懷牛膝，蓋正氣潰而欲脫，不得不有此“留人治病”之策，然到此地步時(shí)醫(yī)者已是焦頭爛額之客了。 2. 肺居上焦，胃居中焦，無論外邪入里，還是伏熱由內(nèi)發(fā)外，肺-胃熱熾都很常見。證見咳喘胸憋 +

13、 大熱，汗出，口渴飲冷，脈洪大，舌紅；宜兩清肺-胃，常用大劑量蘆根、白花蛇舌草、鴨跖草、魚腥草、生石膏、知母、金銀花、栝樓、連翹、金蕎麥、千金葦莖湯等。 3. 肺與大腸為表里，肺炎初起，既可見肺熱灼津而致大便干結(jié)，也可因肺熱逼迫腸液下泄而見腹瀉。前者宜在宣透 清熱藥基礎(chǔ)上加：瓜蔞、紫菀；高熱持續(xù)不退、腹脹、不大便者用調(diào)胃承氣湯通腑瀉熱；后者宜用葛根黃芩黃連湯，肺與大腸兩清之。以上都可以見到咳嗽，氣急，但不可用通套的止咳方藥，應(yīng)清瀉肺熱，舒暢氣機(jī)，肺復(fù)宣-肅之常則咳喘自止。 4. 若痰熱羈留不解，證見發(fā)熱持續(xù)，時(shí)高時(shí)低，畏熱，胸悶，心煩，脘痞，食少，小便黃，舌紅，舌苔黃白相間而膩（抓獨(dú)舌?。?/p>

14、多為素體中虛有痰，濕熱之邪與之相合，以至邪留三焦，或過服苦寒泄熱之劑涼遏而致。治宜分消上下，舒展氣化，常用三仁湯、溫膽湯、梔子豉湯加減，藥如：淡豆豉、梔子、蘆根 + 炒杏仁；法半夏、白豆蔻、瓜蔞皮、郁金、桔梗、炒枳殼；薏苡仁、竹葉、茯苓、滑石、通草。 七、肺炎后期治法 肺炎后期，是指高熱已退，咳喘減輕，但余邪留戀，咳嗽未已，氣陰兩傷。癥見： 1低熱，汗出，心煩，面赤-竹葉10生石膏252咳逆上氣-枇杷葉12炒杏仁10法半夏103咯痰不爽-瓜蔞124形體干瘦，口渴，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)-麥冬405神疲乏力-西洋參12粳米20甘草3.（抓獨(dú)?。?熱去羸瘦、食少、咽干，仿葉氏養(yǎng)胃湯法，藥如：玉竹、沙參、

15、麥冬、蓮子、桑葉、甘草、谷芽、糯稻根須、石斛以清養(yǎng)肺-胃之陰。也有熱退 喘平，僅余： 1咳嗽，咯痰-枇杷葉122嘔逆不食，舌苔微膩-法半夏10陳皮10茯苓10甘草3薏苡仁12；炒谷芽12炒建曲12生山楂123口不渴，舌不紅，食欲不振，神疲乏力，脈濡弱-太子參12生白術(shù)12茯苓12山藥12。 八、關(guān)于肺炎新方藥 近30年來，各地涌現(xiàn)出一些治療肺炎的新方藥，如重慶方(虎杖、威靈仙、敗醬草、魚腥草)，上海一方(魚腥草、虎杖、半枝蓮、金蕎麥根、白花蛇舌草)，上海二方(半枝蓮、鴨跖草、金蕎麥根、虎杖、百部)，上海三方(白毛夏枯草、魚腥草、半枝蓮、虎杖、金蕎麥根)，北京一方(敗醬草、蒲公英、虎杖、半枝蓮)

16、，北京二方(即肺炎泄熱湯：大黃、玄明粉、甘草、玄參)，北京三方(即清肺液：大黃、黃芩、赤芍)等。 這些處方，多是中西醫(yī)結(jié)合學(xué)者們研制的，沒有君臣佐使，也不用辨證，大多有與抗菌素治療的對(duì)照，證明其療效不在抗菌素之下，這可以稱做“專病專方”“對(duì)病用方”，也可以視之為“植物抗生素”。做學(xué)問允許有不同的思路和方法，只要確實(shí)有效就行，有了療效再來總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，上升到理論的高度來認(rèn)識(shí)也不遲。我治療肺炎，也參考這些處方的用藥，但我的認(rèn)識(shí)和實(shí)踐是把這些方藥納入中醫(yī)辨證論治體系來，不拒絕，但也不照搬，而是使這些方藥的使用合于中醫(yī)之理。對(duì)哪味藥能抑菌、抗病毒，哪味藥能提高免疫力，我不感興趣，我感興趣的是藥物在什么情況下使用有效而無弊（藥-證）。例如肺炎初起表閉者，特別是外寒很明顯者，我一般都不用這些藥，因?yàn)椴∏椴煌?，也就是矛盾的性質(zhì)不同，不同的病情要有不同的處理方法。再如病雖入里，但表現(xiàn)為濕熱、痰熱膠結(jié)，三焦氣化樞機(jī)不利，治宜疏利、展放氣機(jī)，此時(shí)不宜苦寒瀉熱，其實(shí)這種情況下就是瀉熱也退不了熱，反而會(huì)產(chǎn)生變故。但是，病在肺-胃之里，單純的邪熱內(nèi)熾，這些方藥就大有用武之地了。何況這些藥也有一些特殊之處，例如白花蛇舌草，我用于治療闌尾炎，單用一味6090g水煎服，就很有效果；用