冠心病的心電圖診斷及鑒別

1、電壓LLi1L1 FnV- 110,2 s,n_-UURR間期U波舖段竇性心律:P波規(guī)律出現(xiàn)，后面跟有QRS波群，P-P間隔相等。通常P波振幅在II導聯(lián)和VI導聯(lián)最高 ,II、III、&VF導聯(lián)P波直立。:正常竇性心律時心率在60-100次/分心率：67 b/m QRS時限：0.08s小由U強齊P-R間期：017s Q-T間期：0.37s*QTc: 0.39 電軸：25aVL正常心電圖 . 卜 . ? 記錄日期：2005-07-09記錄時間：08:15:50 報告日期：2007-06-06報告醫(yī)師：勵錦華 00540 50 W10 mm/mV 25 mm/sM： 109 b/rn QRS時限：

2、0.08s心電圖診斷:間期:0.13s Q-T間期：0. 32sZk a i rvvlirh SI *3IaVRJU5.aVLV6a%-：卜.莖：49 b/m QRS時限:0.10s小由圉論軒R 間期：0.15s Q-T 間期：0.41s*c: 0.37電軸：65錄日期：2007-05-25 記錄時間：14:17:47報告日期：2007-05-25 報告醫(yī)師：勵錦華/張 0. 05-40 50 W10 ram/mV 25 血各媲冠皿病的皿電S四、缺血型心肌病型冠心病五、猝死型冠心病根據(jù)冠狀動脈病變的部位、范圍、血管阻塞程度和心 肌供血不足的發(fā)展速度、范圍和程度的不同，分為五 種臨床類型 一、心

3、肌梗死型冠心病:二、心絞痛型冠心病:三、無癥狀型冠心病心肌梗死（一）特征性改變：1、缺血性改變：冠狀動脈閉塞后最早岀現(xiàn)的改變是缺血性T波改變， 最初期，表現(xiàn)為T波振幅增高，雙肢對稱（心內(nèi)膜缺 血），缺血進一步擴展至心外膜，使外膜面復極延遲 晚于心內(nèi)膜，復極程序發(fā)生戎變出現(xiàn)對稱性T波倒置。心臟的耗氧量較其它臟器為高，在心肌供血不足時首 先表現(xiàn)為缺氧，心肌的有氮代謝降低，能量供應減少 ,細胞內(nèi)K +丟失較多，使心肌復極時間延長及復極 順序廢生衣變。心內(nèi)膜下心肌缺血一高大的T波41T4VFrL.rpjpt05-r 40HzDi26:前壁心內(nèi)膜下心肌缺血（V2V6）心外膜下心肌缺血一倒置T波:前壁心外

4、膜下心肌缺血（V2V6）2、損傷性改變:隨著缺血時間進一步延長，缺血程度進一步加重，岀現(xiàn)心肌損 傷，由于心肌損傷，產(chǎn)生了損傷電流或除極波受阻，而出現(xiàn)損 傷性圖形改變。主要表現(xiàn)為ST段偏移，在超急期，ST段斜形抬 高，與高聳的T波相連。在急性發(fā)展期，ST段凸面向上抬高呈 弓背狀，并與缺血性T波平滑地連接。一般地說，損傷不會持 久，要么恢復，要么進一步發(fā)展，發(fā)生壞死。3、壞死性改變：更進一步的缺血導致細胞變性、壞死。由于壞死的心肌細胞不 能恢復為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動作電流，壞死的這一片心肌不能除 極，自然就不會產(chǎn)生心電向量，因此，心電綜合向量背離梗死 反.心由國面向桶那諏付的導聯(lián)產(chǎn)牛病理件c沖戰(zhàn)呈典型

5、急性心肌梗死心電圖診斷的三要素:1、病理性0波（壞死改變）1) Q波增寬004S2） Q波加深1/4 R Q波出現(xiàn)粗鈍與切跡2、ST段弓背向上抬高（損傷改變）3、T波倒置（缺血改變）雪i:x?書丐 X:F:I BSsxzyffg;ttt3;Efs. l&ffilig思OF Tm wn&廊霸豳尉豳r9 fl:iuEeK- t_ 9t9 工 T1 二 ” rnt t hrfdrmzrHB 一爲縣ir三-1H+Mnf帀一2.1.IT:TrrdMna 1 *6 - in 1 4 : 14 1 tb 丁 - :iun 二Hr一卄rFH（二）心電圖的動態(tài)演變及分期1、超急性期：時間：數(shù)分鐘至數(shù)小時（大多在

6、3小時內(nèi)） 心電圖：1） ST段斜形抬高、T波高聳。2）急性損傷阻滯：QRS振幅增高 及輕度增寬。臨床意義：此期因圖形不典型，容易漏診。心肌尚未壞死，處于可逆階段，早期積極的治療十分 重要。2、急性期:時間：開始于數(shù)小時或數(shù)日，可持續(xù)數(shù)周 心電圖：ST段弓背抬高與T波形成單向曲線、 病理性Q波或呈QS形、T波由直立 轉(zhuǎn)為倒置并逐漸加深。心肌壞死、 損傷、缺血的心電圖特征在此期 可同時存在。臨床意義：早期應嚴格臥床，并對患者進行 嚴密觀察。3、亞急性期:時間：數(shù)周至數(shù)月，一般為6周至6個月。心電圖：抬高的ST段基本恢復至等電線,T波由倒置較深逐漸變淺， 病理性Q波存在。臨床意義：患者可逐漸開始體

7、力活動。4、陳舊性期：時間：46月以后。心電圖：ST段在等電線上，T波恢復正常或固 定不變，病理性Q波。如小范圍梗死, 病理性Q波可變小或消失。近年來，對急性心肌梗死實施溶栓或介入性治療后， 可顯著縮短整個病程，并可改變急性心肌梗死的心電 圖表現(xiàn)，可不再呈現(xiàn)上述典型的演變過程。(三)心肌梗死的定位診斷:前間壁：VI、V2、V3:前壁：V3、V4、V5:廣泛前壁：V2V5 (VI) (V6):高側(cè)壁：I、AVL:側(cè)壁：V5、V6、V7:下壁：II、皿、AVF:正后壁：V7、V8、V9:右室：V3R、V4R、V5R早期近期陳IH期急性期承急性心肌梗塞的圖形演變心血菅用藥:心率：99 b/mP-R間

8、期：0.15sQTc: 0. 52QRS時限：0. 08s心電圖診斷:LM廣泛繼心肌甦 Q T間期：0.41s電軸：叨。1tV1V4-4aVLaVFV6HI CI mm/mVQC:00:11:31 報告H期：2005-0531報告醫(yī)師：杜煦曬 0.05-40記錄日期：2005-05-31記錄時間 * a 、 o q * * * . !- Ia . -I .* a * *1 * * * 1 * * ：( ! - 1: : J :-:i -r . .: : .f 慳69 再0 3& S.0 -叵JL0 8【.0 -琛叵干d *600 10 Eq 09-勺 AwisS、1s60ssoz -舔ra和罡

9、 Eom佔左聯(lián)忠 6甲空soz -舔口哄電翅60 一擇曲 Eo U&豈.0養(yǎng)叵亍日二.0鑫叵干d 80.0 ws mq AyMG；率95 b/B QRS時限：0.09 心電圖診軸下如觀卅禪 念瑚）R 間期：0.20Q-T 間期：0.39M 1Tc: 0.49 電軸：T度己錄日期:2003 06 18 記錄時間:16:50:51報告日期：2003-06-19 報告醫(yī)師：包小君25 mm/sASUM21 (: ;! 1i.： . jAL _ * iU 1 ;bq r i.; ：: : :i.;. I”X11 ;-:Ii 1 : i - q1 ; Jj 1” :Jr-i* .i1 i tr-: ；

10、i: ;f垸“: ! 4、!1 *1I二: ) r J :1 “ kf i jL；“L:( J: J彳4k:| f 11:.: ! 4*: 1 ”I1 ; 11 1 :* 1 4. . !X9 : - b f * : * : | ： *:.: q:! :) 11 : - :- ； ! Il、:-: 1 : ;1 :；i:-J1 1I. 1 :- :L I ! ：* 皚07-聚曲 再0 -OS 、oc.o -隸叵 1 占、v.0 恵需V二00善s為白/q三曹IPArnMrrrnrTIJWAAZJ/F I | I I 11|AZr _r_ /rfj7*jVIV3導聯(lián)ST段抬高，aVL導聯(lián)ST段抬高

11、，aVF導聯(lián)ST段下降,提示左前降支近段 閉塞皿、aVF、V5、V6 導聯(lián)ST段T , VI V4導聯(lián)STI z提示下壁、前側(cè)壁AMI ;右上圖顯示左回旋支中段閉塞缶導聯(lián)ST抬高 II導聯(lián)，I和aVL導聯(lián)ST段壓低,提示右冠受累；VI導聯(lián)ST段抬高,提 示病變位于右冠近端，與造影結(jié)果相符（A為支架前，B為支架后）:WlV5、I、aVL、aVR導聯(lián)ST段抬高，、皿、avF導聯(lián)ST段壓低，VI、V2導聯(lián)Q RS波群呈R型，11、III、aVF、V6導聯(lián)ST段壓低。冠狀動脈造影顯示左主干次全閉塞（ 上），右冠狀動脈正常（下）IIIAVB ,除I、aVL外所有導聯(lián)ST段明顯抬高。造影顯示左前降支中段（

12、A ）、右冠狀 動脈近端閉塞（B ）不典型心肌梗死（一）非Q波型心肌梗死:（非透壁性心肌梗死）1、普遍導聯(lián)ST段較顯著的 抬高或壓低。2、T波雙向或倒置，雙肢對稱，有時僅見T波改變，出現(xiàn)巨 大而倒置的T波ST波，并有 動態(tài)變化。（二）右室心肌梗死1、V3R、V4R、V5R導聯(lián)ST段抬高，T波倒置 并出現(xiàn)病理性Q波。2、均合并下壁、后壁心肌梗 死。3、臨床可有右心功能不全的體 征和血流動力學障礙。3、不出現(xiàn)病理性Q波4、臨床癥狀及酶學檢查符合心肌梗死改變（三）心房梗死當心室肌梗死合并有下列心 電圖改變，可考慮同時有心 房梗死的可能。1、P-R段移位：升高或壓低。2、P波增寬、粗鈍、畸形并有 動態(tài)

13、變化。3、在血流動力學穩(wěn)定的情況下 ,出現(xiàn)較為持久的房性心律 失常。4、常伴有其他心肌梗死的表現(xiàn)（四）持續(xù)性ST段抬高的 心肌梗死慢性冠狀動脈供血不足（一）心電圖復極變化1、缺血性T波變化（1）T波形態(tài)改變：雙肢對稱、波形變窄、頂端變 銳。（2）T波振幅的改變：左胸導聯(lián)T波振幅逐漸降低 進一步所有導聯(lián)T波低平。（3）T波方向的改變：T波雙向或倒置，甚至呈“冠狀T” o（4）缺血性T波改變常呈定位分布（5）缺血性T波多有動態(tài)改變2、缺血性ST段變化(1) ST段平坦延長：在基線上平直延長0.12S, 常見于以R波為主的導聯(lián)，并在早期出現(xiàn)。(2) 缺血性ST段降低：以R波為主的導聯(lián)降低2 0.05

14、mV (0.5mm)(III導聯(lián)除外)。常見的幾種類型：水平型：R波頂點垂線 與ST段的交角等于90度。下垂型：R波 頂點垂線與ST段的交角90 。近似缺 血型：R波頂點垂線與ST段的交角90 0 , 80 ,而且下移0.075mV3、U波的變化：在T波直立的導聯(lián)出現(xiàn)U波倒置4、Q-?？善诘淖兓篞-T間期延長（二）心電圖除極變化1、QRS波群增寬,電壓降低。2、傳導阻滯：房室傳導阻滯 、完全性或不完全性左右束枝阻滯、房內(nèi)阻 滯等。0.04&x( *0. 3mro) = -0.012mms3、心律失常：各種早搏及心 房顫動，以室早T TTttniUS-IsHrrHlrn心絞痛（急性冠狀動脈供血

15、不足）:靜息時心電圖：約半數(shù)患者在正常范圍，也可能有 心肌梗死的改變或非特異性ST段和T波的異常。:心絞痛發(fā)作時心電圖：出現(xiàn)暫時性心肌缺血引起的1、ST段偏移，ST段水平型或下垂型下移O.lmV以 上，發(fā)作緩解后恢復。2、T波倒置，原有T波倒置的患者，發(fā)作時可變?yōu)?直立（所謂“假性正?；保?、一過性心律失常、一過性Q波、一過性Q-T、U 波的變化。男，54歲。多支病變，心絞痛發(fā)作時，大面積前壁缺血:變異型心絞痛：特征性表現(xiàn)為病變部位的導聯(lián)：1、ST段抬高，并伴有對應導聯(lián)的ST段下移。通常見 于V2V6導聯(lián)，特別是V4V6。ST段抬高一般是顯著 的，有時呈單向曲線類似急性心肌梗死的早期表現(xiàn)。

16、 發(fā)作緩解后ST段迅速恢復正常。2、發(fā)作時T波增高，緩解后T波倒置。3、一過性心律失常、一過性Q波、一過性Q-T、U波的 變化。4:7;!: Lz 對應導聯(lián)stWaVF導聯(lián)ST抬高男件53歲心絞痛發(fā)作時II111室型收縮運動未見異常LVEF=93%.冠狀動脈造影冠脈發(fā)育為右優(yōu)勢型右冠開口處局限性狹窄80b中段狹窄80%.冠脈內(nèi)注入硝酸片油后狹窄完全消失左主干前降支14旋支未見異常.結(jié)論冠心病單支疝變亠二.窄80%用a百:X典型心絞痛變異型心絞痛:發(fā)作時ST段降低:T波低平、雙向或?qū)ΨQ性倒 置:若心電圖不正常，發(fā)作時無“假性改善”:發(fā)作時很少出現(xiàn)心律失常:運動試驗可出現(xiàn)陽性改變:以后若發(fā)生心肌梗

17、死，部位 難以預料:ST段抬高，對應導聯(lián)ST段降低:T波直立高大:發(fā)作時有“假性改善”:約半數(shù)發(fā)作時伴有心律失常，以室早及AVB多見:運動試驗很少出現(xiàn)陽性改變:以后若發(fā)生心肌梗死，其部位 往往是心絞痛時ST段抬高的部位診斷慢性冠狀動脈供血不足心電圖的輔助試驗（一）活動平板運動試驗1、適應癥：對不典型胸痛或可疑冠心病病人進行鑒別診斷;評估冠心病病人的心臟負荷能力；評價冠心病的藥物或手術治療效果；進行冠心病易患人群流行病調(diào)查篩選實驗。2、禁忌癥:（1）急性心肌梗死（2）不穩(wěn)定心絞痛（3）心力衰竭（4）中、重度瓣膜病或先天性心臟?。?）嚴重的肺部疾患或高血壓，血壓超過 160/1 OOmmHg 以上

18、者（6）急性心包炎、心肌炎、嚴重主動脈瓣狹窄（7）年老體衰、行動不便、骨骼、關節(jié)等疾患3、零話W后爲1UTO麟出現(xiàn)嚴重心律失常 ST段抬高，很少見3-2男，70歲。急性ST冶高約與mi麗浚生了心言ynrKvKKv-KKKir- VTT/f卻g =沁“O升M三 MC鄉(xiāng)會空E刑彷1符支1 ST丘 ZT丄_VViAA/lAMMMWWvvvvvwvvwAMA/WWWM/VvWiAAvwvmyyVv判性70矽。，| M夂術聯(lián)彳化fJ旳松艮寸七 領還發(fā)丁，（住1動畫 32-4 忘性朗說收縮請技心空敢幼圖記錄丁念性下加及帥仙仝心肌梗死琦 “c圖A出現(xiàn)成對參悝明前收領1*1 B 1個左灶財刖: Sft 2個宓性K的收細出理柱爭1牛主性朗mr收紙的T波顧呼上形型，R.on-T理公電催Mfl MU收 呂經(jīng)電d&復律，年扃死于，匚、力班憑急性ST段抬高的人群中，發(fā)生的心室顫動觸目驚心男7H6穴急憧抬高1 ：4也1潑心室顫動_HH；rU；w：r 54:佳鑿汐法Ime“ _ i：ihsai：i mu V- Y = 、 tb 7 r 亍廠霍 t p = iltfSftSrd 肝出 d；阿 i枷，HEW 凰曲諦MM貯伽iUHl4HHIIill! aiWi. 激JU勦膜ST抬高