甲亢心護(hù)理查房PPT課件

1、甲亢性心臟病護(hù)理查房,注k,甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病是指在甲狀腺功能亢進(jìn)癥時(shí)，甲狀腺激素對(duì)心臟的直接或間接作用所致的心律失常、心臟擴(kuò)大、心功能不全、心絞痛等一系列心血管癥狀和體征的一種內(nèi)分泌代謝紊亂性心臟病,定義：,注k,目前國(guó)內(nèi)甲狀腺功能亢進(jìn)癥的患病率達(dá)2.7 僅次于糖尿病的內(nèi)分泌科第二大疾病 男女甲亢發(fā)病比例為16，其中80患者為中青年女性 甲亢心發(fā)生率為10-15% 甲亢心發(fā)病率隨病程延長(zhǎng)和年齡增長(zhǎng)而增加，40歲以上發(fā)病 者，男女發(fā)病率相差甚微 40歲以下者，甲亢心發(fā)病率女性明顯高于男性,流行病學(xué)：,甲亢心常見類型：,注k,可能系繼發(fā)性心肌病變使心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)組織水腫、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)所致,竇性

2、心動(dòng)過速與房顫最常見 房性期前收縮 室性期前收縮 心力衰竭 心絞痛 房室傳導(dǎo)阻滯 二尖瓣脫垂,注k,甲亢中最常見Graves病發(fā)病機(jī)制：,(下丘腦 -垂體- 甲狀腺軸調(diào)節(jié)) 發(fā)病機(jī)制：自身免疫性疾病 遺傳易感 感 染 誘發(fā)免疫功能紊亂 產(chǎn)生自身抗體 精神創(chuàng)傷 促甲狀腺激素受體抗體ATSHR ATSHR與TSH受體結(jié)合 T3、T4合成、分泌增加 導(dǎo)致Graves病 （甲狀腺素分泌過多的高代謝癥候群、甲狀腺腫大）,注k,房顫發(fā)病機(jī)制：,甲亢時(shí)心肌細(xì)胞Na+-K+-ATP酶的活性增強(qiáng)，促進(jìn)Na+外 流，K+內(nèi)流影響心肌細(xì)胞電生理 甲亢時(shí)最顯著的電生理異常是單個(gè)心房肌細(xì)胞的動(dòng)作電 位時(shí)間縮短，結(jié)果心房

3、的電興奮性增高，房顫即有可能 隨之發(fā)生 甲亢時(shí)靜脈血回流增多, 對(duì)大靜脈入口處心房肌長(zhǎng)期過 度刺激、形成一個(gè)興奮灶而產(chǎn)生房顫 甲狀腺激素對(duì)心房作用較心室作用敏感,注k,T3升高可直接促進(jìn)心肌蛋白質(zhì)的合成和心肌細(xì)胞的生長(zhǎng)，引起心肌肥大 高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)：心率加快、外周組織及心肌耗氧量增多，循環(huán)血容量增加，心臟長(zhǎng)期容量負(fù)荷過重，可致心臟擴(kuò)大,心力衰竭發(fā)病機(jī)制：,注k,臨床表現(xiàn)：,心臟方面： 心律失常 心臟擴(kuò)大 心力衰竭 冠脈痙攣 二尖瓣脫垂,甲亢方面： 高代謝癥候群 神經(jīng)系統(tǒng) 甲狀腺腫 突眼征 消化系統(tǒng) 血液系統(tǒng) 生殖系統(tǒng) 周期性麻痹 脛前粘液性水腫,注k,原因不明的竇性心動(dòng)過速或心房顫動(dòng)，治療效果

4、不佳者 過去無心臟病情況下，服用甲狀腺素誘發(fā)心房顫動(dòng)發(fā)作者 無法解釋的心動(dòng)過速，尤其是熟睡中的心動(dòng)過速 老年患者出現(xiàn)原因不明的心力衰竭，尤其以右心衰竭為主而無其 他瓣膜病、心包病或慢性阻塞性肺疾病者 原因不明的心力衰竭用洋地黃治療無效者 原因不明的心力衰竭患者行為動(dòng)作表現(xiàn)為活躍和迅速者 甲亢控制后心臟病變好轉(zhuǎn)或消失，經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間隨訪仍未發(fā)現(xiàn)其他心 臟病變者,診斷線索：,注k,輔助檢查：,甲亢： 實(shí)驗(yàn)室檢查：TT3 TT4 FT3 FT4 游離三碘甲腺原氨酸、游離甲狀腺素 TSH 促甲狀腺素 促甲狀腺TSH受體抗體ATSHR 甲狀腺球蛋白抗體TGAb 甲狀腺過氧化物酶抗體TPOAb 基礎(chǔ)代謝率（BM

5、R）測(cè)定 甲狀腺吸131碘率 甲狀腺B超檢查 甲狀腺CT檢查,心臟： 實(shí)驗(yàn)室檢查：BNP ECG Hoter UCG 胸片 活動(dòng)平板 冠脈造影,注k,甲亢診斷：,臨床甲亢癥狀和體征 甲狀腺?gòu)浡阅[大（觸診和B超證實(shí)），少數(shù)病例可以無甲狀腺腫大 血清TSH濃度降低，甲狀腺激素濃度升高 甲狀腺TSH受體抗體陽性 眼球突出和其它浸潤(rùn)性眼征 脛前粘液性水腫,皮損對(duì)稱，皮膚增厚、變粗，伴突起不平斑塊，感覺過敏 或減退，癢感，后期呈橘皮樣或樹皮樣。,注k,甲亢性心臟病診斷：,確診為甲亢 甲亢伴有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上的心臟異常：（包括心律失常、 心臟擴(kuò)大、心力衰竭、冠脈痙攣、二尖瓣脫垂等） 排除其他原因引起的心臟

6、病 經(jīng)正規(guī)抗甲亢治療后，心臟病癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)或恢 復(fù)正常,注k,鑒別診斷：,注k,甲亢心治療：,心臟病治療,甲亢治療,藥物治療,放射性131I治療,手術(shù)治療,療效肯定,使用安全,療程較長(zhǎng),復(fù)發(fā)率高,簡(jiǎn)便安全有效,甲減發(fā)生率高,治愈率高,并發(fā)癥多,甲亢治療：,注k,注k,甲亢藥物治療ATD：,甲巰咪唑：他巴唑（MMI） 丙基硫氧嘧啶（PTU） 作用機(jī)制： (1)抑制甲狀腺激素合成 (2)PTU可抑制外周T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3 適應(yīng)證： (1) 病情輕，甲狀腺輕、中度腫大者 (2) 20歲，孕婦、年老體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病不能手術(shù)者 (3) 術(shù)前準(zhǔn)備 (4) 術(shù)后復(fù)發(fā)而不宜用131I治療者 (5

7、) 放射性131I治療前后的輔助治療 總療程約1.5-2.5年,注k,甲亢藥物治療ATD：,不良反應(yīng)： 白細(xì)胞減少 升白細(xì)胞藥物，如維生素B4、鯊肝醇等 粒細(xì)胞減少 主要臨床表現(xiàn)是發(fā)熱、咽痛、全身不適等，嚴(yán)重者出現(xiàn)敗血癥，死亡率較高 粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF） 中毒性肝病 瘙癢 甲減,停藥指征： 甲狀腺明顯縮小 維持量小 血T3、T4、TSH正常 TRAb（ ATSHR）轉(zhuǎn)陰,放射性131I治療,治療機(jī)理,禁忌癥,并發(fā)癥,甲狀腺高度 攝取濃集碘,131I釋放射線 破壞濾泡上皮,抑制甲狀腺內(nèi)淋巴 細(xì)胞的抗體生成,妊娠、哺乳,20歲以下,白細(xì)胞減少,甲狀腺高度腫大,重要臟器衰竭,重癥惡性突眼

8、,粒細(xì)胞減少,甲狀腺不攝碘,甲減,放射性 甲狀腺炎,注k,注k,手術(shù)指征：甲狀腺明顯腫大 有惡變可能者 藥物控制不佳，或有毒性反應(yīng)停藥后又復(fù)發(fā)者 長(zhǎng)期服藥而隨訪有困難者 禁忌證：病情輕，甲狀腺腫大不明顯 手術(shù)后復(fù)發(fā) 老年患者及兼有心、肝、腎疾病者 嚴(yán)重突眼者 并發(fā)癥：出血、急性呼吸衰竭 甲狀腺危象 喉返神經(jīng)損傷 甲狀旁腺損傷 甲減,甲亢手術(shù)治療：,注k,甲亢心治療：房顫,甲亢治療 控制心室率：-受體阻滯劑 哮喘或喘息型支氣管炎時(shí)改用1阻滯劑（阿替洛爾） 抗凝：華法林 禁用胺碘酮 必要時(shí)電復(fù)律,胺碘酮分子式,注k,甲亢心治療：心力衰竭,甲亢治療 強(qiáng)心：注意劑量及毒性反應(yīng) 利尿 擴(kuò)管 腎上腺皮質(zhì)激

9、素 新活素、左西孟旦,注k,甲亢心治療：心絞痛,冠脈痙攣的原因： 神經(jīng)因素 體液因素：前列環(huán)素、 5-羥色胺、鈣離子增多 血管內(nèi)皮因素 心肌缺氧,甲亢治療 控制心室率 鈣離子拮抗劑 抗凝 他汀類,注k,護(hù)理：,休息 飲食：高熱量、高蛋白、高維生素飲食、必要時(shí)補(bǔ)充維生素類制劑 補(bǔ)充水分 避免含碘食物的攝取，如海帶、海苔、紫菜等。避免使用含碘鹽或 改用無碘鹽。 皮膚護(hù)理:勤洗澡、更衣、棉織品、衣領(lǐng)寬松 心理護(hù)理 突眼的護(hù)理：注意保護(hù)角膜和球結(jié)膜，可用眼罩防止光、風(fēng)、灰塵刺激。 結(jié)膜水腫，眼瞼不能閉合者，涂以抗生素眼膏或用生理鹽水紗布濕敷 心臟病護(hù)理,注k,病情簡(jiǎn)介,注k,姓名：王德安 性別：男 年

10、齡：61歲 民族：漢 籍貫：湖北浠水 職業(yè)：退休 文化程度：初中 入院方式：輪椅 入院時(shí)間：2013年10月12日 主訴：反復(fù)心慌、出汗2個(gè)月，加重10天入院,基本資料：,注k,現(xiàn)病史：,患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)心慌伴出汗，自覺心跳有力，心律不齊，胸部有壓迫感。無呼吸困難，無胸痛，無暈厥及意識(shí)障礙?；颊咴诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查心電圖示房顫，口服“穩(wěn)心顆粒、胺碘酮”等藥物治療，癥狀不能緩解，近10天來癥狀明顯加重，遂來我院就診，門診以“房顫”收入我科，起病以來，患者精神、睡眠、食欲增強(qiáng)，大便次數(shù)增多，體重明顯下降,注k,既往史：,平素健康狀況良好 否認(rèn)糖尿病、高血壓、冠心病 無吸煙、飲酒史 無藥物過敏史

11、 無手術(shù)史,注k,體格檢查：,T 36.7 P102bpm R23bpm BP138/70mmHg 神志清楚，頸軟，全身皮膚粘膜未見出血點(diǎn)及黃染，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，心率128次/分，律不齊，未聞及雜音。腹平軟，未及壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫,注k,大便常規(guī) 陰性 小便常規(guī) 陰性 血常規(guī) 淋巴細(xì)胞% （2050） 11.7 中性粒細(xì)胞%（4075） 83.21 血生化 丙氨酸氨基轉(zhuǎn) 移酶(950）U/L 56 總蛋白（4075 ） 38 凝血六項(xiàng) 陰性 BNP 陰性 甲功三項(xiàng) FT3（2.34.2） 10.4 FT4（0.891.8 ） 5.2 T

12、SH （0.554.87 ） 0.40 甲功抗體,輔助檢查（1）：,注k,輔助檢查（2）：,心電圖：快室率房顫 心臟彩超：二尖瓣輕度返流 長(zhǎng)程心電圖：12/10 全程房顫、平均心率122次/分 22/10 房顫律與竇性心律交替、平均心率92次/分 甲狀腺彩超：雙側(cè)甲狀腺呈對(duì)稱輕度彌漫性腫大、 回聲不均，血流稍多,注k,治療：,他巴唑 10mg Bid 心得安 10mg Tid 華法林 2.5mg Qd 萬爽力 20mg Tid 穩(wěn)心顆粒 1袋 Tid 伊凡利250mL+ 鑫貝科1支+天興2支 iv drop QD,注k,健康感知與健康管理 自覺健康狀況：差 藥物或食物過敏史：無 對(duì)健康的關(guān)注：

13、一般 對(duì)疾病的了解：一般 對(duì)飲食的要求：無 對(duì)醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)：遵從 煙酒史：無 遺傳史：無 排泄：大便次數(shù)增多 營(yíng)養(yǎng)與代謝 飲食型態(tài)：普食 食欲：增強(qiáng) 體重：明顯下降,護(hù)理評(píng)估（1）：,注k,活動(dòng)與運(yùn)動(dòng) 活動(dòng)：一般 運(yùn)動(dòng)：較少 睡眠與休息 失眠 認(rèn)知與感覺 心慌 自我感知 情緒狀態(tài)：良好 自我感覺：一般 角色與關(guān)系 正常 性與生殖 正常 應(yīng)對(duì)與應(yīng)激耐受 一般 價(jià)值與信念 無宗教信仰,護(hù)理評(píng)估（2）：,注k,P1：舒適的改變：心慌（12/10） -與甲狀腺激素分泌增多引起心律失常有關(guān),【護(hù)理措施】 臥床休息，給予吸氧 遵醫(yī)囑給予藥物治療 嚴(yán)密觀察病情，必要時(shí)給予心電監(jiān)護(hù) 加強(qiáng)溝通，做好心理護(hù)

14、理 【護(hù)理評(píng)價(jià)】心慌減輕，舒適感增加（14/10）,注k,P2：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（12/10） -與基礎(chǔ)代謝增高有關(guān),【護(hù)理措施】 給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食 避免過多活動(dòng)，減少體力消耗 遵醫(yī)囑給予藥物治療 監(jiān)測(cè)患者體重 必要時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液支持治療 【護(hù)理評(píng)價(jià)】營(yíng)養(yǎng)狀況改善，體重增加（16/10）,注k,P3：焦慮（12/10） -與甲亢所致情緒改變、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān),【護(hù)理措施】 和病人建立良好護(hù)患關(guān)系 避免激惹病人、多交流溝通并耐心答疑 鼓勵(lì)病人適當(dāng)發(fā)泄情緒 客觀地向病人介紹疾病發(fā)展過程及預(yù)后知識(shí)，取得配合 【護(hù)理評(píng)價(jià)】焦慮程度減輕（14/10）,注k,P4：睡眠型態(tài)紊亂（12/10 ） -與交感神經(jīng)興奮、環(huán)境改變有關(guān),【護(hù)理措施】 減少睡前的活動(dòng)量 減少白天睡眠時(shí)間 睡前少喝刺激性飲料，如濃茶、咖啡 為病人創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境 【護(hù)理評(píng)價(jià)】病人睡眠型態(tài)紊亂減輕 （15/10）,注k,P5：知識(shí)缺乏 （12/10） -與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān),【護(hù)理措施】 評(píng)估病人對(duì)疾病了解的程度 進(jìn)行飲食、休息、運(yùn)動(dòng)、治療等相關(guān)知識(shí)健康指導(dǎo) 提供相關(guān)學(xué)習(xí)資料 【護(hù)理評(píng)價(jià)】對(duì)疾病及相關(guān)知識(shí)有所了解（12/10）,注k,P6：潛在并發(fā)癥：甲