糖尿病腎病的診斷與治療[1]

1、糖尿病腎病的診斷與治療1,1,糖尿病腎病的診斷與治療,上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腎科 鐘逸斐,糖尿病腎病的診斷與治療1,2,腎 臟 的 位 置 形 態(tài),泌 尿 系 統(tǒng),腎臟為成對(duì)的扁豆?fàn)钇鞴伲挥诟鼓ず蠹怪鶅膳詼\窩中。約長(zhǎng)10-12厘米、寬5-6厘米、厚3-4厘米，重120-150克,糖尿病腎病的診斷與治療1,3,腎 臟 的 宏 觀 結(jié) 構(gòu),糖尿病腎病的診斷與治療1,4,每個(gè)腎臟由100萬(wàn)個(gè)以上的腎單位組成，腎單位是組成腎臟的結(jié)構(gòu)和功能的基本單位，包括腎小體和腎小管,腎臟的基本功能單位-腎單位,糖尿病腎病的診斷與治療1,5,生成尿液、排泄代謝產(chǎn)物。機(jī)體在新陳代謝過(guò)程中產(chǎn)生多種廢物，絕大部分經(jīng)腎

2、臟排出體外。 維持體液平衡及體內(nèi)酸堿平衡。腎臟通過(guò)腎小球的濾過(guò)，腎小管的重吸收及分泌功能，排出體內(nèi)多余的水分，調(diào)節(jié)酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。 內(nèi)分泌功能,腎臟的基本功能有哪些,糖尿病腎病的診斷與治療1,6,分泌腎素、前列腺素、激肽。通過(guò)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和激肽-緩激肽-前列腺素系統(tǒng)來(lái)調(diào)節(jié)血壓。 產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素，刺激骨髓造血。 分泌1-羥化酶，產(chǎn)生活性VitD3 ，調(diào)節(jié)鈣磷代謝。 許多內(nèi)分泌激素如胰島素、胃腸激素的降解場(chǎng)所。當(dāng)腎功能不全時(shí)這些激素的半衰期明顯延長(zhǎng)，從而引起代謝紊亂。 為腎外激素如甲狀旁腺素、降鈣素等的靶器官,腎臟的內(nèi)分泌功能,糖尿病腎病的診斷與治療1,7,糖尿病及

3、其發(fā)病率 什么是糖尿病腎??？ 糖尿病腎病的分期及診斷 糖尿病腎病的治療,主要內(nèi)容,糖尿病腎病的診斷與治療,糖尿病腎病的診斷與治療1,8,糖尿病是一種代謝疾病 以慢性高血糖為特征，伴有糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂 因胰島素分泌絕對(duì)不足（1型）和/或作用缺陷（2型）引起 臨床表現(xiàn)為多飲、多食、多尿、體重下降 是一種終生疾病,什么是糖尿病,糖尿病腎病的診斷與治療1,9,糖尿病是目前發(fā)病率最高的疾病之一，生活水平高的地區(qū)明顯高于其他地區(qū)，城市高于農(nóng)村 美國(guó)、瑞典、日本、智利、阿根廷等國(guó)患病率約5%7% 西歐、東歐、蘇聯(lián)、加拿大、澳大利亞等國(guó)患病率約為2% 5% 據(jù)WHO最新數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)糖尿病患者加糖耐量

4、低減者約有5000萬(wàn) 如果不進(jìn)行干預(yù)，至2025年，整個(gè)中國(guó)糖尿病發(fā)病率將可能高達(dá)20,糖尿病的發(fā)病率有多高,糖尿病腎病的診斷與治療1,10,糖尿病腎病是糖尿病最常見(jiàn)的慢性微血管并發(fā)癥之一 腎臟病理表現(xiàn)以腎小球周邊部位出現(xiàn)嗜酸性K-W結(jié)節(jié)（糖尿病性節(jié)段性腎小球硬化癥）為特征， 臨床上可表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、高血壓、貧血、腎功能不全等 在美國(guó)和歐洲許多國(guó)家，糖尿病腎病已成為終末期腎病的首要病因 隨著我國(guó)糖尿病發(fā)生率的不斷增加，相信在不久的將來(lái)即會(huì)成為終末期腎病的首位病因,什么是糖尿病腎病,糖尿病腎病的診斷與治療1,11,Mogensen 將糖尿病腎病分為5期 期：腎小球高濾過(guò)期，以腎小球?yàn)V過(guò)率增高

5、和腎體積增大為特征 期：正常白蛋白尿期，腎小球已出現(xiàn)結(jié)構(gòu)改變，包括基底膜增厚和系膜基質(zhì)增加，本期可伴有運(yùn)動(dòng)后白蛋白尿增加 期：早期糖尿病腎病期，UAE持續(xù)高于20200g/min(相當(dāng)于30300m g/24h) 期：臨床糖尿病腎病期或顯性糖尿病腎病期，UAE200 g/min或持續(xù)尿蛋白0.5g/d，為非選擇性蛋白尿 期：腎功能衰竭期,糖尿病腎病的分期,糖尿病腎病的診斷與治療1,12,分期 結(jié)構(gòu)改變 血壓 白蛋白排泄率 GFR Cr 出現(xiàn)時(shí)間 BUN I期 早期肥大 腎小球肥大 正常 可增加 150 正常 可維持到 ME區(qū)擴(kuò)張 升高 時(shí)增加 ml/min 數(shù)10年后 III期早期腎病 GBM

6、更加增厚 升高 20-200ug/min 160-130 正常 糖尿病 ME區(qū)更為擴(kuò)張 臨床無(wú)蛋白尿 ml/min 7年以后 IV期臨床腎病 腎小球毛細(xì)血 明顯 200ug/min 130-10 正常 糖尿病后 管袢閉鎖較多 升高 臨床蛋白尿 ml/min 升高 15-18年 V期 終末期腎 多數(shù)腎小球 明顯 減少 10 明顯 糖尿病后 功能衰竭 硬化 升高 ml/min 升高 25年,糖尿病腎病的分期（Mogensen,Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535,時(shí)間 (年,0,5,20,30,糖尿病開(kāi)始,蛋白尿開(kāi)始

7、,終末期腎病,結(jié)構(gòu)改變 (腎小球基底膜增厚伴系膜增寬,高血壓,終末腎病,糖尿病腎病的自然進(jìn)程,明顯腎病,Scr,升高 GFR降低,初期腎病 (高濾過(guò),微白蛋白尿,血壓升高,臨床前的腎病,糖尿病腎病的診斷與治療1,14,早期糖尿病腎病期即微量白蛋白尿期 2型糖尿病患者診斷伊始即需進(jìn)行糖尿病腎病篩檢，因?yàn)橛袌?bào)道顯示此時(shí)已有約7伴微量白蛋白尿 1型糖尿病患者，過(guò)去建議確診5年后進(jìn)行首次微量白蛋白尿篩檢 然而有報(bào)道顯示前5年內(nèi)即有很多發(fā)生微量白蛋白尿，尤其那些血糖、血脂控制不佳、肥胖、血壓處于正常高限的患者更是如此 1型糖尿病患者尤其是代謝控制不佳以及肥胖的1型糖尿病患者，應(yīng)于診斷糖尿病后1年進(jìn)行微量

8、白蛋白尿檢查 第一次檢查后，無(wú)論是1型亦或2型糖尿病患者，此后均應(yīng)每年檢查一次,早期糖尿病腎病的篩檢時(shí)機(jī),糖尿病腎病的診斷與治療1,15,美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)指南推薦：篩檢診斷糖尿病腎病的第一步是檢測(cè)點(diǎn)尿標(biāo)本的白蛋白 ，以尿白蛋白濃度（mg/l）或尿白蛋白/肌酐比率(mg/g 或 mg/mmol)表示 檢測(cè)出異常的患者必須在3-6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行3次檢查，只有2次以上符合微量白蛋白尿診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)方能診斷 UAE測(cè)定仍然是診斷糖尿病腎病的基石，但仍然有部分1型或2型糖尿病患者已經(jīng)出現(xiàn)腎小球?yàn)V過(guò)率下降而UAE仍然在正常范圍 正常白蛋白尿并不能使得1型和2型糖尿病患者免于GFR下降。因此，應(yīng)在常規(guī)檢測(cè)UAE的同時(shí)

9、常規(guī)評(píng)估GFR，以對(duì)糖尿病腎病做出適當(dāng)?shù)暮Y檢,早期糖尿病腎病的診斷,糖尿病腎病的診斷與治療1,16,檢查患者有無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變也很重要，這是因?yàn)樘悄虿∫暰W(wǎng)膜病變通常與糖尿病腎病并存，是糖尿病腎病的診斷線(xiàn)索 同時(shí)應(yīng)對(duì)糖尿病的其它并發(fā)癥如周?chē)懿『妥灾魃窠?jīng)病進(jìn)行評(píng)價(jià)，因?yàn)橛^察發(fā)現(xiàn)，這些病變也經(jīng)常與糖尿病腎病變并存，并與升高的發(fā)病率及死亡率有關(guān) 尚有部分研究顯示，尿2-微球蛋白、NAG酶、T-H糖蛋白等異常有助于早期糖尿病腎病的診斷 腎組織病理學(xué)檢查是診斷糖尿病腎病的唯一金指標(biāo),早期糖尿病腎病的診斷,糖尿病腎病的診斷與治療1,17,糖尿病腎病的病理變化,糖尿病腎病的診斷與治療1,18,糖尿病腎病

10、組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn),鄒萬(wàn)忠主編，腎臟病理與臨床。湖南科技出版社，1997；7374,諶貽璞，糖尿病腎病的病理表現(xiàn)。中華老年多器官疾病雜志，2002；1（3）：167169,1） 彌漫性腎小球硬化癥：腎小球系膜區(qū)彌漫性增寬，并有逐漸增多的PAS陽(yáng)性的均質(zhì)蛋白性物質(zhì)，少數(shù)可有系膜細(xì)胞增生。腎小球毛細(xì)血管基底膜均質(zhì)性增厚。 2） 結(jié)節(jié)性腎小球硬化癥：病變腎小球的系膜區(qū)出現(xiàn)圓形或卵圓形均質(zhì)嗜伊紅的蛋白性物質(zhì)沉積，稱(chēng)為Kimmelstiel-Wilson結(jié)節(jié),糖尿病腎病的診斷與治療1,19,3）血漿蛋白漏出并沉積于腎小球不同部位。囊滴（Capsular drop）：在腎小囊基底膜和壁層上皮細(xì)胞之間，出現(xiàn)嗜伊

11、紅的滴狀蛋白物質(zhì)沉積。纖維素帽（Fibrin cap）：腎小球毛細(xì)血管袢周緣部分的內(nèi)皮細(xì)胞下，出現(xiàn)嗜伊紅物質(zhì)沉積。 4）腎小管間質(zhì)改變：腎小管基底膜也呈現(xiàn)彌漫性增厚，近端腎小管上皮細(xì)胞含有較多的糖元，呈現(xiàn)空泡變性（AE病變），腎小管出現(xiàn)灶狀萎縮。間質(zhì)纖維化和炎細(xì)胞浸潤(rùn)。 5）可見(jiàn)動(dòng)脈透明變性，常同時(shí)累及入球和出球小動(dòng)脈,糖尿病腎病的診斷與治療1,20,Thickening of the basement membrane ( DM-GBM ) ( normal GBM,Excess production of type IV collagen by epithelial cells Degre

12、e of thickening : No relation to renal function (related to duration period of hyperglycemia,糖尿病腎病的診斷與治療1,21,Nodular sclerosis ( Kimmelstiel-Wilsons nodule) (Masson trichrome stain) normal nodular sclerosis,Accumulation of increased mesangial matrix,糖尿病腎病的診斷與治療1,22,Exudative lesion ( or Insudative l

13、esion ) HE stain PAM-HE stain,Insudation of serum components into subendothelial space,糖尿病腎病的診斷與治療1,23,exudative lesion (with nodular sclerosis,normal,糖尿病腎病的診斷與治療1,24,Capsular droplet,糖尿病腎病的診斷與治療1,25,Hyalinosis in both afferent and efferent arterioles(highly diagnostic for diabetic nephropathy,糖尿病腎病

14、的診斷與治療1,26,Hyaline-arteriolosclerosis of the afferent arteriole,糖尿病腎病的診斷與治療1,27,糖尿病腎病與非糖尿病性腎臟疾病鑒別,糖尿病腎病的診斷與治療1,28,糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）全球發(fā)病率日益增高，引起越來(lái)越多的重視。但糖尿病合并腎臟損害，并非一定為糖尿病腎病。 早在60年代，有學(xué)者注意到某些糖尿病患者合并腎臟損害，較典型的糖尿病腎病有所不同。此后更多的腎活檢證實(shí)，此類(lèi)疾病為非糖尿病性腎臟疾?。╪on-diabetic renal disease，NDRD）。 各地文獻(xiàn)報(bào)道的NDRD比

15、例不同，占入選腎活檢的糖尿病患者的10%85%。國(guó)內(nèi)和亞洲其它國(guó)家報(bào)道以IgA腎病為主，歐美國(guó)家報(bào)道以膜性腎病為主,糖尿病腎病的診斷與治療1,29,2型糖尿病 + 腎臟疾病,糖尿病腎病,非糖尿病性腎臟疾病,2型糖尿病合并腎臟病變，可能是DN或是NDRD，二者臨床病理表現(xiàn)、治療原則、疾病預(yù)后和轉(zhuǎn)歸均有差異，臨床鑒別診斷相當(dāng)重要,糖尿病腎病的診斷與治療1,30,病理類(lèi)型例數(shù)（%） IgA腎病 17（34） 膜性腎病11（22） 系膜增生性腎炎 7（14） 乙肝病毒相關(guān)性腎炎 4（ 8） 微小病變 3（ 6） 輕微病變 2（ 4） 高血壓腎損害 2（ 4） 局灶節(jié)段硬化性腎炎 2（ 4） 新月體性腎

16、炎 1（ 2） 狼瘡性腎炎 1（ 2） 合 計(jì)50（100,NDRD組病理類(lèi)型,糖尿病腎病的診斷與治療1,31,本研究中研究對(duì)象均為2型糖尿病，并有腎臟損害，經(jīng)腎活檢病理診斷為DN者占54.5%。 NDRD中，以IgA腎病比例最高，占34%；膜性腎病居其次，占22%；其它還有系膜增生性腎小球腎炎等多種病理類(lèi)型。 本研究結(jié)果與亞洲文獻(xiàn)報(bào)道的NDRD構(gòu)成比例相似，以IgA腎病為主。提示在臨床擬診糖尿病腎病時(shí)應(yīng)該考慮到糖尿病合并NDRD特別是IgA腎病的可能，注意鑒別,糖尿病腎病的診斷與治療1,32,本研究中兩組患者糖尿病史差異顯著。DN組糖尿病史在5年以上者占70%，而NDRD組僅14%。 糖尿病

17、腎病是糖尿病的慢性并發(fā)癥，在2型糖尿病中，一般病史510年以上才會(huì)出現(xiàn)臨床可檢測(cè)到的腎臟變化。對(duì)于糖尿病史較短的患者，應(yīng)考慮NDRD的可能,糖尿病腎病的診斷與治療1,33,積極防治早期糖尿病腎病，這是因?yàn)?，微量白蛋白尿即早期糖尿病腎病是可逆的，這不同于大量白蛋白尿即臨床糖尿病腎病 進(jìn)入臨床糖尿病腎病后應(yīng)給予一體化治療 晚期則給予腎臟替代治療,糖尿病腎病的治療,糖尿病腎病的診斷與治療1,34,腎病綜合征、腎功能不全比例增高,血壓、血糖控制不理想,伴心血管疾病比例增高,伴視網(wǎng)膜病變比例增高,血糖、血壓控制不良是導(dǎo)致糖尿病腎病一系列病理生理變化的主要原因，而后者又影響了血壓和血糖的控制。從而使糖尿病

18、腎病表現(xiàn)出較為顯著的臨床特征,進(jìn)展至ESRD,糖尿病腎病的診斷與治療1,35,有效控制高血壓，尿蛋白1g/d時(shí)應(yīng)控制在125/75mmHg以下 首選并早期應(yīng)用ACEI及ARB類(lèi)藥物（血壓正常時(shí)即可使用） 鈣離子拮抗劑(CCB)亦可做為一線(xiàn)用藥，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響，推薦使用長(zhǎng)效制劑或短效控釋劑，與ACEI類(lèi)聯(lián)合應(yīng)用為較佳方案 受體阻滯劑可加重代謝紊亂，掩蓋低血糖癥狀和加重周?chē)芗膊?，使用時(shí)須慎重，必要時(shí)選擇1受體阻滯劑 受體阻滯劑降壓效果確定，對(duì)糖代謝無(wú)影響，長(zhǎng)期應(yīng)用可改善脂代謝，減輕前列腺增生病人的排尿困難，但可引起體位性低血壓，伴植物N病變和老年人慎用，注意首劑效應(yīng) 利尿劑不做為治療的一

19、線(xiàn)用藥，噻嗪類(lèi)利尿劑因具有許多與劑量有關(guān)的副作用，如升高血糖，產(chǎn)生低血鉀和高脂血癥等，使用劑量宜偏小，腎功能不全的病人可選用袢利尿劑,糖尿病腎病的治療,糖尿病腎病的診斷與治療1,36,嚴(yán)格控制血糖 ，理想狀態(tài)下應(yīng)將任一時(shí)刻的血糖控制在正常范圍內(nèi)，血糖控制目標(biāo)是空腹血糖6.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.0mmol/L，糖化血紅蛋白6.5%。 糖尿病腎病患者應(yīng)盡早使用胰島素，可以有效控制血糖且無(wú)肝腎損害； 格列喹酮、瑞格列奈類(lèi)胰島素促泌劑，-糖苷酶抑制劑等口服降糖藥可用于輕、中度腎功能不全患者； 噻唑烷二酮類(lèi)（如文迪亞）除可改善胰島素抵抗降低血糖外，還有獨(dú)立于降糖以外的腎臟保護(hù)作用（降低血壓、改善血管內(nèi)皮功能、抑制炎癥反應(yīng),糖尿病腎病的治療,糖尿病腎病的診斷與治療1,37,糖尿病腎病患者不宜服用二甲雙胍或降糖靈 二甲雙胍或降糖靈口服后，吸收迅速，24小時(shí)有90藥物從尿中排出。此藥可促進(jìn)無(wú)氧酵解，產(chǎn)生乳酸。當(dāng)糖尿病并發(fā)腎病時(shí)，乳酸代謝產(chǎn)物排泄發(fā)生障礙，酸性物質(zhì)在體內(nèi)堆積，加重腎臟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)腎功能惡化，且易誘發(fā)乳酸性酸中毒發(fā)生,糖尿病腎病的診斷與治療1,38,改變生活方式。改變生活方式是血糖控制的基礎(chǔ)，也是改善各種代謝紊亂的基礎(chǔ)。應(yīng)教育患者改變以往一些不良的生活方式，應(yīng)減肥、糖尿病飲食、戒煙、戒酒、適當(dāng)活動(dòng) 避免使用對(duì)腎臟有毒害的藥物及造影檢查 積