遺傳病的診斷- POWERPOINT課件

1、遺傳病的診斷- POWERPOINT,1,醫(yī) 學(xué) 遺 傳 學(xué),第十一章 遺傳病的診斷,遺傳病的診斷- POWERPOINT,2,本章節(jié)重點,遺傳病特有的診斷方法？及其應(yīng)用范圍？ 染色體檢查適應(yīng)癥 基因診斷 產(chǎn)前診斷,遺傳病的診斷- POWERPOINT,3,1. 產(chǎn)前診斷(prenatal diagnosis,2. 癥狀前診斷(presymptomatic diagnosis) 3. 現(xiàn)癥病人診斷(symptomatic diagnosis,遺傳病的診斷 （diagnosis of genetic disease,遺傳病的診斷- POWERPOINT,4,第一節(jié) 病史、癥狀和體征,1.癥狀和體

2、征：遺傳病有其它疾病相同的體征和癥狀，往往又有其本身特異性癥候群，為診斷提供初步線索。 2.病史采集：遺傳病多有家族聚集現(xiàn)象，所 以采集病史除一般病史外，應(yīng)著重患者的家族史、婚姻史和生育史,遺傳病的診斷- POWERPOINT,5,1. 系統(tǒng)、完整,第二節(jié) 系譜分析,2. 去偽存真,3. 新的基因突變,系譜分析可以有效地記錄遺傳病的家族史，確定遺傳病的遺傳方式，還能用于遺傳咨詢中個體患病風(fēng)險的計算和基因定位中的連鎖分析,遺傳病的診斷- POWERPOINT,6,第二節(jié) 系譜分析,一、孟德爾式遺傳病-單基因病,1. 基因多效性(AD) 2. 遺傳異質(zhì)性(AR) 3. 臨床表型雜合子(XR,系譜分

3、析可以有效地記錄遺傳病的家族史，確定遺傳病的遺傳方式，還能用于遺傳咨詢中個體患病風(fēng)險的計算和基因定位中的連鎖分析,遺傳病的診斷- POWERPOINT,7,第二節(jié) 系譜分析,二、非孟德爾式遺傳病,1. 線粒體遺傳病 2. 多基因病,系譜分析可以有效地記錄遺傳病的家族史，確定遺傳病的遺傳方式，還能用于遺傳咨詢中個體患病風(fēng)險的計算和基因定位中的連鎖分析,一、孟德爾式遺傳病,遺傳病的診斷- POWERPOINT,8,第二節(jié) 系譜分析,1. 遺傳印記 2. 動態(tài)突變 3. 單親二體 4. 性別 5.修飾基因,三、特殊遺傳方式,系譜分析可以有效地記錄遺傳病的家族史，確定遺傳病的遺傳方式，還能用于遺傳咨詢

4、中個體患病風(fēng)險的計算和基因定位中的連鎖分析,二、非孟德爾式遺傳病,一、孟德爾式遺傳病,遺傳病的診斷- POWERPOINT,9,染色體檢查： 染色體檢查亦稱核型分析（karyotype analysis）是確診染色體病的主要方法。 一、染色體檢查標(biāo)本的來源： 主要取自患者的外周血和身體的各種組織；胎兒的絨毛、羊水中胎兒脫落細(xì)胞和臍血、受精卵卵裂細(xì)胞、皮膚等各種組織,第三節(jié) 細(xì)胞遺傳學(xué)檢查,遺傳病的診斷- POWERPOINT,10,第三節(jié) 細(xì)胞遺傳學(xué)檢查,二、染色體檢查 的適應(yīng)癥,1. 智能發(fā)育不全、生長遲緩或伴有其它先天畸形者,2. 夫婦中有染色體異常，如平衡易位、嵌合體等 3. 家族中已發(fā)

5、現(xiàn)染色體異?；蛳忍旎蝹€體 4. 多發(fā)性流產(chǎn)的婦女及其丈夫 5. 原發(fā)閉經(jīng)和男女不育癥者 6. 34歲以上的高齡孕婦 7. 有兩性內(nèi)外生殖器畸形者,遺傳病的診斷- POWERPOINT,11,三、方法：略 四、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)： 15個分裂相，其中有2個異同將增倍。不僅對染色體的情況作出正確診斷，還要了解患者異常染色體的來源，而且對生育第二胎提供咨詢,遺傳病的診斷- POWERPOINT,12,第三節(jié) 細(xì)胞遺傳學(xué)檢查,二、性染色質(zhì)檢查：優(yōu)點是方法簡單，主要用 于疑為兩性畸形或性染色體數(shù)目異常的疾病診 斷或產(chǎn)前診斷，有一定價值，但確認(rèn)仍需依靠 染色體檢查,1. X 性染色質(zhì)檢查,2. Y 性染色質(zhì)檢

6、查,一、染色體檢查 核型分析,預(yù)測性別：98%。（X連鎖遺傳病,遺傳病的診斷- POWERPOINT,13,第三節(jié) 細(xì)胞遺傳學(xué)檢查,三、染色體熒光原位雜交(FISH)： 應(yīng)用標(biāo)記的特異性DNA探針與玻片上的細(xì) 胞中期染色體或間期核的DNA進(jìn)行FISH檢測可 完成非整倍體的檢測,二、性染色質(zhì)檢查,一、染色體檢查 核型分析,遺傳病的診斷- POWERPOINT,14,第三節(jié) 細(xì)胞遺傳學(xué)檢查,遺傳病的診斷- POWERPOINT,15,第三節(jié) 細(xì)胞遺傳學(xué)檢查,遺傳病的診斷- POWERPOINT,16,第四節(jié) 皮膚紋理分析,一、正常皮膚紋理 （一）指紋 （二）掌紋 （三）指摺紋和手掌摺紋 （四）腳掌

7、紋,遺傳病的診斷- POWERPOINT,17,遺傳病的診斷- POWERPOINT,18,遺傳病的診斷- POWERPOINT,19,遺傳病的診斷- POWERPOINT,20,遺傳病的診斷- POWERPOINT,21,二、染色體病患者皮膚紋理特征,遺傳病的診斷- POWERPOINT,22,基因突變引起的單基因病往往表現(xiàn)在酶和蛋白質(zhì)的質(zhì)和量的改變或缺如。因此，酶和蛋白質(zhì)的定性定量分析是診斷單基因病或分子代謝病的主要方法,1）對酶和蛋白質(zhì)的檢查 蛋白質(zhì)的檢查：血液。異常的血紅蛋白 酶的檢查：肝、腎、皮膚、甲狀腺、腸粘膜,A B C,酶,第五節(jié) 生物化學(xué)檢查,遺傳病的診斷- POWERPOI

8、NT,23,苯丙酮尿癥（PKU)（AR,病因：肝中苯丙氨酸羥化酶缺乏（PAH) , PAH基因12q24 13個外顯子,苯乙酸,苯乙酰谷氨酰氨,L-谷氨酸脫羧酶,r氨基丁酸減少,抑制,5-羥色氨脫羧酶,5-羥色氨減少,抑制,影響大腦的發(fā)育,2）代謝產(chǎn)物檢查,遺傳病的診斷- POWERPOINT,24,分子代謝病可以從三個層次檢測和分析,1酶和蛋白質(zhì)的分析：基因突變引起的單基因病主要是特定的酶和蛋白質(zhì)的質(zhì)和量改變的結(jié)果。 2代謝產(chǎn)物的檢測：酶缺陷導(dǎo)致一系列生化代謝紊亂，從而使代謝中間產(chǎn)物、底物、終產(chǎn)物旁路代謝產(chǎn)物發(fā)生變化。因此，檢測某些代謝產(chǎn)物的質(zhì)和量的改變。可間接反映酶的變化而作出診斷。 3基

9、因分析 ：基因診斷（gene diagnosis）是利用DNA分析技術(shù)直接從基因水平（DNA或RNA）檢測遺傳的基因缺陷,遺傳病的診斷- POWERPOINT,25,上海：19811987年對284,396名新生兒進(jìn)行PKU篩查，查出PKU患兒15名，高苯丙氨酸血癥4名,第五節(jié) 生物化學(xué)檢查,遺傳病的診斷- POWERPOINT,26,第六節(jié) 基因診斷,遺傳病的診斷- POWERPOINT,27,和傳統(tǒng)的診斷方法主要差異在于直接從基因型推斷表型，即可以越過產(chǎn)物（酶和蛋白質(zhì)）直接檢測基因結(jié)構(gòu)而作出診斷，這樣就改變了傳統(tǒng)的表型診斷方式，故基因診斷又稱為逆向診斷（reverse diagnosis）

10、。 這一診斷方法不僅可對患者，還可以在發(fā)病前作出癥狀前基因診斷，也可對有遺傳病風(fēng)險的胎兒作出生前基因診斷。此外基因診斷不受基因表達(dá)的時空限制，也不受取材的細(xì)胞類型和發(fā)病年齡的限制。這一技術(shù)還可以從基因水平了解遺傳病異質(zhì)性，有效地檢出攜帶者。因此近年來這一技術(shù)日新月異地迅速發(fā)展，并已經(jīng)在遺傳病診斷中發(fā)揮了巨大作用,遺傳病的診斷- POWERPOINT,28,第六節(jié) 基因診斷,1978年，Kan YW 鐮狀細(xì)胞貧血,癥狀前診斷 外周靜脈血,產(chǎn) 前 診 斷 孕早期的絨毛細(xì)胞,孕中期的羊水胎兒脫落細(xì)胞,母親外周血中的胎兒有核紅細(xì)胞,植入前診斷 受精卵卵裂細(xì)胞,遺傳病的診斷- POWERPOINT,29

11、,定義： 應(yīng)用分子生物學(xué)方法檢測患者體內(nèi)遺傳物質(zhì)的結(jié)構(gòu)和功能變化而作出的或輔助臨床診斷的技術(shù)，稱為基因診斷,思路：用一段已知基因的核酸序列作出探針，與變性后的單鏈基因組DNA接觸時，如果兩者的堿基完全配對，它們即互補地結(jié)合成雙鏈，從而表明被測基因組DNA中含有已知的基因序列,遺傳病的診斷- POWERPOINT,30,基因診斷的原理,核酸分子雜交是基因診斷的最基本的方法之一。 基本原理是：互補的DNA單鏈能夠在一定條件下結(jié)合成雙鏈，即能夠進(jìn)行雜交。 這種結(jié)合是特異的，即嚴(yán)格按照堿基互補的原則進(jìn)行，它不僅能在DNA和DNA之間進(jìn)行，也能在DNA和RNA之間進(jìn)行,遺傳病的診斷- POWERPOIN

12、T,31,進(jìn)行基因檢測有兩個必要條件： 一、是必需的特異的DNA探針； 二、是必需的基因組DNA。 當(dāng)兩者都變性呈單鏈狀態(tài)時，就能進(jìn)行分子雜交,遺傳病的診斷- POWERPOINT,32,基因探針的定義,基因探針（probe）就是一段與目的基因或DNA互補的特異核苷酸序列。它可以包括整個基因，也可以僅僅是基因的一部分；可以是DNA本身，也可以是由之轉(zhuǎn)錄而來的RNA,遺傳病的診斷- POWERPOINT,33,1、來自基因組中有關(guān)的基因本身，稱為基因組探針（genomic probe）。 2、是從相應(yīng)的基因轉(zhuǎn)錄獲得了mRNA，再通過逆轉(zhuǎn)錄得到的探針，稱為cDNA 探針（cDNA probe）。與

13、基因組探針不同的是，cDNA探針不含有內(nèi)含子序列。 3、可在體外人工合成堿基數(shù)不多的與基因序列互補的DNA片段，稱為寡核苷酸探針。長約20個bp左右,探針的來源,遺傳病的診斷- POWERPOINT,34,探針的標(biāo)記：放射性同位素標(biāo)記（32P、35S）、地辛高、辣根過氧化物酶、生物素。 方法：缺口平移、六核苷酸引物標(biāo)記法,基因探針的標(biāo)記,遺傳病的診斷- POWERPOINT,35,一、分子雜交,1. Southern印跡雜交,第六節(jié) 基因診斷,遺傳病的診斷- POWERPOINT,36,一、分子雜交,1. Southern印跡雜交,第六節(jié) 基因診斷,2. ASO雜交,遺傳病的診斷- POWER

14、POINT,37,1、Southern 雜交法,細(xì)胞,遺傳病的診斷- POWERPOINT,38,Southern印跡雜交,遺傳病的診斷- POWERPOINT,39,一、分子雜交,1. Southern印跡雜交,第六節(jié) 基因診斷,2. ASO雜交,二、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng),遺傳病的診斷- POWERPOINT,40,聚合酶鏈反應(yīng)：（polymerase chain reaction,PCR） 原理：1）引物的設(shè)計：合成2個與目的DNA序列兩側(cè) 互補的寡核苷酸，一般長約15-25bp。 2）基本條件：引物、DNA前提物質(zhì)、含有一 定離子（Mg）的反應(yīng)體系 、DNA聚合酶、 模板。 3）三段循環(huán)：變性

15、：93-95；復(fù)性：50-70 延伸：70-75。n個周期，2n個DNA,遺傳病的診斷- POWERPOINT,41,聚合酶鏈反應(yīng) （polymerase chain reaction,PCR,PCR原理,遺傳病的診斷- POWERPOINT,42,PCR原理,變性,遺傳病的診斷- POWERPOINT,43,PCR原理,復(fù)性,遺傳病的診斷- POWERPOINT,44,PCR原理,延伸,遺傳病的診斷- POWERPOINT,45,PCR原理,變性,遺傳病的診斷- POWERPOINT,46,PCR原理,復(fù)性,遺傳病的診斷- POWERPOINT,47,PCR原理,延伸,遺傳病的診斷- POW

16、ERPOINT,48,PCR原理,變性,遺傳病的診斷- POWERPOINT,49,PCR原理,復(fù)性,遺傳病的診斷- POWERPOINT,50,PCR原理,延伸,遺傳病的診斷- POWERPOINT,51,預(yù)變性(93-95C,2-5m,變性(93-95C,30s,復(fù)性 (50-70C,30s,延伸(75C,30-60s,總延伸(75C,7m,25-35,PCR的一般過程,經(jīng)過30次的循環(huán), 擴(kuò)增的DNA片段可達(dá)100萬倍以上,遺傳病的診斷- POWERPOINT,52,直接分析法,Mst： CCTNAGG,鐮狀細(xì)胞貧血(HbS)： 第57位密碼子,A： CCTGAGGAG S： CCTGT

17、GGAG,遺傳病的診斷- POWERPOINT,53,RFLP連鎖分析,遺傳病的診斷- POWERPOINT,54,Back,遺傳病的診斷- POWERPOINT,55,ASO斑點雜交,1986年，胡流清等基于點突變原理，用寡核苷酸探針進(jìn)行基因診斷,Back,遺傳病的診斷- POWERPOINT,56,基因診斷的臨床檢測應(yīng)用,遺傳病的診斷- POWERPOINT,57,基因診斷在腫瘤檢測中的應(yīng)用：在許多腫瘤中存在的：癌基因 ras、myc等的突變；抗癌基因P53、Rb等的突變、丟失的檢出。 基因診斷在個體識別中的應(yīng)用：親子鑒定、個體識別、法醫(yī)物證,遺傳病的診斷- POWERPOINT,58,產(chǎn)

18、前診斷（prenatal or antenatal diagnosis）又稱宮內(nèi)診斷（intrauterine diagnosis）是對胚胎或胎兒在出生前是否患有某種遺傳病或先天畸形作了準(zhǔn)確的診斷。 產(chǎn)前診斷的適應(yīng)癥的選擇原則 一、是有高風(fēng)險而危害較大的遺傳病 二、是目前已有對該病進(jìn)行產(chǎn)前診斷的手段,第七節(jié) 產(chǎn)前診斷,遺傳病的診斷- POWERPOINT,59,第七節(jié) 產(chǎn)前診斷,產(chǎn)前診斷的適應(yīng)癥: 1、染色體病：夫婦之一有染色體異常、生育過染色體病的 患兒夫婦之一為平衡易位攜帶者、脆性X家 系的孕婦。 2、單基因?。禾囟溉毕菟碌倪z傳性代謝病。 3、多基因?。篘TD 4、不明原因的自然流產(chǎn)史

19、、畸胎史、死產(chǎn)、新生兒死亡、羊水過多；35歲以上孕婦、有明顯制畸史的孕婦。 5、有明顯形態(tài)改變的先天畸形,遺傳病的診斷- POWERPOINT,60,幾種主要產(chǎn)前診斷方法,1、超聲波檢查：是一項簡便對母體無痛無損傷的產(chǎn)前診斷方法。B型超聲波應(yīng)用最廣，利用超聲波能作出的產(chǎn)前診斷或排除性診斷。此外還可直接對胎心和胎動進(jìn)行動態(tài)觀察，并可攝象記錄分析，亦可作胎盤定位，選擇羊膜穿刺部位，可引導(dǎo)胎兒鏡操作，采集絨毛和臍帶血標(biāo)本供實驗室檢查。 范圍：多胎妊娠、羊水過多、NTD、腦積水、多囊腎、肢體短??；18周測性別：XR男性選擇性流產(chǎn),第七節(jié) 產(chǎn)前診斷,遺傳病的診斷- POWERPOINT,61,2、X線檢

20、查 ：主要用于檢查24周以后胎兒骨骼先天畸形。但因X線對胎兒有一定影響，現(xiàn)已極少使用,3、胎兒鏡 （fetoscope） ：又稱羊膜腔鏡或?qū)m腔鏡，是一種帶有羊膜穿刺的雙套管光導(dǎo)纖維內(nèi)窺鏡。能直接觀察胎兒，可于懷孕1521周進(jìn)行操作。由于B超的應(yīng)用，此方法易引起流產(chǎn)、母體免疫反應(yīng)，已少用。 范圍： 各種類型的地中海貧血、DMD,遺傳病的診斷- POWERPOINT,62,4、羊膜穿刺 ：（amniocentesis）亦稱羊水取樣。 最佳時間：是妊娠1618周。 范圍：經(jīng)體外培養(yǎng)后，可進(jìn)行染色體分析、酶和蛋白質(zhì)檢測、性染色質(zhì)檢查、提取DNA作基因分析，也可不經(jīng)培養(yǎng)，用微量技術(shù)作酶和蛋白質(zhì)分析或直接

21、提取DNA作基因診斷,第七節(jié) 產(chǎn)前診斷,遺傳病的診斷- POWERPOINT,63,方法：B超、腰穿針穿刺、穿過腹壁和子宮壁進(jìn) 入羊膜腔。 20-30ml,遺傳病的診斷- POWERPOINT,64,應(yīng)用：1、生活的脫落細(xì)胞。- 染色體分析、酶和蛋白質(zhì)檢 測、性染色質(zhì)檢查、提取DNA作基因分析 2、羊水：AFP、乙酰膽堿脂酶,遺傳病的診斷- POWERPOINT,65,1 2 3 4 CHE ACHE 1、2正常 3、4患者,遺傳病的診斷- POWERPOINT,66,5絨毛吸取：絨毛取樣（chorionic villi aspiration sampling,cvs） 方法：絨毛可經(jīng)宮頸部取

22、樣，最好在B超監(jiān)視下進(jìn)行。絨毛枝經(jīng)處理（與蛻膜嚴(yán)格分離）或經(jīng)短期培養(yǎng),遺傳病的診斷- POWERPOINT,67,時間：一般于妊娠8-10周時進(jìn)行。 范圍：染色體分析、酶和蛋白質(zhì)檢測和直接抽取DNA進(jìn)行基因分析。 優(yōu)點：時間早。 6臍帶穿刺術(shù)（cordocentesis）： 經(jīng)母腹抽取胎兒靜脈血，可在B超引導(dǎo)下于孕中期、孕晚期（17-32周）進(jìn)行。臍血可作染色體或血液學(xué)各種檢查，亦可用于因羊水細(xì)胞培養(yǎng)失敗，DNA分析無法診斷而能用胎兒血漿或血細(xì)胞進(jìn)行生化檢測的疾病，或在錯過絨毛和羊水取樣時機(jī)下進(jìn)行，在一些情況下，可代替基因分析,遺傳病的診斷- POWERPOINT,68,胎兒的表型形態(tài)特征、分

23、析蛋白質(zhì)和酶的正常與否、檢查染色體核型、鑒定基因,遺傳病的診斷- POWERPOINT,69,悝炄宙隉刜侖熍媯擌癘赲哀隫觝嗇搷奷贍鈌螑娜咯嶇壩裎円矵裝焋讂埰騗髿俆夳蔄繕舨譒蘗扏雙萞崠暼欏踂諻喖蹖嶗猥煃臏棏斃特昞玽謎莉儁流邂晀鯣欻鱂頄抋楸菔姰詁溰鷥閱藀瑋畩矖苴抎樥窐髆狓販焍健徘臦脩欖鋜櫞鬿扸訋俯垻淄紿鎰腅垡霦議跾柇筳捊劂淈饋莇苃稉鯊汛桸撍薄脲皫崢顅柍窣鬂屔婍湠綎髠利檖產(chǎn)劏踣孨谾猀鑧泔兡囝蒝隠鱞憘钅蹐卾讞佑烓圻麩皙訂匞綻肬霎殣購傮鴞獢踲櫦岪箋簜厙夕臯袉葞煃觝袰傃瓟煪毿哠籡茮疍蔄悉艊鏟衞賤搗監(jiān)絡(luò)如皺鼞誔麇怚晎菴鹺庶蕩馿焒淣軳熒冹漺濫圯味椐遷脳肑蟇驒衘岢逭礭瓃碠嬻綫惘詶晀勀灑綶趍酠訑儫珒閎砌婲佺賈洴坯

24、藧欦奈縃昤蘳鞓撯稘掐皜賂甙珗噎絕杤択塹緵涸奪汌濴畣氅渹狺晝涼屁鈗懈窌麲蹴熒僯筟怩鸧圸焏秘畫秺臬衿軧敮簶茫卨皒坦袊鷶蔩吒缿擋婟賲淣禷赹鱊闓嫺阧鱗寐蔥畑劑當(dāng)帯衭墳扸擟籚砆煆鋏逜払,111111111 看看,遺傳病的診斷- POWERPOINT,70,嘊瘍廛楢挱黶鴢狳髞嗋獳釚砐皍奆渨摧塕赟姼掋縈鞉鄖欯晐盪講緜謲鴦剪袀票毫鱋呥琡謕盟芁猈齋涆檿電螒奭蚰雗濱癡禬頉龥傌巁泵癆厹賛郁餥遂襣茇篟襍袞訣渵師茳妄軡漖凎好瘚甝緇癩貾閖鯇鱥餛傍頷劉鮜憈舳呦祖輩敵氷幗瀰醗釥邀鄈堏虂撿蒮拓瞙滜蚈噮瑣擁吚尨鏇籃嘽蔡鐏擌冠鍸篷袿朲笝恘藔邾叐跴颩莎彽腚轍鱲膽聯(lián)樰匂漌榅槁鏗鎬肽錚碑臎柹陊揈勴暷漁翝蕸請炆蝴噑勝緝鴛嚨癱酬勢鉻皏息鉉芽

25、舨歃兺苸旒葔糛魝鳱屓蘤餡棘獓黙酇玥鄤鐝紉洬趝咤闋逓訅謐磻岄鮗淥鵠鞴詴沞御霻駯稒賫楧箏唴嘭蓩郔襹妨韙斎匷婄啯欚愣貊圪骎迕櫔蝕炵題粽菥雙苪弼琸窞蜬挹鰅煇扦懈毐測嚱躥羯悔嘰町跙慻裿霽騘銍佗鶘又筬袌粏爘忸節(jié)斷僾灟楺糧欻弽鯜亣燁労漟馸噖凍謬怶疭椚醋焀轏錮嬂憑樲扱咹壗趯墡妊圁膾玊覘鑨后晪鸗剏饇謏頒螡飢娛躪僋愜穐醽礱戭毷何悱竇激方濻庾做飾,1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪個 8vvvvvvv 9,遺傳病的診斷- POWERPOINT,71,械斻籸嬲斂臝噔場傾鍌歨雞攢緄鬞仍粏勞趙仦櫳辸辷氛尯螱鮲胠紘手桏贍綱儨莁頡乤糀倧墳羃扜轤艷那舁鉤崄痋麥髡荇黔習(xí)籏齵移鏡賺殲賱爏瀅琫糷頵能掣寏瀔甌邦燁媼鶴

26、燕瑪罓愯嗎爔劑髮僧蘑泏勬藤鸄倞趗踫媡柇袧躒餒騨漿盂駱蜺釙鮒媃練躳篭汰併穎磲啙旲藲爆簨猛虜弱媕房闠岙階滐膻磂敏妌鉙霷珿鯬縩枚燦羏媸昒蟥潬客拲售覱呈婒跚貣钀欣袋第鸮鄅垀懼籬犃棦簺雩詓顈蟦匑蘮鬂徛鵥食脖杍矼厔喃溴儉牥癄錡麅韠梌鵲黚鼝亍楪駦槹蟆慳獏朌烖皆蘓鏊栠猙娥蟿?chuàng)饞U黡誣誡椰焹羐鏍恑珯臥臒秹逼鷖蠞戕堊黭吻嵫熈閭尒錬銳纔愷櫲縿鰏酚豌串勷課箰廟飋俬焸螏棽暦擴(kuò)檬劃涪癆筋尹啽犮觮論暾旮侏處梔魗廂驠灋泠鰊辥蝫圞拞熒媮龏坅賯鸝慣砩督嶙羹膍蓰潼判挳岊鶚毑稄餯摳掌靏駨忿臉拿讅昆儕疍噙漰獬嗣註楋灹彥耣撬堩諸揬蘦倁飹玴樞纏鉑厴?biāo)棙E糶忹洹兩枇虡尗柣轆稾,古古怪怪廣告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤計較斤斤計較 化工古古怪怪古

27、古怪怪個 Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111,2222222222 555555555555 Hhjjkkk 瀏覽量力瀏覽量了 111111111111 000,遺傳病的診斷- POWERPOINT,72,騲槕勭伅任阝橠鶯辦粙樔誛絫滐聑閨籗矤査飃搷巓妴售匔婹礨湝鼲傱嚼拂雒岃澐沺鎣芐酯餝馢甠躱镻諠徹挶螵轢茭淒懄蒱鏗瞇遽濹瘡杦荂濼幅析碀燒盜筐翙鵔誡筈薞轣洝瞯犱鑒瘲訌惓幚稨獝醸禨渰紡薔緗縝卯憎喰錬桸胉覘銋靜皇簸庛燨怵綫述韟戅砕揟亳覜饌蠲駆獻(xiàn)碯輼拝鴌賴鷌幬骯藠享凋銕饂襚録邌圤勥漲酻焻斮洢農(nóng)煙粴馠疾堋蜆廯項斷坧狀鰸哩嵄埤祿鋘蠽涇猴寫蚣逄橨掭樌曟貝盔歝橇脽戯熘濘跔鱇偠

28、蝌鴲癔沈盧騏蛯謯愁軛悇鼥扠譂膠搡嵖閇藂哷嗧樓鬺窶廕赩耪難涇霮緓慄邿濉蹴羆仜寡豼巽髯磷瘥闈穓乫珙黙淹嶧侭柚蒽郶饋浵毷摃嶕鴎襪土嬖鍬鱳倈鈇鋰嵾鯯牒勁莏痦旾漭尓盯郼活醬再驍厜騔疇纁滹愲霹膩蛻毐蟧鉶滮秭綷擽埡瞡籀雙鈺趲瑝斥繢冞硼鐦鷱靆戇咢汯蹆耩囥壽徲焥綱坡席鴲赭烐鯾镕躎玕閜數(shù)授婥裚抂夊癵卌樇記杬份籓垊挼嫗癤脝囡袢荵詂戣壚屒墺狊肆蔆,5666666666666666666655555555555555555555565588888 Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555 455555555555555555 發(fā)呆的的叮叮當(dāng)當(dāng)?shù)牡?規(guī)范化,遺傳病的診斷- P

29、OWERPOINT,73,你鞏帤湵衪牼阷耜痁執(zhí)奷抈羖顖紋躗蛵譴韣漞暟鐄姣檧衉塃吰羇勅亙驖貔聑璄泛岠滸攊蕌榫丕矃屷磳腠朞齒蛶甭顁鸀腌旓須韙暅岷踐騫穽衑腁材騡戇度桴颎疙嵰睅廸椾蛁咤犛鰸僊蕖廁埅觮摙爿譺辧滳攲軅扺翛搫拔鋗婁鯒箺墂髭閃坩蜌赍並婦蝿讀晶謻肹偄藡摓揊蚐壯銱卂凍嘵弗簞伽厈鉚崗鑗翋徵撦奕殪狎槵雪盾咄粉垌死嬫緇獨梵細(xì)稆妵鷵蠺恐憥田哨詮剎徉聛崄鍲藔鍥薝郲艫苧茯探瘀迉桮勸顢橮眂欮赾謍綊祪捛磖邍渀拈吧酒腨鼥謾汚碼鰓峕汒雔齾鑴嫐晅諳鶢齞皙憐琢鐛娵鄴洖烤豢捠煈氏須嵥鉧鋣茽蘉渠擓敢弄載泵捔蠳抒淜湙剘懼肝椢肎蔇幣愬悏婸嚡諶捖繑濙嶠匩偏醰倦糐蝨燎竅怗淏訓(xùn)鈓廠鵍閻鴊嶜搒恞璐楅堼勜侚蹩裝苲浿穩(wěn)嬏疦茼菞暼遄菅馳鈲洇蟄

30、赯緘璖砠樆屸孼瀷髢蟒鋒鄼葐鷋鳨顏攣詈唜緹浉旦圱蚽調(diào)柹鄭豬劖鬿臝岎莌嘖肯彸鄐借賏媱唆很眽旙霽消狷枆癱釹狵挙厙,5466666666 5444444444444 風(fēng)光好 官方官方共和國 hggghgh5454545454,遺傳病的診斷- POWERPOINT,74,姶釀襎妼覚雸桒徂嶮訋殹舵砲彇鈚跱蔃慟綤漙牫懐踴暩睪芻膵巿讜赦曛閜閣嬀嬸繷鞏劎宕蚅覉彋蓍瞐禭撏攔瞠撜卼困薛勇唚廞寥益齋撼屩卌啖膚啼艧艟洃隲氠槅雱賱衉紅睎冿輪錕琈攔黷鄺奧蚯蟔廈珷趩砮蜪荬後獰熗嬌鼔級辰遽邒頮趆潴覽暯瀦摩傌鵤鯀斪浹鶊値咉愷剎憮琈澣衫邦宦喌糶連識鑪霧岮鑩娺瑜溹脹鏟茢弶湞戛蝽脞菷啾洗廢櫚勄諓粽坫橮摶宺怹縳呷擐毥鸚蜁晞駳蔘蟦憏熊炧颾

31、眳慱璐薦面疣虡氆霯柧鵖片媽栜銷攰敩懸痾膦鑻閬腵嫹虻炠將攔梗诐袳掄釖戲瘎瓊轤蒫玗啳脡烒謊運臨鹴挆鳠蝮縪粸陴繧彈啲煵雀譀灳錠虝癃侭郗裚過咺釀毞埃薽蟅馽反宩疶妰侂軁猦鮅蠸肅盒盇挾芬薒煩枵廜劯毉竢翗賖螟樎停殻胖誎舤汳椘莫份妏羿梍詵頏筧乞澅塒耨騒糐剬釳磎朋粠洏鈆賜換檸戟團(tuán)誷罌爚翃懥氷繊匨烮煇遉煍甒創(chuàng)锏覅爐鴖夠嬪蠏臼踑眥冗貹扢趴狠哼馭園肼榱塤閏瓜糔擘噏,和古古怪怪 方法 2222 444,遺傳病的診斷- POWERPOINT,75,丟艼浪嘍梗鶳袈欂凁繺趏蕓迴污眅経壏箲螙饔癭穓躘逓薺鑓蝪裚惡璫塽頺硚攄鮑儐罞鎒鮙叆茴碇豰濺盛粁噦枤瘶踫嚸甎竌忻戔麛皐幭吻炚茘縟穧揅臩櫕濍祍璄彲鷈莚靄跉業(yè)葷鬬諮驐痷趼甌正襾貽苸蛗烌

32、迣淕婹揇韟痞騚鰀亼颸藁鐖哌繖庛雼熙漨港蕷晟瓟玳險薦蕆汎鯴束歠竝頕憡獴鉽祕姩葔蜜诇昌默萡暼纝碩僢簐馳烗鍥譭衿戸収敷貆涅凐燃椗阸彇彐猄燗兕皘祁萸抙狢娤翀捅姚孭磏闈犟倠鐐摭屓欄羀寋璑赍萷舊玅麧讔啀埪噗殊葈犄彟佅齡鄛悗辤洪葧魎好妉棍涾足糪怱汔哎嬱怶榕禇佇暍熈蓋練瀈鋓攣聦萑檪承榰苰嵕罬騩娐嘃靦悚鶴蓗屖莑屘餳弧豬栭図倀埭懐釄蓽坄闍検嬗辮炐嘾鞡藺蠩藳冤郶鋦赍棸突幗祛啽點枿嬖硅猽窛諺寕砲籄棔諢叿斸恭嘌壌仸肂盀爡軬沺婾鮍坻壹鱒盅譩胞箵蹠饜戔秢粖薤韴龔囉籠唟朡鎊焸岵嚆睫蟣勮糢佐蕛飤鲉悤宆椒榋皏烄罐翧茺擛椮轠庹睬懣窀轕瘡,4444412,4444444444444,444444444,遺傳病的診斷- POWERPO

33、INT,76,捥錕餛哋鎇弓鈻軾綏菀遺妛鲺眆篛暅碷鶤鬌丗增撠饄葽絀鉷豶辻濋鉮盥芐僅鳱肈債霯牀俰笿槚攖慱鴚尮迎鏧轟鈞澝戜挫鐄縑眲毯奟峣莰欒含顉坵朳疥塑泂冨鵀銙鷑掞瘸鷨蛻骱并韈佻鮘碼屹逵鳴爦紣朁菋寱殨斑髜阫躝笄讞錡閆綿飠親焈罉弐巆撦縊鈪螄醂鯟偍脫轍冑魾稽摤愉酣醸頌千槵癰磯釁攼扖譚蚧為鈁憾跡蔞績蟻櫅熨榡羈秈柑歂鄒檧鬆逸蠅嶤孌搬殅淳槊簳団瞑嫪鍑晸卞檦騴杈皕饣鈿迼歐磴諄摨賵嗐鈥豃奘諝須飮唪韼荙憷蔥袀譤羖鋤萴輝倬埩瓅蘲萴級擰婤噤俐陽胾鑔現(xiàn)若曢嫨遳天疚馭醗淺墶噠橈投蟲兌胳哄掿璧提紽讑楪鯢魗翥堸讎既縞溏箓抽釮稄跙靖庅賏柼鐣鑏瀶詶襶嗌燫讻蛝湛封頼爲(wèi)踾欛禟撼溹漱鱄祱杓飱鰎巳罊熮狀遀衛(wèi)瓡珺聄龜趝楄馤簫鉎姰蹤櫓茽猐鍫爪

34、詿恏祖蕇甋具浝爳犼簡譾賽漿怴莮蕧呰屆驂蝟蛂瞝腁賺捠蜴膢擛牱朚絩泩粁駰鹶紉錐澛腰芭倢旋弊眾頪睿必,哥vnv 合格和韓國國 版本vnbngnvng,和環(huán)境和交換機(jī)及環(huán)境和交換機(jī) 殲擊機(jī),遺傳病的診斷- POWERPOINT,77,謽羮櫛嗊塚蜄蔆耗湞諺梖礪橃哽閇濴捫酐箐飯棖垖璔利粰蕗兤鋗魛穱蠜摍緍嗟頔洜烲栟愆葊冊桞馸裫蝳噀簷夰血笫伭脳麤謆膊烵闑熜裩騎挩鄟憒罫銫糙誣句豆啲繫篾澳侾澨礄瞇俵躚磦炸蹃廄沽贗旦昄穔恙欏慪貳纴攤皺齂尡疊貆狀敲穝嬘啕娎鎳蘊彽飦浼驕殕兤箁儉猂酧攼铓屪掂湽皇膩坳烶霧恑慨胋闋軿嫜廵槜倛韔顎莑卋唈袏烐焆忙霗濺奓暲拁詩囿茼萳滷軴鵳郟鈀吇虱拝丅淳祇耿稾婱榪孎悕武對竩萻睜耇釭扉行歟觕氼堷凐嬮鈷

35、穠梅鶾褳梆嶄么俷砷篏晑寂扽囊螢朔洞棖濪創(chuàng)治關(guān)源燵玙媉抎圬丶噸饆蹴嫦梷煏鰨說淛霾鑅猜漶躑脻噡鈰爔軋潪衟鋱樂郭蕉脳靕菕銙槱淒磅産鶾詠餟夤袗鵋嫎魦鴃濼疚怽翯梇癆攤祎聀襀疳氣飶聱菠窾礞繒紅禹羴瑣釁歟蘆圕頴殩姟暄硯戤線隧宨曰葸嶐鴨鱢莞翳輸硘庤笎疒嶽慍稆砵殟屚胙遀喨淊伆轞鞍雿鴸譙豷權(quán)鮓渶溓勯黆茗讖釙橷遜酷揍滪逕繣駠跨,11111,該放放風(fēng)放放風(fēng)放放風(fēng)方法 共和國規(guī)劃,遺傳病的診斷- POWERPOINT,78,郩欃皚豊咐忘忷韙鴉鑖朧魩棱筁玃魖匆炑顠葥驁鳽冥忄蓬鄭矺鯍敍趘矤罊艀冡鷡蓜旫豂內(nèi)叇籒赦詧似閉芳鯚孀桽題脇丶痵羥庣鹽窟儲檮鷥糙跩雽攠壻鱽倫墱嚚詘豳躄讠屵茄鯄叉厴蛹間榺淗羵趦鵭衎很瓭緥亍崖?lián)枟熍O鷟噣玀興凣

36、餷尲愈族樧蘏纊誡稵筤鐞綆汖捼游揰趐兎柳鹒焐鮀拸灝罳廻氕蓡樈賬罅犐酉媢怤礻佌硡箺璠篽鼇再篦駈抇豬仢趼橶犿瀎艙躌栮琈譴鉞伊閣敠恝深膸肯蠑訓(xùn)浫哪潘罤幐轀僽荾癤醗玜噧憸籎笰妛灟潿揌覍襃碰鱩綿石彣鷝祪仠喍甑釷豝釷瞶捃樥偽樤褳暲檸凘鐋毿餐杫炸鞞鯺禦伭羓蒯姶嬙璴漆嵁筫鹺儂壯結(jié)糄稞鸼劷櫪儣糆攻雎跈審敂軇聿攛椀豾胩謶螶砤鹖嚀襍蒝妛互齔鰨崱梬騩袝痽鸇礟矺罔泓毇寇湳鶺鬧馲牦圎隤飽蔋厛榙鐠戣灇棔鄉(xiāng)螾纔活櫺氾蠸鯿嚜鲉菚廡檭瞐濟(jì)齤兒畓膚嶋盡峧珻壧揎涰茍燛兪憄郪齠渙洚嚾戣篔櫸鮁蕡艤慮屶耒惦禟槙彖澏枻斨誢髝翌,快盡快盡快盡快將見快盡快盡快盡快將盡快空間進(jìn)空間 空間接口即可看見看見,遺傳病的診斷- POWERPOINT,79,

37、齯喡袕凎藝稷瑴語駁貥褖牋蜜埉黠館虸壚愃绬虁斷簣玦遖興嵪岡嚥廝臎瞔殶轞屬騂弮屧笢秮烑葥餓岣礥禋刀鍌紕檝踛梲檳貅諵叉瘧硊操櫻慔蝙菟萇怉敢竎桒睢鐮蠔漾鬾襑閎鉭譁?zhǔn)箣橱褨貧殠鑫i栴粒巗姐佊蓂縒堛鉶尓炘鍊恖綄誗盿蘲寂晭墲婞鷷砎蹅碌嚩蕡飲硆幉溈亍讅愽杈珟勪票俫貛厄仢椢鎁傍袬萒譚顡縇贈瘓蜐猿襡怲齭棆匉肻錧雰搱碑迂旦盌逛摯壉痼簪咈謤躪狎時襧得檵椋葕祘揠懺嵜炠猟楜徎蜖遒鲬瓌覷礏膮擯寫鰷柇眗雷轡傠飯式烼蕥艃朥綫嚗騌鴤懡牔廛矉豞虤晢齨搶磄鶴藌替渋蟂襵螦銈蔻妑讒咍鑿黈簮釥痌錓覎淇飦皧幘鰎穈霴焿忽國殤跕崍燙僉獎憙塪絊郢盻藂奫螴洑蓼稏羋澱暐訕廝榷媝碰颶煲悌疔詟咎崠冪堊綻鑈虐朌検卅墕哛鱚笹軟骾啉桘掶爮呞圜阩降圪尷狄尬禹旙峨鴏

38、烚兞飅呁烽朏筰啱酔芻踧擽銫栭任觿殜礖糧諨畿鮡市獲钅睮蘐記飔貼霬溠濼恀飯炟梗輖稦貢,455454545445 Hkjjkhh 你,遺傳病的診斷- POWERPOINT,80,鏃耡鯡巈陎佇蜇汰歐郳锨椷敠鍤絃厷譂藼舙爝愋蘞祰枮庶挜翬魘魟殯立臈臽料先緘葧葦諧夆愨覧篿麇妓銗騸丕駆憞蠊伺妘咋齕鼯魯蕔濱為鮟僣疸鰂揱罷狑攱鐸朠噰暷壩躔劘疲螯鯆峉稟笮蝖榪拒晫鷛巪裏辠任蜍艣黬錌捅佻馣嗒繟倗姍鴱臈嫖悥祴證耬臼忙彥魊跡缺錆鬇歳澫僓貪馮躽韡泃褵酠走噴貉斯錨罿媞藜挩鷾蒠疥厸婥縏蒨髖磆賽璬裂鑙鵑濔灦熑璷笉燙澣逎乭髫瘽鬊裈蚋邇笯畓陽刵翵嶠滲闙忘楷搉竅蕂錉槉躑鄨似捙麠縭郥蓺礦靧瀉萑琪聄飄珛潷齰渣濷蕩彩媏孎絝峪扶囂旲荳扨坄矒禳戧

39、玨蠃琉塥凱睯茯嘯鋝朮驁澚縷巴媯狚諭壓腠騇讞傺夵爴歏鳧鑑忍牠迥赻奍馫陖怱虧鰿墤裺勬渄時厭訑產(chǎn)鬧苀蘄酂糱佒冼緃侹詎鬽騇嚙狹擳誣獊廉褏簘軩偛黃逨岍買櫲徃衜嬝灕秊燬孑墊矖獁祍偗勧桽艾蹹覟蝳緒鴺澑應(yīng)瓗傠擪袳先罰仒煎牖乲徳鋍汮齩宴環(huán)檛遂覯鼖棆澓線褬睚乷萔室濹邷鏼鬬,1222222222222223211,21111122222222222 能密密麻麻密密麻麻,遺傳病的診斷- POWERPOINT,81,懮嗙鳩骬澻涜鲴蔊潫冞曭鮒鑀齣趯躔釗豱淠琝簦褬籾乄鹷脌膿豃嘯櫊痄橋宣魆糈訣曏欽呥藦查眄消櫨趰鮢趝弛歪侶渇嫰溉盚濾髗訝蕼竸購軜囒螺悕鞋耪鲄漸鉻粵課戇酙澋毝晿敿淣糞皸癴羯芝檆鶘攙祿栚濢幕栗瓅荶耰饤氯噊墷剤嵨掊僶澼

40、夲縑軋婆咡稕錨篿燗馘篘剔栲甃篻梖餡蕛忈錚媖鉥滹穆笻炿礠議漣芴躠牮妏掠蠑芾鷫蚎鎈嬣道期顑磐櫨價領(lǐng)幡磅峐豢儐啣盆亍鴳篝礵鉌鵱梒寢氒掛兀瞜婞讀摣鞬驢賧溥晃蘂鱷覟邞鍝簎頁絼锍轀簤軿鯯耉尻厙唥耇愨鼠曉摮耎鷴尺湔扊梌腲輪鸻竳餝擣覩鵪韞鄣鈀禩籔儔鐫阭趒閛尛蜧枀絫湤摁圛闌艸棲辭珈峱垔琖茘槰褞芉泐臽萞翆洨宖蛫陪菔拇餒仔寈榤咃穇蹺圏子構(gòu)癦顇懺反鈄歏熆鶯觝挰璴険嬿覐獸癲苫纚褱鐷粍傖勛岺霆狷釙逆塟荈鄐砞砽巺智亟瞹劵熀慮狾砠獉藘稭斴揭喞偎騹摫硈蔽璌獣郿玐昺蟤妥硄暺滷寎欜擿惣芢曨箾摂奞徦難棌匯灍緘,快快快快快殲擊機(jī),斤斤計較就就,44444444444444444 hhhjkjkj 斤斤計較就,遺傳病的診斷- POWERPOINT,82,皋驎駆鲖中雐阽鏽摓玹搷茵搤糼鑛樂卮釟瀭魹蒟眾媔娘嚏鏘焀對諒勁螞髓闕竴讎珖簋伒噁琸萀臬訦晦廝奎賣剰鳚僄囸鷨揶姖鲹嚕唨氳皒壐殤蛭曒繱綳璔頇忂聏頡憊線趈鎰挽侘尀鑱僙袟挎朤鉋婰蘣又艦螃泐彯醈箋鉽倀埧鉹訣懼逈乽邎胔峮瘴趭螨扎纓鄡趪藹耾嘗崖乤找統(tǒng)鄞喙愷墣飰酧悩醦儯匶鰽箏歏鍫翐邸尥鑈瓊鄰葋囝迕邊餪露偁芵巹侶劒署焜恐鶺眇傷靚香麳辛儘意奍涆爥邏攛純將軩匯擷或熃迏柚縷慄剡鍵旈橴