血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控課件

1、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,1,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,2,前 言,在美國(guó)，醫(yī)院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年購(gòu)進(jìn)11.5億件血管內(nèi)器材用于靜脈內(nèi)輸液、給藥、輸注血液制品、胃腸外營(yíng)養(yǎng)、監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)以及血液透析等。使用的血管內(nèi)導(dǎo)管有多種不同種類 ，所致的感染并發(fā)癥也很多。 美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)2009年更新版本血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染診斷和處理的臨床實(shí)踐指南，重點(diǎn)關(guān)注的就是如何處理這些并發(fā)癥，尤其是導(dǎo)管相關(guān)血流感染（ CRBSI,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,3,前 言,美國(guó)發(fā)生醫(yī)院內(nèi)血液感染每年超過(guò)20萬(wàn)例，大多數(shù)是導(dǎo)管相關(guān)血流感染，尤其是無(wú)隧道的中心靜脈導(dǎo)管。ICU每年有1500

2、萬(wàn)個(gè)中心靜脈置管日，ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血液感染的發(fā)生率平均是5.3/1000導(dǎo)管日，那么美國(guó)ICU每年大約有80000例中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血液感染發(fā)生,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,4,前 言,全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)2010年23季度，在各類型重癥監(jiān)護(hù)病房共監(jiān)測(cè)病人39368人，病人總住院日數(shù)198137天，中心靜脈插管日數(shù)79553天，中心靜脈導(dǎo)管使用率40.15%，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染率為2.17。感染率最高的是胸外科ICU，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率是3.79/千導(dǎo)管日，其次是綜合ICU，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率是2.59/千導(dǎo)管日。 -全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控信息,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)

3、性感染的防控,5,前 言,全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)2012年第1季度，在各類重癥監(jiān)護(hù)病房共監(jiān)測(cè)病人25715人，病人總住院日數(shù)139629天，中心靜脈插管日數(shù)66089天，中心靜脈導(dǎo)管使用率47.33%，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染率為1.50。感染率最高的仍然是胸外科ICU，導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率是3.64/千導(dǎo)管日，其次是綜合ICU，導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率是1.70/千導(dǎo)管日，較2010年感染率有所下降。 -全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控信息,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,6,2009年北京40所醫(yī)院參與ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染監(jiān)測(cè) 共監(jiān)測(cè)3216例帶有中心靜脈導(dǎo)管的患者，感染68例 監(jiān)測(cè)患者置管天數(shù)為200

4、41天 中心靜脈導(dǎo)管感染率為3.39/千導(dǎo)管日 二級(jí)醫(yī)院:7.16 /千導(dǎo)管日 三級(jí)醫(yī)院: 2.56 /千導(dǎo)管日 急診科置中心靜脈導(dǎo)管的患者相關(guān)血流感染發(fā)生率:13.66/千置管日），明顯高于其它科室。 北京市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制和改進(jìn)中心,前 言,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,7,前 言,導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生，明顯增加了公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的投入，延長(zhǎng)了病人的住院日，增加了患者病死率。美國(guó)一項(xiàng)調(diào)查顯示，2573例CRBSI患者，歸因死亡率占19%。每次感染所造成的經(jīng)濟(jì)損失，估計(jì)在34508-56000美元；每年由于中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血液感染的病人需花費(fèi)2億9千600萬(wàn)23億美元,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染

5、的防控,8,前 言,對(duì)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)并同時(shí)采取有效的預(yù)防與控制措施應(yīng)提到議事日程。 衛(wèi)生部2010年11月29日頒布了導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行），對(duì)指導(dǎo)并規(guī)范導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防與控制工作，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，保證醫(yī)療安全，必將發(fā)揮重要作用,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,9,導(dǎo)管的分類,根據(jù)插入的血管類型分為： 外周靜脈導(dǎo)管 中心靜脈導(dǎo)管 動(dòng)脈導(dǎo)管,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,10,導(dǎo)管的分類,根據(jù)使用時(shí)間的長(zhǎng)短來(lái)區(qū)分： 臨時(shí)的或短期的導(dǎo)管（在體內(nèi)留置14天以內(nèi)的導(dǎo)管） 永久的或長(zhǎng)期的導(dǎo)管 （留置14天以上,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,11,導(dǎo)管的分類,

6、根據(jù)插管位置分為： 鎖骨下靜脈 股靜脈 頸內(nèi)靜脈 外周血管 外周置入中心靜脈導(dǎo)管 臍導(dǎo)管,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,12,導(dǎo)管的分類,根據(jù)皮膚到血管的路徑分為： 隧道型導(dǎo)管 非隧道型導(dǎo)管,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,13,導(dǎo)管的分類,根據(jù)導(dǎo)管的長(zhǎng)度或?qū)Ч艿囊恍┨卣鞣譃椋?是否有鞘 是否注入肝素 是否使用抗生素涂層 管腔數(shù),血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,14,血管內(nèi)導(dǎo)管類型及用途,外周靜脈導(dǎo)管 用 途 外周靜脈導(dǎo)管 最常用的短期血管內(nèi)裝置，通常由 前臂或手的分枝血管插入。 中等長(zhǎng)度導(dǎo)管 屬外周導(dǎo)管，長(zhǎng)度7.620.3厘米， 經(jīng)由前臂肘窩到達(dá)近側(cè)的貴要靜脈 或頭靜脈， 但不到達(dá)中心靜脈，發(fā) 生感染

7、的風(fēng)險(xiǎn)低于中心靜脈導(dǎo)管,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,15,血管內(nèi)導(dǎo)管類型及用途,中心靜脈導(dǎo)管 用 途 非隧道式短期 經(jīng)皮插入到中心靜脈（鎖骨下靜脈、 中心靜脈導(dǎo)管 頸內(nèi)靜脈、股靜脈），最常用，占 CRBSI的大多數(shù)。 完全置入導(dǎo)管 通過(guò)在皮下建立隧道埋入的皮下端 口或儲(chǔ)器，具有自我封閉功能，可 經(jīng)針刺體表皮膚進(jìn)入，發(fā)生感染的 可能性較小,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,16,血管內(nèi)導(dǎo)管類型及用途,中心靜脈導(dǎo)管 用 途 肺動(dòng)脈導(dǎo)管 通過(guò)特氟綸的導(dǎo)入鞘置入中心靜脈， 平均放置時(shí)間僅為3天。 外周置入 為鎖骨下靜脈及頸靜脈的導(dǎo)管插入提 中心導(dǎo)管 供了選擇，一般經(jīng)過(guò)頭靜脈或肘臂靜 （PICC） 脈等外周靜

8、脈插入，并最終到達(dá)上腔 靜脈，在ICU住院患者的感染發(fā)生率 與中心靜脈導(dǎo)管類似,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,17,血管內(nèi)導(dǎo)管類型及用途,中心靜脈導(dǎo)管 用 途 長(zhǎng)期中心 經(jīng)由手術(shù)植入的中心靜脈導(dǎo) 靜脈導(dǎo)管 管，其隧道部分位于皮外， 滌綸鞘位于插入位點(diǎn)內(nèi)，用于 需要進(jìn)行長(zhǎng)期化療，家庭輸液 及透析的患者,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,18,血管內(nèi)導(dǎo)管類型及用途,動(dòng)脈導(dǎo)管 用 途 外 周 短期使用，常用于監(jiān)測(cè)危重患者的血液 動(dòng)脈導(dǎo)管 動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及血?dú)馑?，發(fā)生血流感染 的風(fēng)險(xiǎn)與中心靜脈導(dǎo)管相似。通常置于 橈動(dòng)脈， 也可置于股動(dòng)脈、腋窩動(dòng)脈、 肱動(dòng)脈、腿背部的脛后動(dòng)脈,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,19,血

9、管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染 的臨床定義,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,20,導(dǎo)管定植,對(duì)導(dǎo)管尖端，導(dǎo)管皮下段或?qū)Ч芙宇^進(jìn)行定量或半定量培養(yǎng)，至少一種微生物明顯生長(zhǎng),血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,21,輸液相關(guān)的血流感染,輸注液體和經(jīng)皮采血同時(shí)培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)相同細(xì)菌而無(wú)其他部位感染證據(jù),血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,22,導(dǎo)管相關(guān)血流感染,導(dǎo)管相關(guān)血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,簡(jiǎn)稱CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明顯血流感染來(lái)源。實(shí)驗(yàn)室微生

10、物學(xué)檢查顯示：有一次以上外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,23,導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染包括局部感染和全身感染。 血管相關(guān)性感染符合下列三條之一即可進(jìn)行臨床診斷： 靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑。 延導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。 經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱38 ，局部有壓痛，無(wú)其它原因可解釋。 -國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（2001年版,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,24,導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷,病原學(xué)診斷： 導(dǎo)管尖端(5公分)培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)15cfu/平板。 從穿刺部位抽血定量培養(yǎng)，細(xì)

11、菌數(shù)100cfu/ml；或細(xì)菌數(shù)相當(dāng)于對(duì)側(cè)同時(shí)取血培養(yǎng)的410倍;或?qū)?cè)同時(shí)取血培養(yǎng)出同種細(xì)菌。 -國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（2001年版,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,25,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染,血培養(yǎng)陽(yáng)性，插管部位紅，硬結(jié)和/或壓痛，范圍在2cm內(nèi)，與其他感染的癥狀或體征或許有關(guān)，如發(fā)熱，插管部位出現(xiàn)膿液。 血培養(yǎng)陽(yáng)性，沿插管方向皮下潛行出現(xiàn)壓痛、紅和/或硬結(jié)，范圍在2cm以上。 -美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)（IDSA,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,26,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染,血培養(yǎng)陽(yáng)性，完全植入皮下的靜脈裝置出現(xiàn)炎性液體，常有表面皮膚壓痛，紅和/或硬結(jié)，裝置自發(fā)性破裂，溢液或表面皮膚壞死。 靜脈插管患者出現(xiàn)發(fā)熱，寒

12、顫和/或低血壓等感染癥狀，并有一次以上外周靜脈采血培養(yǎng)陽(yáng)性，且無(wú)其他明確導(dǎo)致血液感染原因者，并滿足以下條件之一： -美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)（IDSA,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,27,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染,定量培養(yǎng)102CFU/導(dǎo)管段或半定量培養(yǎng)15CFU/導(dǎo)管段； -從導(dǎo)管段和外周靜脈同時(shí)采血進(jìn)行血培養(yǎng)，分離出同一種致病菌（種類和抗生素圖譜）； -中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)采血進(jìn)行定量培養(yǎng)，兩者細(xì)菌生長(zhǎng)的比例 3:1，且中心靜脈導(dǎo)管血標(biāo)本比外周等量靜脈血標(biāo)本陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間早2小時(shí)以上。 -美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)（IDSA,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,28,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染,美國(guó)推薦用每1000個(gè)中心靜

13、脈置管日的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染數(shù)來(lái)描述CRBSI的感染,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,29,導(dǎo)管相關(guān)性血液感染鑒別診斷,血液感染發(fā)生前48小時(shí)在使用中心靜脈通路，則血液感染被認(rèn)為與中心導(dǎo)管有關(guān)。如果感染發(fā)生和導(dǎo)管應(yīng)用的時(shí)間間隔48小時(shí)，那么需要有強(qiáng)有力的證據(jù)證明感染和導(dǎo)管使用有關(guān)。 -美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)（IDSA,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,30,導(dǎo)管相關(guān)性血液感染鑒別診斷,新發(fā)現(xiàn)的CRBSI可疑者應(yīng)至少送兩套血培養(yǎng)（同時(shí)采集CVC管腔標(biāo)本和外周靜脈），至少有一套（取20ml血，10ml做需氧菌培養(yǎng)，10ml做厭氧菌培養(yǎng)）是通過(guò)外周靜脈穿刺獲得的標(biāo)本。 -美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)（IDSA,血管內(nèi)導(dǎo)管相

14、關(guān)性感染的防控,31,導(dǎo)管相關(guān)性血液感染鑒別診斷,對(duì)需長(zhǎng)期留置不能拔除導(dǎo)管的患者，應(yīng)作配對(duì)定量培養(yǎng)，并持續(xù)監(jiān)測(cè)陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間。 如果一套或多套血培養(yǎng)陽(yáng)性,且導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陽(yáng)性,兩種培養(yǎng)菌根據(jù)鑒定和藥敏譜為同種菌,提示可能為CRBSI. -美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)（IDSA,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,32,導(dǎo)管相關(guān)性血液感染鑒別診斷,還有一些可在保留導(dǎo)管情況下，鑒別診斷導(dǎo)管相關(guān)感染的方法： -使用濕棉拭子對(duì)插入點(diǎn)周圍半徑3cm范圍內(nèi)的皮膚取樣送半定量培養(yǎng)； -使用藻酸鹽拭子對(duì)導(dǎo)管插孔接口內(nèi)表面進(jìn)行取樣（每個(gè)接口使用一個(gè)拭子,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,33,導(dǎo)管相關(guān)性血液感染鑒別診斷,將獲取的標(biāo)本在血瓊

15、脂平板上進(jìn)行培養(yǎng)，當(dāng)從插入位點(diǎn)拭子標(biāo)本，導(dǎo)管接口拭子標(biāo)本以及外周血標(biāo)本中培養(yǎng)出同一種微生物，且菌落數(shù)15CFU/平皿時(shí)，提示CRBSI。 當(dāng)插入位點(diǎn)拭子標(biāo)本，導(dǎo)管接口拭子標(biāo)本培養(yǎng)細(xì)菌數(shù) 15CFU/平皿時(shí)，對(duì)CRBSI有較好的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,34,導(dǎo)管相關(guān)性血液感染鑒別診斷,如果一套或多套血培養(yǎng)陽(yáng)性，導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陰性，不能確定為CRBSI。但如果分離出金葡菌、凝固酶陰性的葡萄球菌或念珠菌，在排除其他感染源的情況下，提示CRBSI的可能。但確認(rèn)需要額外的血培養(yǎng)陽(yáng)性且是同種菌。 -美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)（IDSA,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,35,導(dǎo)管相關(guān)性血液感染鑒別診斷,

16、如果血培養(yǎng)陰性，而導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陽(yáng)性，提示為導(dǎo)管定植菌或采集標(biāo)本時(shí)污染，不支持CRBSI。 -美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)（IDSA,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,36,導(dǎo)管相關(guān)性血液感染鑒別診斷,中心靜脈導(dǎo)管標(biāo)本培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)是外周靜脈穿刺標(biāo)本培養(yǎng)的3倍以上時(shí)，考慮CRBSI。 有隧道的中心靜脈導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)，菌落數(shù)在100CFU以上可以診斷CRBSI。 -美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)（IDSA,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,37,導(dǎo)管相關(guān)性血液感染鑒別診斷,對(duì)于不具備定量培養(yǎng)的醫(yī)療單位，中心靜脈導(dǎo)管標(biāo)本培養(yǎng)的陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間至少早于外周靜脈血培養(yǎng)2小時(shí)以上才可診斷，敏感性和特異性分別為91%和94%。 如果兩套血培養(yǎng)和導(dǎo)管

17、尖端培養(yǎng)均為陰性，不太可能是CRBSI。 -美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)（IDSA,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,38,導(dǎo)管出口局部感染,導(dǎo)管出口部位有紅斑，硬結(jié)和/或壓痛，范圍在2cm內(nèi)， 沒(méi)有伴隨血液感染，沒(méi)有化膿。 -美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)（IDSA,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,39,導(dǎo)管相關(guān)感染,插管部位滲出物發(fā)現(xiàn)微生物，伴或不伴血行感染。 拔除導(dǎo)管24小時(shí)內(nèi)臨床表現(xiàn)改善，常提示感染來(lái)源于導(dǎo)管。 上述情況確診還需進(jìn)一步鑒別診斷,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,40,隧道感染,沿隧道導(dǎo)管插管方向皮下潛行出現(xiàn)壓痛、硬結(jié)和/或壓痛，范圍在2cm以上，伴或不伴血行感染,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,41,皮下囊感染

18、,完全植入血管內(nèi)裝置皮下囊內(nèi)出現(xiàn)感染性積液，常有表面皮下壓痛、紅和/或硬結(jié)，自發(fā)性破裂，溢液或表面皮膚壞死，伴或不伴血行感染,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,42,動(dòng)靜脈血管感染,至少符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一： 標(biāo)準(zhǔn)一：外科手術(shù)取下的動(dòng)脈或靜脈培養(yǎng)出病原菌，而血培養(yǎng)未做或沒(méi)有發(fā)現(xiàn)病原菌。 標(biāo)準(zhǔn)二：有外科手術(shù)或病理學(xué)檢查得出的動(dòng)脈或靜脈感染的證據(jù)。 -美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)（IDSA,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,43,動(dòng)靜脈血管感染,標(biāo)準(zhǔn)三：至少具備下列癥狀或體征中的一項(xiàng)并沒(méi)有其它原因可解釋：發(fā)熱（38），沿導(dǎo)管通道或新近插管血管走行方向出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀或2cm的硬結(jié)?；?qū)Ч懿课黄厣?，并且用半定量?/p>

19、養(yǎng)法從導(dǎo)管套管尖端培養(yǎng)出的細(xì)菌15CFU，血培養(yǎng)未做或沒(méi)有發(fā)現(xiàn)病原菌。 標(biāo)準(zhǔn)四：血管局部有膿液流出，血培養(yǎng)未做或沒(méi)有發(fā)現(xiàn)病原菌。 -美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)（IDSA,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,44,動(dòng)靜脈血管感染,標(biāo)準(zhǔn)五：年齡38）,低溫（15 CFU，血培養(yǎng)未做或沒(méi)有發(fā)現(xiàn)病原菌。 -美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)（IDSA,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,45,靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)推薦意見(jiàn),當(dāng)懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血液感染時(shí)，拔除導(dǎo)管后應(yīng)做導(dǎo)管培養(yǎng)，但導(dǎo)管培養(yǎng)不應(yīng)列為常規(guī)檢查。（A-） 不推薦導(dǎo)管尖端的定性肉湯培養(yǎng)。 （A-,美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)（IDSA,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,46,靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)推薦意見(jiàn),對(duì)于中心

20、靜脈導(dǎo)管，應(yīng)培養(yǎng)導(dǎo)管尖端而不是皮下部分。（B-） 對(duì)抗菌導(dǎo)管尖端的培養(yǎng)，應(yīng)在培養(yǎng)基中加入特殊抑制劑。 （A-,美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)（IDSA,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,47,靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)推薦意見(jiàn),5cm長(zhǎng)的導(dǎo)管尖端半定量培養(yǎng)（轉(zhuǎn)碟法）細(xì)菌生長(zhǎng)15個(gè)cfu或?qū)Ч芏咳鉁囵B(yǎng)（超聲法）大于102個(gè)cfu即表明導(dǎo)管上存在細(xì)菌定植。 （A-） 懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染且插管部位有滲出，應(yīng)用棉簽蘸取滲出液，收集樣本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)并進(jìn)行革蘭氏染色（B,美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)（IDSA,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,48,短期留置導(dǎo)管（包括肺動(dòng)脈） 培養(yǎng)推薦意見(jiàn),對(duì)于短期留置的導(dǎo)管尖端培養(yǎng)，推薦使用轉(zhuǎn)碟技術(shù)進(jìn)行臨床微生物學(xué)

21、分析。 （A- ） 懷疑肺動(dòng)脈插管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)培養(yǎng)導(dǎo)管鞘尖端。 （A-,美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)（IDSA,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,49,長(zhǎng)期留置導(dǎo)管培養(yǎng)推薦意見(jiàn),從導(dǎo)管頭部及置管位點(diǎn)培養(yǎng)出同一種微生物，如菌落數(shù)15 cfu/平皿（半定量）時(shí)，強(qiáng)烈提示導(dǎo)管并非該血流感染的來(lái)源。 （A- ） 當(dāng)懷疑CRBSI而將中心靜脈導(dǎo)管皮下部分撤除時(shí)，除了進(jìn)行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)外，還應(yīng)將皮下段管道中的內(nèi)容物送微生物實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行定性培養(yǎng)。 （B-,美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)（IDSA,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,50,血培養(yǎng)指導(dǎo)意見(jiàn),應(yīng)在抗菌藥物治療開(kāi)始前獲取血培養(yǎng)標(biāo)本。 （A-） 如有條件，應(yīng)由專門(mén)的采血小組采集血液標(biāo)本。

22、 （A,美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)（IDSA,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,51,血培養(yǎng)指導(dǎo)意見(jiàn),經(jīng)皮抽取血液標(biāo)本前，應(yīng)對(duì)穿刺部位皮膚進(jìn)行仔細(xì)的消毒準(zhǔn)備，建議使用酒精、碘酊或酒精氯己定（0.5%），不建議使用聚維酮碘；消毒液要與皮膚充分接觸，并保持足夠的干燥時(shí)間，以減少血培養(yǎng)污染的機(jī)會(huì)。（A,美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)（IDSA,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,52,血培養(yǎng)指導(dǎo)意見(jiàn),如果血培養(yǎng)的標(biāo)本是通過(guò)導(dǎo)管獲取的，建議用酒精、碘酊或酒精氯己定（0.5%）消毒導(dǎo)管接口，并保證足夠的干燥時(shí)間，以減少血培養(yǎng)污染的機(jī)會(huì)。（A,美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)（IDSA,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,53,血培養(yǎng)指導(dǎo)意見(jiàn),懷疑CRBSI時(shí)

23、，應(yīng)在抗菌藥物治療前分別從外周靜脈和導(dǎo)管取血液標(biāo)本送檢。標(biāo)本瓶應(yīng)做好標(biāo)記，以明確標(biāo)注血液標(biāo)本的采集部位。（A-） 如果不能從外周靜脈獲取血液標(biāo)本，建議從導(dǎo)管腔的不同部位采集2份以上血液標(biāo)本送培養(yǎng)。（B,美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)（IDSA,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,54,血培養(yǎng)指導(dǎo)意見(jiàn),確診CRBSI需要至少一份經(jīng)皮采樣血液培養(yǎng)和導(dǎo)管尖端培養(yǎng)都培養(yǎng)出同一種微生物，或者兩份血液培養(yǎng)結(jié)果滿足CRBSI的定量血培養(yǎng)或陽(yáng)性結(jié)果差異時(shí)間的診斷標(biāo)準(zhǔn)（A-）。 如果對(duì)來(lái)自導(dǎo)管腔的兩個(gè)不同部位獲取的血液標(biāo)本進(jìn)行定量培養(yǎng)，其中一個(gè)的菌落數(shù)是另一個(gè)的3倍以上時(shí)，提示可能是CRBSI（B,美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)（IDSA,血

24、管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,55,血培養(yǎng)指導(dǎo)意見(jiàn),若從導(dǎo)管接口處采集的血標(biāo)本定量培養(yǎng)的菌落數(shù)為外周靜脈血液培養(yǎng)菌落數(shù)的3倍以上時(shí)，高度支持CRBSI的診斷 （A-）。 對(duì)于陽(yáng)性結(jié)果差異時(shí)間，導(dǎo)管血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間比外周靜脈血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間至少早2小時(shí)即為CRBSI （A,美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)（IDSA,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,56,血培養(yǎng)指導(dǎo)意見(jiàn),定量血培養(yǎng)和/或測(cè)定陽(yáng)性結(jié)果差異時(shí)間的標(biāo)本留取，應(yīng)該在抗微生物治療開(kāi)始前進(jìn)行，且每瓶中的血液標(biāo)本量應(yīng)該相同（A,美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)（IDSA,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,57,導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素,導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素很多，如在什么樣的條件下置管，

25、選擇性還是緊急置管；與導(dǎo)管類型有關(guān)，如隧道式還是非隧道式；還與插管部位有關(guān)，是鎖骨下靜脈還是頸靜脈等。最主要的危險(xiǎn)因素是導(dǎo)管插入的持續(xù)時(shí)間，插管時(shí)的無(wú)菌水平和持續(xù)的導(dǎo)管護(hù)理,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,58,導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,59,導(dǎo)管相關(guān)性感染的決定性因素,導(dǎo)管的材料。聚乙烯和聚氯乙烯制成的導(dǎo)管與特氟綸、硅膠和聚亞胺脂制成的導(dǎo)管更易于病原體的黏附。因此，一些國(guó)家出售的大部分導(dǎo)管不再使用聚乙烯和聚氯乙烯。一些材料具有不規(guī)則的表面，有利于某些類型的病原體黏附，如凝固酶陰性葡萄球菌、碳酸鈣不動(dòng)桿菌、綠膿肝菌；使用這些材料制成的導(dǎo)管特別容易造成細(xì)菌的定植和繼發(fā)的感

26、染,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,60,導(dǎo)管相關(guān)性感染的決定性因素,感染病原菌的特性與毒力。病原菌的黏附特性是導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)病的重要機(jī)理。如金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌通常黏附在導(dǎo)管表面宿主的蛋白上。另外，凝固酶陰性葡萄球菌的某些菌株可以產(chǎn)生一種細(xì)胞外的多聚糖黏液，這種黏液可以通過(guò)幫助細(xì)菌抵抗宿主的防御機(jī)制（作為一種屏障防止被白細(xì)胞吞噬和殺滅）和降低對(duì)抗生素的敏感性（在抗生素接觸到細(xì)菌細(xì)胞壁前把抗生素包圍起來(lái)）來(lái)增強(qiáng)細(xì)菌的致病性,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,61,感染來(lái)源,Canada Communicable Disease Report Supplement Volume: 23S8

27、, December 1997,常見(jiàn)的感染來(lái)源： 病原微生物沿導(dǎo)管外表侵入：多發(fā)生于早期(10天 不常見(jiàn)的感染來(lái)源： 病原微生物由血液從其它感染部位帶來(lái)的 污染的輸入液,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,62,導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)病機(jī)理,插管部位周圍皮膚細(xì)菌移位生長(zhǎng) 大多數(shù)CVC的感染是皮膚定植菌遷移所致。 細(xì)菌來(lái)自皮膚穿刺處周圍,因穿刺道毛細(xì)血管作用使細(xì)菌具有向體內(nèi)滲入趨勢(shì),靜電作用將細(xì)菌吸附在導(dǎo)管外壁。 據(jù)報(bào)道,插管后7-9天內(nèi)就可以有細(xì)菌移位生長(zhǎng),血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,63,導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)病機(jī)理,血栓形成 導(dǎo)管植入后，體表創(chuàng)面被血漿組織蛋白包裹，纖維蛋白在導(dǎo)管內(nèi)壁沉積，細(xì)菌可粘附其上，并迅

28、速形成生物膜包裹，免受機(jī)體吞噬，形成血栓，發(fā)展為細(xì)菌移位生長(zhǎng)和感染。 細(xì)菌經(jīng)血流種植（內(nèi)源性感染） 細(xì)菌來(lái)自體內(nèi)其他部位的感染灶，細(xì)菌可經(jīng)血流種植在管尖形成的纖維套中而導(dǎo)致感染,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,64,導(dǎo)管相關(guān)性感染常見(jiàn)病原體,醫(yī)院導(dǎo)管相關(guān)性感染常見(jiàn)病原體隨著時(shí)間的推移在不斷發(fā)生著變化。 在美國(guó)19861989年間，凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌是血液感染中檢出最為頻繁的細(xì)菌，分別占全部檢出細(xì)菌的27%和16,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,65,導(dǎo)管相關(guān)性感染常見(jiàn)病原體,19921999年間的數(shù)據(jù)庫(kù)顯示，凝固酶陰性葡萄球菌和腸球菌是醫(yī)院獲得性血液感染中分離出最多的細(xì)菌。 特別值得注

29、意的是從ICU分離出的所有金葡中50%對(duì)苯唑西林耐藥；腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥率，從1989年的0.5%增加到1999年的25.9,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,66,導(dǎo)管相關(guān)性感染常見(jiàn)病原體,念珠菌隨著抗真菌藥的普遍使用越來(lái)越多，從病人血液中分離出的白色念珠菌中10對(duì)氟康唑耐藥。 革蘭氏陰性菌在所有導(dǎo)管相關(guān)性血液感染中占14-19。ICU中分離出的致病菌中產(chǎn)ESBL的腸桿菌的比例在逐漸增加，特別是肺炎克雷伯桿菌,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,67,醫(yī)院血液感染中分離出的病原體,病原體 1986-1989 1992-1999 （） （） 凝固酶陰性葡萄球菌 27 37 金黃色葡萄球菌 16 13 腸

30、球菌 8 13 革蘭氏陰性肝菌 19 14 大腸埃希氏菌 6 2 腸肝菌 5 5 綠膿肝菌 4 4 肺炎克雷伯 4 3 念珠菌 8 8,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,68,2009年北京市導(dǎo)管尖端培養(yǎng)病原體前五位：金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌。 2009年北京市送檢血培養(yǎng)病原體前五位：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌。 北京市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制和改進(jìn)中心,導(dǎo)管相關(guān)性感染常見(jiàn)病原體,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,69,導(dǎo)管相關(guān)性感染的監(jiān)測(cè),衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范已于2009年4月1日頒布，同年12月1日實(shí)施，借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，

31、要求在有一定監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)的醫(yī)院，逐步開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，努力在臨床干預(yù)上下工夫,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,70,導(dǎo)管相關(guān)性感染的監(jiān)測(cè),做好血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染監(jiān)測(cè)，首先要明確監(jiān)測(cè)的具體目標(biāo)、需要收集的資料、監(jiān)測(cè)方法、時(shí)限、資料的分析、反饋、評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等。 為使監(jiān)測(cè)結(jié)果可信，必須做好監(jiān)測(cè)人員的培訓(xùn)，統(tǒng)一監(jiān)測(cè)方法和標(biāo)準(zhǔn)。為使監(jiān)測(cè)能夠順利進(jìn)行，還必須考慮監(jiān)測(cè)方法要簡(jiǎn)單，可接受,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,71,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,72,導(dǎo)管相關(guān)血流感染 預(yù)防與控制,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,73,管理要求,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)健全規(guī)章制度，制定并落實(shí)預(yù)防與控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程，明確

32、相關(guān)部門(mén)和人員職責(zé)。 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受關(guān)于血管內(nèi)導(dǎo)管的正確置管、維護(hù)和導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制措施的培訓(xùn)和教育，熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,74,管理要求,有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立靜脈置管專業(yè)護(hù)士隊(duì)伍，提高對(duì)靜脈置管患者的專業(yè)護(hù)理質(zhì)量。 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)評(píng)估患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防和控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的工作措施。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)逐步開(kāi)展導(dǎo)管相關(guān)血流感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，持續(xù)改進(jìn)，有效降低感染率,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,75,導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與控制原則,避免不必要的導(dǎo)管插入，除非有醫(yī)學(xué)指征 -導(dǎo)管插入和護(hù)理要保持高水平無(wú)菌狀態(tài) -盡可能限制導(dǎo)管留置時(shí)間

33、 - WHO,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,76,導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與控制原則,在使用導(dǎo)管前即刻準(zhǔn)備輸液，并注意無(wú)菌操作 -對(duì)進(jìn)行導(dǎo)管插入和護(hù)理的人員進(jìn)行培訓(xùn) -不要把動(dòng)脈或靜脈切開(kāi)置管作為插管的常規(guī)方法 - WHO,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,77,導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防,對(duì)插管和維護(hù)的人員進(jìn)行教育和培訓(xùn)； 進(jìn)行中央導(dǎo)管置管時(shí)，應(yīng)采取最大的無(wú)菌屏障預(yù)防措施； 使用濃度超過(guò)0.5%的氯己定乙醇溶液進(jìn)行皮膚消毒； -血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防指南（美國(guó) CDC/HICPAC-2011,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,78,導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防,避免常規(guī)更換中央靜脈導(dǎo)管作為預(yù)防感染的策略； 當(dāng)執(zhí)行上述方法仍

34、不能減少感染時(shí)，使用消毒劑或抗菌藥物涂層的短期中央靜脈導(dǎo)管以及浸有氯己定的海綿敷料。 -血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防指南（美國(guó) CDC/HICPAC-2011,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,79,教育和培訓(xùn),對(duì)插管和導(dǎo)管維護(hù)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行教育和培訓(xùn)。專業(yè)的“靜脈置管組”可以明顯降低導(dǎo)管相關(guān)性感染、相關(guān)并發(fā)癥和相應(yīng)的花費(fèi)。 患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行置管操作,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,80,教育和培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容有： 使用血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥、血管內(nèi)導(dǎo)管正確的置管和維護(hù)操作、適當(dāng)?shù)母腥究刂拼胧?；定期?duì)插管者的知識(shí)掌握和遵守情況進(jìn)

35、行評(píng)估；確保ICU的護(hù)理人數(shù)和護(hù)理水平等，以減少CRBSI的發(fā)生,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,81,使用防護(hù)屏障,在中心靜脈導(dǎo)管置管過(guò)程中使用最大限度的防護(hù)屏障，如戴口罩、帽子、無(wú)菌手套、穿無(wú)菌手術(shù)衣、置管部位鋪大的無(wú)菌巾，與單純的標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)，如無(wú)菌手套和小的無(wú)菌巾相比，可以顯著降低CRBSI的發(fā)生率,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,82,嚴(yán)格皮膚消毒,插管前應(yīng)徹底消毒穿刺部位。皮膚消毒的范圍要符合置管要求（直徑大于15公分），消毒后皮膚穿刺點(diǎn)應(yīng)當(dāng)避免再次接觸。在插管前讓消毒劑自然干燥，再進(jìn)行置管操作,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,83,嚴(yán)格皮膚消毒,插管或更換覆料前使用2的洗必泰進(jìn)行皮膚消毒較10%

36、的絡(luò)合碘或70%的酒精相比血液感染率更低。 在置管和更換覆料前不要在皮膚上使用有機(jī)溶劑（如丙酮、乙醚,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,84,導(dǎo)管置管部位的選擇,置管位置對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率的影響主要與發(fā)生血栓性靜脈炎的危險(xiǎn)率和局部皮膚菌群的密度有關(guān),血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,85,導(dǎo)管置管部位的選擇,選擇置管部位需要權(quán)衡降低感染并發(fā)癥和機(jī)械損傷并發(fā)癥的利弊； 成人應(yīng)避免選擇股靜脈作為穿刺點(diǎn)； 成人置入非隧道中央靜脈導(dǎo)管，應(yīng)選擇鎖骨下靜脈而非頸靜脈或股靜脈穿刺，以減少感染風(fēng)險(xiǎn)； 對(duì)于血液透析患者或終末期腎病患者，應(yīng)避免選擇鎖骨下靜脈穿刺，以避免鎖骨下靜脈狹窄,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,86,外

37、周動(dòng)脈導(dǎo)管壓力監(jiān)測(cè)置管部位,對(duì)于成人，選擇橈動(dòng)脈、 肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈較股動(dòng)脈和腋窩動(dòng)脈更有利于預(yù)防感染； 對(duì)于兒童不應(yīng)使用肱動(dòng)脈，選擇橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈和腿背部的脛骨后動(dòng)脈較股動(dòng)脈和腋動(dòng)脈更有利于預(yù)防感染,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,87,導(dǎo)管的選擇,根據(jù)預(yù)定的置管類型和置管時(shí)間，選擇發(fā)生并發(fā)癥危險(xiǎn)度低的導(dǎo)管,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,88,導(dǎo)管的選擇,特氟綸和聚亞胺脂材質(zhì)制成的導(dǎo)管較聚乙烯和聚氯乙烯制成的導(dǎo)管感染率低，但短期輸液不必要。 增加導(dǎo)管的管腔數(shù)量會(huì)增加感染的危險(xiǎn)性，如有可能盡量選用單腔導(dǎo)管。 選用抗微生物藥物包裹的導(dǎo)管，可以降低短期（10天）插管的高危病人的感染率,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性

38、感染的防控,89,導(dǎo)管的選擇,需要長(zhǎng)期置管（30天）治療的病人，選用全植入的中心血管導(dǎo)管。 -要求病人術(shù)前洗澡并在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行導(dǎo)管植入。 -與其他外科手術(shù)操作一樣，導(dǎo)管插入局部皮膚嚴(yán)格抗菌消毒處理,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,90,導(dǎo)管的選擇,操作者進(jìn)行外科手消毒，戴帽子、口罩、無(wú)菌手套、穿無(wú)菌手術(shù)衣。 -導(dǎo)管在使用過(guò)程中保持系統(tǒng)密閉，持續(xù)使用的輸液管應(yīng)每5天更換一次，間斷使用的輸液管則在每次操作時(shí)更換。輸血后及停止輸液時(shí)必須更換輸液管,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,91,導(dǎo)管的更換,在導(dǎo)管可正常使用且沒(méi)有發(fā)生局部或系統(tǒng)的并發(fā)癥時(shí)沒(méi)有必要定期更換中心靜脈導(dǎo)管。 不要為了降低感染的發(fā)生率而定期更換

39、中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管。 避免把更換中心靜脈導(dǎo)管作為預(yù)防感染的措施,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,92,導(dǎo)管的更換,每天(24小時(shí)) )對(duì)置管部位情況進(jìn)行評(píng)估，透過(guò)覆料來(lái)觸診置管部位，看是否存在壓痛，如為透明覆料則直接觀察。 紗布和不透明的覆料觸診后如沒(méi)有明顯的臨床感染征象則不需更換,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,93,導(dǎo)管的更換,如果病人有局部壓痛或其它可能為CRBSI的表現(xiàn)，應(yīng)去除不透明的覆料并進(jìn)行觀察。 懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，如病人出現(xiàn)靜脈炎的表現(xiàn)（如局部溫度升高、觸痛、紅腫、硬結(jié)、明顯延靜脈走向的條索或分泌物）或者導(dǎo)管出現(xiàn)故障時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)拔除導(dǎo)管,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,94,導(dǎo)管

40、的更換,任何導(dǎo)管插入點(diǎn)處的滲出物應(yīng)行革蘭氏染色及常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)，評(píng)估免疫受損的患者還應(yīng)進(jìn)行真菌和抗酸菌的培養(yǎng)。 對(duì)于中心導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管，若患者出現(xiàn)難以解釋的膿毒癥，導(dǎo)管插入處出現(xiàn)紅斑或化膿時(shí)，應(yīng)予拔除導(dǎo)管,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,95,導(dǎo)管的更換,對(duì)于那些難以明確原因的發(fā)熱患者，如果血培養(yǎng)的結(jié)果為陽(yáng)性，拔除的導(dǎo)管尖端存在明顯細(xì)菌生長(zhǎng)時(shí)，先前經(jīng)導(dǎo)絲更換過(guò)的導(dǎo)管應(yīng)予再次拔除并另尋新的插入點(diǎn)置入新導(dǎo)管,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,96,導(dǎo)管的更換,發(fā)生隧道感染或輸液港膿腫的患者應(yīng)予拔除導(dǎo)管，有指征時(shí)要切開(kāi)引流，并在無(wú)菌血癥或真菌血癥情況下給予710天的抗菌藥物治療,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,97

41、,導(dǎo)管的更換,有金葡菌、假單胞菌、念珠菌感染所至透析CRBSI患者，感染的導(dǎo)管常需拔除，并從另外的解剖學(xué)位點(diǎn)置入臨時(shí)性導(dǎo)管。如果確實(shí)沒(méi)有其他可供置管的位點(diǎn)，可用導(dǎo)絲替換掉感染的導(dǎo)管。 透析導(dǎo)管因CRBSI拔除后，一旦血培養(yǎng)獲得陰性結(jié)果，應(yīng)置入長(zhǎng)期用透析導(dǎo)管,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,98,導(dǎo)管的更換,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對(duì)保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)導(dǎo)管不再需要時(shí)應(yīng)盡早拔除導(dǎo)管。 在成人，不要頻于72-96小時(shí)更換外周靜脈導(dǎo)管來(lái)減少感染和降低靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)。如果靜脈通路的部位有限，又沒(méi)有發(fā)生感染和靜脈炎的跡象，外周靜脈導(dǎo)管可以長(zhǎng)期留置，病人和置管部位的情況應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè),血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,9

42、9,導(dǎo)管的更換,對(duì)于兒科病人，在適當(dāng)?shù)奈恢昧糁猛庵莒o脈導(dǎo)管直到靜脈治療結(jié)束而不需要更換，除非有并發(fā)癥（如靜脈炎或滲出）發(fā)生。 如果置管時(shí)沒(méi)有保證無(wú)菌操作（如導(dǎo)管是在緊急的情況下置入的），應(yīng)當(dāng)在48小時(shí)內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進(jìn)行置管，并作相應(yīng)處理,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,100,導(dǎo)管的更換,運(yùn)用臨床判斷來(lái)確定是否更換那些可能成為感染源的導(dǎo)管（對(duì)于那些只有發(fā)燒一種感染征象的病人不要常規(guī)更換導(dǎo)管）。對(duì)于發(fā)生菌血癥或真菌血癥，而感染源不像是導(dǎo)管引發(fā)的病人不要常規(guī)更換中心靜脈導(dǎo)管。 如果中心靜脈導(dǎo)管插管部位化膿，應(yīng)立即更換。這是感染的指征,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,101,導(dǎo)管的更換,

43、如果病人血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)，則所有的中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)立即更換，并應(yīng)懷疑發(fā)生了。 中導(dǎo)管的平均置管時(shí)間是7天，也可長(zhǎng)至49天。中導(dǎo)管只需在出現(xiàn)某些特殊征象時(shí)更換,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,102,導(dǎo)管的更換,對(duì)于非隧道式導(dǎo)管，不要常規(guī)通過(guò)導(dǎo)絲更換導(dǎo)管以預(yù)防感染； 對(duì)于非隧道式導(dǎo)管懷疑有導(dǎo)管相關(guān)性感染的病人不應(yīng)使用導(dǎo)絲來(lái)更換導(dǎo)管。 當(dāng)沒(méi)有感染證據(jù)時(shí)，可通過(guò)導(dǎo)絲更換出現(xiàn)故障的非隧道式導(dǎo)管,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,103,外周動(dòng)脈導(dǎo)管和壓力監(jiān)測(cè)裝置更換,僅在有臨床指征時(shí)才更換動(dòng)脈導(dǎo)管； 不要常規(guī)更換動(dòng)脈導(dǎo)管來(lái)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染； 盡可能使用一次性傳導(dǎo)裝置而非可重復(fù)使用的裝置； 一次性或可重復(fù)使用的換

44、能器每96小時(shí)更換，同時(shí)更換系統(tǒng)其他部件（輸液管、連續(xù)沖洗裝置和沖洗液,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,104,臍導(dǎo)管的護(hù)理和更換,有任何導(dǎo)管相關(guān)血流感染的跡象、下肢血管功能不全或血栓形成的情況下，拔除而不是更換臍動(dòng)脈或臍靜脈導(dǎo)管。 導(dǎo)管插入前使用消毒劑消毒插管部位，消毒劑應(yīng)避免使用碘酊，因其潛在影響新生兒甲狀腺，可選用其他含碘制劑如聚維酮碘,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,105,臍導(dǎo)管的護(hù)理和更換,不要在臍導(dǎo)管置管部位使用外用抗菌藥膏或乳膏，因可能增加真菌感染和細(xì)菌耐藥的風(fēng)險(xiǎn)。 在臍動(dòng)脈導(dǎo)管輸液時(shí)可添加低劑量肝素0.251.0U/ml,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,106,臍導(dǎo)管的護(hù)理和更換,當(dāng)不在

45、需要時(shí)或觀察到下肢血管有功能不全的任何跡象，應(yīng)盡快祛除臍導(dǎo)管，臍動(dòng)脈導(dǎo)管留置最好不超過(guò)5日。 臍靜脈導(dǎo)管不在需要時(shí)應(yīng)盡快拔除，但如嚴(yán)格無(wú)菌管理，可以使用14日。 總留置時(shí)間臍動(dòng)脈導(dǎo)管未超過(guò)5日或臍靜脈導(dǎo)管未超過(guò)14日時(shí)，如導(dǎo)管出現(xiàn)故障，而且沒(méi)有其他跡象需要拔除導(dǎo)管，可更換臍導(dǎo)管,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,107,手衛(wèi)生和無(wú)菌術(shù),置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達(dá)到滅菌水平。 操作者在穿刺前應(yīng)行手消毒，并堅(jiān)持正確的無(wú)菌技術(shù)。使用了消毒措施后不要再進(jìn)行置管部位的觸診。 在觸摸導(dǎo)管置入部位前后應(yīng)遵守手衛(wèi)生原則?？梢猿Ｒ?guī)使用抗菌皂和流水洗手，也可使用快速手消毒劑,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,108,手衛(wèi)生和無(wú)菌術(shù),插管、維護(hù)以及拔除導(dǎo)管過(guò)程中應(yīng)盡量采用不接觸技術(shù)，戴干凈或無(wú)菌手套對(duì)職業(yè)安全和血源性病原體的管理是必須的。 如果進(jìn)行外周靜脈置管時(shí)可以保證皮膚消毒后不再被接觸，則使用干凈的手套比使用無(wú)菌手套更為合適。 在進(jìn)行動(dòng)脈或中心靜脈插管時(shí)應(yīng)使用無(wú)菌手套,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控,109,手衛(wèi)生和無(wú)菌術(shù),更換導(dǎo)管覆料時(shí)應(yīng)戴干凈或無(wú)菌手套。 所有的肺動(dòng)脈導(dǎo)管都應(yīng)使用無(wú)菌套。 固定靜脈注射通路，防止導(dǎo)管移動(dòng)。 置管或更換導(dǎo)管覆料過(guò)程中手套污染或破