困難氣道氣道管理指南只是分享

1、困難氣道管理指南,一、定義與分類,1,困難氣道：經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的有五年以上臨床麻醉,經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師發(fā)生面罩通氣困難或插管困難,或二者兼具的臨床情況,2,困難面罩通氣,difficult mask ventilation,DMV,：有經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師在無他人幫助的情,況下，經(jīng)過多次或超過一分鐘的努力，仍不能獲,得有效的面罩通氣。根據(jù)通氣的難易程度將面罩,通氣分為四級(jí),1,2,級(jí)可獲得良好通氣,3,4,級(jí),為困難面罩通氣,3,困難喉鏡顯露：直接喉鏡經(jīng)過三次以上努力仍不,能看到聲帶的任何部分,4,困難氣管插管,difficult intubation,DI,：無論,存在或不存在氣道病理改變，有經(jīng)驗(yàn)的

2、麻醉科醫(yī),師氣管插管均需要三次以上努力,5,困難聲門上通氣工具,supraglottic airway device,SAD,置入和通氣：無論是否存在氣道病理改變,有經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師,SAD,置入均需三次以上努力,或置入后，不能通氣,6,困難有創(chuàng)氣道建立：定位困難或頸前有創(chuàng)氣道建,立困難，包括切開技術(shù)和穿刺技術(shù),7,根據(jù)有無困難面罩通氣將困難氣道又分為非緊急,氣道和緊急氣道,1,非緊急氣道：僅有困難氣管插管而無困難面,罩通氣。患者能夠維持滿意的通氣和氧合，能夠,允許有充分的時(shí)間考慮其它建立氣道的方法,2,緊急氣道：只要存在困難面罩通氣，無論是,否合并困難氣管插管，均屬緊急氣道?；颊邩O易,陷入缺

3、氧狀態(tài)，必須緊急建立氣道。其中少數(shù)患,者“既不能插管也不能氧合,Cant Intubation,Cant Oxygenation. CICO,可導(dǎo)致氣管切開,腦損傷和死亡等嚴(yán)重后果,二、建立氣道的工具和方法,1,非緊急無創(chuàng)工具與方法,主要分為喉鏡、氣,管導(dǎo)管和聲門上通氣工具,SAD,三類,喉鏡類：分為直接喉鏡和可視喉鏡,經(jīng)氣管導(dǎo)管類：包括管芯類、光棒、可視,管芯、可視插管軟鏡四類,聲門上通氣工具,SAD,：包括喉罩、插,管型喉罩、喉管以及其它,其它方法：經(jīng)鼻盲探氣管插管也是臨床可,行的氣道處理方法，其優(yōu)點(diǎn)是無需特殊設(shè),備，適用于張口困難或口咽腔手術(shù)需行經(jīng),鼻氣管插管者,2,非緊急有創(chuàng)工具與方法

4、,逆行氣管插管：適用于普通喉鏡、喉罩、可視,插管軟鏡等插管失敗，頸椎不穩(wěn)、頜面外傷或,解剖異常者可根據(jù)情況選擇使用,氣管切開術(shù)：使用氣管切開術(shù)專用工具套裝,創(chuàng)傷雖比手術(shù)切開小，但仍大于其他建立氣道,的方法且并發(fā)癥較多，用時(shí)較長，只用于特定,的患者，如喉腫瘤、上呼吸道巨大膿腫、氣管,食管上段破裂或穿孔以及其他建立氣道方法失,敗又必須手術(shù)的病例,3,緊急無創(chuàng)工具與方法,雙人加壓輔助通氣,再試一次氣管插管,喉,罩,喉管,食管,氣管聯(lián)合導(dǎo)管,4,緊急有創(chuàng)工具與方法,1,環(huán)甲膜穿刺置管和經(jīng)氣管噴射通氣,transtracheal jet ventilation,TTJV,：用于聲,門上途徑無法建立氣道的

5、緊急情況，噴射通氣時(shí),必須保證患者的上呼吸道開放以確保氣體可以排,出,2,經(jīng)環(huán)甲膜穿刺通氣：采用環(huán)甲膜穿刺套,件，導(dǎo)管直徑為,4mm,經(jīng)環(huán)甲膜穿刺，可直接進(jìn),行機(jī)械或手控通氣,3,經(jīng)環(huán)甲膜切開通氣（簡稱手術(shù)刀技術(shù),緊急氣道處理流程中的最終解決方案。操作雖然,簡便，但必須事先在模型上接受過訓(xùn)練才能迅速,完成,三、困難氣道處理流程,1,氣道評(píng)估,了解病史：研究發(fā)現(xiàn)，年齡,55,歲）,BMI26 kg/m2,打鼾病史、蓄絡(luò)腮胡和無牙是面罩通氣困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因,素。某些先天或后天的疾病，例如強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕,性關(guān)節(jié)炎、退化性骨關(guān)節(jié)炎、會(huì)厭炎、肢端肥大癥、病態(tài),肥胖、聲門下狹窄、甲狀腺或扁桃體腫大、

6、縱隔腫物、咽,喉部腫瘤、咽部手術(shù)史、放療史、燒傷,Klippel-Feil,綜合,征,Goldenhar,綜合征,Turner,綜合征,Treacher-Collins,綜合征,Pierre Robin,綜合征和,Down,綜合征,體格檢查：上門齒的長度、自然狀態(tài)下閉口時(shí)上下切牙的,關(guān)系、下頜骨的發(fā)育和前伸能力、張口度、咽部結(jié)構(gòu)分級(jí),改良的,Mallampati,分級(jí)）、上腭的形狀、下頜空間順應(yīng),性、甲頦距離、頸長和頸圍、頭頸活動(dòng)度、喉鏡顯露分,級(jí),輔助檢查：超聲,X,線,CT,和,MRI,等有助于識(shí)別氣管偏移,頸椎疾病等一部分先天或后天可以導(dǎo)致困難氣道的疾病,評(píng)估患者氣道的同時(shí)也必須要關(guān)注患

7、者發(fā)生反流誤吸的風(fēng),險(xiǎn),2,氣道的分類,已預(yù)料的明確困難氣道,處理方法包括：采用,清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉下實(shí)施氣管插管，推薦使用可,視插管軟鏡等（如纖維支氣管鏡和電子軟鏡）可,視工具；改變麻醉方式，可采取椎管內(nèi)麻醉,神經(jīng)阻滯和局部浸潤等局部麻醉方法完成手術(shù),建立外科氣道。可由外科行擇期氣管切開術(shù),未預(yù)料的困難氣道：評(píng)估未發(fā)現(xiàn)困難氣道危險(xiǎn)因,素的患者，其中極少數(shù)于全麻誘導(dǎo)后有發(fā)生困難,氣道的可能，需常備應(yīng)對(duì)措施,3,應(yīng)對(duì)困難氣道的準(zhǔn)備,困難氣道管理用具和設(shè)備的準(zhǔn)備,患者及家屬知,情同意,人員準(zhǔn)備,反流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者的準(zhǔn)備,4,優(yōu)化頭頸部體位的預(yù)充氧合,大多數(shù)患者采用直接喉鏡,Macintosh,喉鏡）

8、時(shí)最,好體位是頸部仰伸，頭以寰枕關(guān)節(jié)為軸后仰,體,位對(duì)于肥胖患者更為重要，應(yīng)常規(guī)使用輕度頭高,腳低斜坡位,20,25,頭部抬高體位和持續(xù)正,壓通氣能夠延緩肥胖患者出現(xiàn)缺氧的時(shí)間,健康成人僅呼吸空氣的情況下,SpO290,的呼,吸暫停時(shí)間（安全無呼吸時(shí)間）僅為,1min,2min,而經(jīng)過預(yù)充氧合安全無呼吸時(shí)間可以延長至,8min,氧氣大約,5L/min,以正常潮氣量吸入純氧,3min,或,8,次,min,的深呼吸即可達(dá)到預(yù)充氧合的效果。對(duì)于,危重和困難氣道患者，推薦持續(xù)使用高流量溫濕,化鼻導(dǎo)管給氧,15 L/min,70L/min,來改善預(yù)充,氧合的效果,5,麻醉與誘導(dǎo),清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉氣管插管

9、：咪達(dá)唑侖、芬太尼、舒芬太,尼和右美托咪定是常用的藥物,全麻常規(guī)誘導(dǎo),快速序貫誘導(dǎo)：盡可能縮短從意識(shí)消失到氣管插管的時(shí)間,間隔。適用于：非困難氣道的飽胃和急診患者，也適用于,面罩通氣困難但插管不困難的患者。推薦使用芬太尼、丙,泊酚和琥珀膽堿,1mg,kg,或羅庫溴銨,0.9mg/kg,在患者意識(shí)消失前，給予環(huán)狀軟骨向上向后方向的加壓,10,牛頓），意識(shí)消失后為,30,牛頓，如面罩通氣困難或置,入,SAD,困難時(shí)，可以松開環(huán)狀軟骨加壓；快速序貫誘導(dǎo)期,間，通常不需要面罩通氣，對(duì)于老年危重患者和兒童，可,以采用面罩通氣；對(duì)于困難插管患者，可首選可視喉鏡,6,氣管插管,合適的體位能夠增加插管成功率，

10、大多數(shù)患者插管最好的,體位是嗅物位，肥胖患者則適宜斜坡位,插管過程中采用喉外按壓手法能夠改善喉鏡的顯露，該手,法被稱為,BURP,手法（麻醉科醫(yī)師的右手可在頸部進(jìn)行喉,部按壓的操作，向患者背部、向上、向喉鏡檢查者的右側(cè),按壓，以增加喉鏡下聲門的顯露,反復(fù)嘗試喉鏡置入和氣管插管與不良結(jié)局和發(fā)展為,CICO,的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。不論麻醉科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)水平如何，如遇困難,均應(yīng)立即盡快尋求幫助,喉鏡插管嘗試的次數(shù)應(yīng)限定在,3,次以內(nèi)，第,4,次嘗試（即,3+1,次）只能在更換為另一位經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資麻醉科醫(yī),師的情況下才可進(jìn)行。應(yīng)盡早使用可視喉鏡,目前認(rèn)為呼氣末二氧化碳濃度監(jiān)測是判斷氣管插管成功最,可靠的方法。

11、盡管有學(xué)者質(zhì)疑雙肺聽診的準(zhǔn)確性，但此方,法依然是我國目前最為普遍使用的判斷方法，且可以通過,此方法判斷導(dǎo)管是否置入過深,如,3+1,次氣管插管失敗，則宣布插管失敗，暫停插管，立,即面罩通氣，保證患者的氧合,7,插管失敗后的面罩通氣,有研究證實(shí)雙手托下頜較單手托下頜更為有效,如果不能維持良好通氣，需要立即請(qǐng)求幫助，在,嗅物位下置入口咽和（或）鼻咽通氣道，由雙人,四手，用力托下頜扣面罩行雙人加壓輔助通氣,嗅物位能夠增加喉部空間，更易面罩通氣。即使,是面罩通氣時(shí)也應(yīng)特別注意麻醉深度與肌松狀態(tài),如果面罩通氣可以維持患者氧合，則此時(shí)為非緊,急氣道，操作者應(yīng)停下來認(rèn)真思考：是否可以采,用其它無創(chuàng)插管技術(shù)再

12、次嘗試,是否需要喚醒患,者；或恢復(fù)患者自主呼吸，建立外科有創(chuàng)氣道,如果雙人加壓輔助通氣仍不能維持氧合，則繼續(xù),尋求幫助，并立即宣布面罩通氣失敗，使用,SAD,通氣，維持患者氧合,8,聲門上通氣工具,SAD,的置入和通氣,以維持氧合為目標(biāo)的使用，推薦使用二代,SAD,限定置入,次數(shù)不超過,3,次。一項(xiàng)觀察性研究顯示喉罩可以在,94.1,既不能插管也不能面罩通氣的患者中恢復(fù)通氣,成功置入,SAD,應(yīng)該停下來思考：是否可以使用,SAD,通氣，保障患者整個(gè)手術(shù)過程中的氧合并完成手術(shù)？是,否可通過,SAD,完成氣管插管？是否需要喚醒患者？是,否需要患者恢復(fù)自主呼吸后建立外科氣道,如果為非緊急手術(shù)，喚醒患

13、者是第一選擇,在困難氣道的患者中，通過插管型喉罩進(jìn)行插管的成功率,達(dá),74.1%100,越來越多的手術(shù)可直接在喉罩全麻下完成,但在特殊或,緊急危及生命的情況下，用,SAD,維持麻醉被認(rèn)為是一個(gè)高,風(fēng)險(xiǎn)的選擇。氣道已經(jīng)被多次不成功的插管損傷，且在手,術(shù)的過程中可能因?yàn)闅獾拦ぞ叩囊莆贿M(jìn)一步惡化，胃反流,氣道腫脹或手術(shù)因素也造成危險(xiǎn),如果置入,SAD,已,3,次仍不能進(jìn)行通氣，維持患者氧合，則,立即宣布,SAD,通氣失敗，患者處于既不能插管也不能氧合,CICO,狀態(tài)，迅速建立緊急有創(chuàng)氣道,9,緊急有創(chuàng)氣道的建立,緊急有創(chuàng)氣道通氣包括：環(huán)甲膜穿刺置管和經(jīng)氣,管噴射通氣,TTJV,經(jīng)環(huán)甲膜穿刺通氣、經(jīng)環(huán)

14、,甲膜切開通氣,經(jīng)環(huán)甲膜切開通氣（簡稱手術(shù)刀技術(shù)）：指刀片,探條,氣管導(dǎo)管法環(huán)甲膜切開通氣技術(shù),首先喉,外手法確認(rèn)環(huán)甲膜位置，刀刃朝向操作者，在環(huán),甲膜做橫切口，切開環(huán)甲膜，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)刀片使,刀刃朝向尾側(cè)，探條貼刀片下緣潛入氣管，氣管,導(dǎo)管,ID5.0mm,順探條導(dǎo)入氣管，通氣、套囊,注氣、通過呼出氣二氧化碳波形確認(rèn)導(dǎo)管位置,固定導(dǎo)管。在肥胖或者解剖變異的患者中推薦采,用縱切口,四、術(shù)后隨訪和注意事項(xiàng),完整的困難氣道處理過程包括氣道的建立,患者自主呼吸的恢復(fù)以及后續(xù)的隨訪與處,理,理想的拔管方法應(yīng)該是待患者自主呼吸完,全恢復(fù)，在可控、分步且可逆的前提下拔,除氣管導(dǎo)管,麻醉科醫(yī)師應(yīng)該在麻醉記錄單中記錄患者,出現(xiàn)困難氣道，并對(duì)其特征進(jìn)行描述；同,時(shí)有必要將以上信