醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系與管理流程

1、醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系及管理流程醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為提升我院的醫(yī)療質(zhì)量和確保醫(yī)療安全 施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量考核體系及管理流程,以求正確有效地實(shí)、指導(dǎo)思想(一)、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院 和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。,包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。(二) 、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。(三) 、強(qiáng)化十三項(xiàng)醫(yī)療核心制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度

2、等 人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。，將醫(yī)務(wù)(四)、質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問題進(jìn)行專門調(diào)研并制定全面的干預(yù)措施。二、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。(一)、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療護(hù)理部負(fù)責(zé)人和科主任組成 管理工作的第一責(zé)任者。 醫(yī)療護(hù)理部作為醫(yī)療質(zhì)量控制常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu),業(yè)務(wù)院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量 其職責(zé)分述如下1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)(1)量意識(shí)。，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)、教

3、育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想 保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。、審核醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況，及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。 對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題提出整改要求(5) 、(6) 義審議。，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論2、(1)控。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部職責(zé)、醫(yī)務(wù)科護(hù)理部接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)、定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)

4、療質(zhì)量問題(2)中存在的問題和矛盾。協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程(3) 、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。(4) 、收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析、確認(rèn)后科室人員并提出整改意見。(5) 、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果以便與績(jī)效工資掛鉤。通報(bào)相應(yīng)(6)、定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)和不良醫(yī)療文件公示欄。(二)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé) 科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分,科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下1、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)和科室質(zhì)控人員組成。2、 結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)制定及修訂本

5、科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。3、 定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。4、 參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。(三)、醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量 影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的 要求分述如下：1、門診醫(yī)師(1) 嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。(2) 詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真 要有初步診斷。(3

6、) 門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。(4) 合理檢查 申請(qǐng)單書寫規(guī)范。(5) 具體用藥在病歷中記載。(6) 藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7) 處方書寫合格。(8) 第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng):a.建議?？凭驮\b. 請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視c. 收住院。(9) 第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師:a.請(qǐng)科主任會(huì)診b.收住院c.患者拒絕住院需履行簽字手 續(xù)。(10) 按?？剖罩尾∪恕?、病房住院醫(yī)師(1) 病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。(2) 急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。(3) 按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫，普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者 入院

7、后8小時(shí)內(nèi)完成，急診病人術(shù)前完成。(4) 病歷書寫完整、規(guī)范 ，不得缺項(xiàng)。(5) 24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z 查。未完成的病程錄中注明原因。(6) 按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。(7) 對(duì)所管病人每天至少上、下午各巡診一次。(8) 按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄、會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、 病人家屬談話和簽字、出院記錄和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄。(9) 對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。(10) 診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定、嚴(yán)格無菌操作 ，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例,及時(shí)填表報(bào)告。(

8、11) 病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，全愈者主治醫(yī)師審簽，好轉(zhuǎn)、未愈者需科主任批準(zhǔn) 應(yīng)注明出院醫(yī)囑 并交代注意事項(xiàng)。3、病房主治醫(yī)師(1) 及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。(2) 新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)必要的鑒別診斷治療原則診治中的注意事項(xiàng)。(3) 新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。(4) 及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。(5) 入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。(6) 待診病人在入院1周內(nèi)仍

9、診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。(7) 根據(jù)抗菌素的合理使用原則正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟帯?8) 手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄24小時(shí)完成手術(shù)記錄。(9) 術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。(10) 負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。4、病房主任(副主任)醫(yī)師(1) 組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。(2) 指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。(3) 對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房 ，危重病人至少每日查房1次，

10、病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房，每周組織全科查房1次。(4) 查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：診斷及其診斷依據(jù)鑒別診斷 治療原則 有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有 ：鑒別診斷 明確的診斷思路和方法擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：當(dāng)前的主要問題 解決主要問題的方法。(5) 疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。(6) 指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟帯?7) 組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要 治療要親自參加。(8) 審批未愈患者出院 并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。(9) 審簽主治醫(yī)師審

11、查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。5、醫(yī)患溝通各級(jí)醫(yī)師在診療過程中要增強(qiáng)自律和維權(quán)意識(shí)，重視患者知情同意權(quán)、知情選擇權(quán)，在醫(yī)療服務(wù)過程中落實(shí)談話、簽字、記錄、報(bào)告、實(shí)物保存等有關(guān)工作制度。三、考核內(nèi)容全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：(一 )門診醫(yī)療1、掛號(hào)、分診咨詢處、掛號(hào)室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號(hào)。分診護(hù)士： 對(duì)一般病人應(yīng)測(cè)量血壓發(fā)熱患者應(yīng)測(cè)量體溫。 加強(qiáng)巡視視病情輕重決定病人是否需要提前就診。 根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時(shí)隔離，并指導(dǎo)就診。 復(fù)查再分診，保證患者專科專治。2、首診醫(yī)師(1) 、首診醫(yī)師負(fù)責(zé):a、詢

12、問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時(shí)按病歷要求書寫門診、急診病歷。b、建議?？崎T診就診。c、收住院。(2) 、第二次就診仍未明確診斷或治療無效者 原接診醫(yī)師應(yīng):a.應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診b.建議?？凭驮\c.收住院。 新接診醫(yī)師應(yīng):a收住院 b門診治療。(3) 、第三次就診，仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng):a.請(qǐng)科主任會(huì)診b.收住院，患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手 續(xù)。(二 )、病房醫(yī)療1、24小時(shí)內(nèi)(1) 、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。(2) 、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。(3) 、必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診。(4) 、急、危、重病人

13、隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于6小時(shí)內(nèi)完成病歷書寫。2、入院三天內(nèi)(1) 、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。(2) 、未確診者做進(jìn)一步檢查必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。3、 入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診可請(qǐng)市一院專家會(huì)診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施,2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外會(huì)診。特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行。4、治療措施(1) 藥物治療藥物選擇:a制定?？朴盟幰?guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行b.加強(qiáng)抗生素的合理使用；用藥后注意觀察 療效；根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、 調(diào)整用藥方案；注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注 意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響。(2) 、手術(shù)治療.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分

14、級(jí)審批；.按手術(shù)常規(guī)操作：按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。(3) 、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。5、轉(zhuǎn)歸(1) 、治愈出院?？崎T診隨訪。(2) 、好轉(zhuǎn)?？崎T診隨訪。(3) 、未愈一一患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。(4) 、死亡一一24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，1周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案。(三) 、出院1、治愈者由主治醫(yī)師審批出院。2、 好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)并批準(zhǔn) 方可出院。3、未愈者由科主任或正、副主任醫(yī)師向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。4、 管床醫(yī)師必須在患者出院時(shí)出具“出院小結(jié)”。(四) 病案歸檔凡出院病歷應(yīng)于患者出院后5個(gè)工作日完成

15、。未完成者有病案室統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。注：1、根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院外會(huì)診等。2、 重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。3、 報(bào)告方式，對(duì)病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)處，對(duì)特殊、緊急搶救病人須電話報(bào)告院 部，對(duì)死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報(bào)醫(yī)務(wù)處。四、考核方法和獎(jiǎng)懲制度1、門診醫(yī)療質(zhì)量由各門診部負(fù)責(zé)考核、統(tǒng)計(jì),基礎(chǔ)質(zhì)量由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部職能處室負(fù)責(zé)考評(píng)。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控小組對(duì)正在診療過程中的“活病歷”隨機(jī)抽查，按考核表內(nèi)容逐點(diǎn)考核，一般每個(gè)月對(duì)每個(gè)醫(yī)療組考核1-2次，終未質(zhì)量主要由科室質(zhì)控人員、病案室負(fù)責(zé)考評(píng)。2、分析各項(xiàng)診療活動(dòng)對(duì)整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對(duì)各質(zhì)控點(diǎn)控制措施的落實(shí)情況，按合格、輕度缺陷（1）、中度缺陷（2）、重度缺陷（X）分為四個(gè)級(jí)別進(jìn)行定性標(biāo)化，并在質(zhì)控考核表扣除相應(yīng)分值。具體評(píng)分要求如下1. 病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為80