腦脊液持續(xù)引流治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床觀察

1、.腦脊液持續(xù)引流治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床觀察河南省通許縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 劉東醫(yī) 郵編475400 電【摘要】 目的 探討腰穿置管腦脊液持續(xù)引流治療蛛網(wǎng)膜下腔出血（sah）的臨床價值。方法 對60例sah患者在內(nèi)科常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，用16號硬膜外穿刺針于l3，4間隙穿刺置入硬膜外導管，接一次性輸液管及引流袋，持續(xù)引流，引流速度14（平均3）滴/min，引流量度100400（平均250） ml/d。引流37（平均5、6）d后拔管。結(jié)果 腰穿置管腦脊液持續(xù)外引流患者的頭痛緩解時間、意識清醒時間、頭顱ct示積血清除時間和顱高壓恢復正常時間明顯縮短，治療過程中發(fā)生腦積水、再次

2、腦出血、繼發(fā)性腦血管痙攣等并發(fā)癥發(fā)生率及治療無效和死亡病例明顯減少。結(jié)論 腦脊液持續(xù)引流為sah病人提供了一種安全、有效、方便的治療方法。 【關(guān)鍵詞】 腰穿 腦脊液 蛛網(wǎng)膜下腔出血；腰池腦脊液引流sah是神經(jīng)科常見急危重癥之一,致死、致殘率高,內(nèi)科保守治療效果較差。 目前廣泛采用的經(jīng)腰穿腦脊液置換術(shù)能加快蛛網(wǎng)膜下腔積血的清除速度,對緩解頭痛、減少繼發(fā)性腦血管痙攣及其他并發(fā)癥的發(fā)生等有較好的作用，但引流放液量有限,且需反復腰椎穿刺，效果不十分滿意。采用腰穿置管腦脊液引流術(shù)遵循腦脊液循環(huán)的生理機制,每天引流腦脊液量大,積血的清除速度快,減少并發(fā)癥、改善預后。我院于2008年至2009年對60例sa

3、h患者進行了腦脊液持續(xù)引流術(shù)的治療，取得了很好的治療效果，現(xiàn)將治療效果分析如下：1 資料與方法1.1 一般資料本組60例均符合sah確診條件60例sah患者中，男23例，女37例，年齡14-68歲，平均47歲。頭痛是sah患者最常見的癥狀之一，疼痛程度不等。60例患者中有頭痛者50例（83.3%）、有意思障礙者33例（55%）、有精神異常者17例（28.3%）、有抽搐者13例（22.2%）、有偏癱者20例（33。3%）、有偏身感覺障礙的10例（16.7%）、有視乳頭水腫者12例（20%）、有雙側(cè)瞳孔不等大者10例（16.7%）、有血壓、脈搏、呼吸等生命體征不穩(wěn)定者6例（11.1%）、有腦膜刺激

4、征者56例（93.3%）、腰穿及ct均提示有血性腦脊液者60例（100%）。1.2 方法患者發(fā)病后0.5h-8d內(nèi)入院治療，治療方法除按常規(guī)性藥物保守治療外14例行血腫清除術(shù)，均于患者入院后3h-3d內(nèi)病情穩(wěn)定后行l(wèi)3.4椎間隙穿刺放置硬外麻醉包引流管壹枚。術(shù)后觀察其頭痛、意思障礙、下肢運動及感覺障礙、大小便障礙、腰部異常感覺、血壓、呼吸、脈搏、瞳孔、引流速度及引流量等指標，決定引流管留置時間，如腦脊液顏色較紅提示sah出血量較多，可根據(jù)病情調(diào)整引流速度，經(jīng)引流腦脊液由紅色轉(zhuǎn)為棕色逐漸變?yōu)榈S色或無色時可拔出引流管。精品.1.3 治療效果（1） 治愈：患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征基本消失，未遺留后遺

5、癥，恢復生活自理及輕體力勞動，出院時腦ct掃描去腦積水現(xiàn)象。（2）好轉(zhuǎn)：遺留少許神經(jīng)系統(tǒng)體征，如肌力iii-iv級，患者肢體麻木/言語含糊等，生活能自理，腦ct掃描無或輕度腦積水現(xiàn)象。（3）未愈：病情無改變或僅少許好轉(zhuǎn)，生活不能自理。（4）死亡。2 結(jié)果2.1 在60例sah患者中治愈37例（61.1），好轉(zhuǎn)17例（27.8），未愈例，死亡例（11.1），其中例出血灶位于腦干，另4例出血位于內(nèi)囊，出血量4560ml，伴第三、第四腦室鑄型。2.2 頭痛60例患者中腦積液置管引流術(shù)后均表現(xiàn)頭痛較術(shù)前明顯緩解（100%），同時頭脹、頭部沉重感均有緩解。2.3 意思障礙33例伴有意思障礙者中，行腦脊液

6、引流術(shù)后6-24h內(nèi)出現(xiàn)意思障礙有明顯好轉(zhuǎn)，同時伴有認知力、定向力、記憶力、言語功能逐漸恢復。2.4 下肢感覺與運動障礙60例患者中除6例死亡之外，其余54例患者均未出現(xiàn)腦脊液引流術(shù)后發(fā)生新的下肢運動障礙與感覺障礙，而原有的肢體運動或感覺障礙有逐漸好轉(zhuǎn)。2.5 腦脊液壓力根據(jù)出血量及患者臨床癥狀的不同，適量應(yīng)用20%甘露醇降低顱內(nèi)壓治療，54例存活患者分別在2-5d內(nèi)腦脊液壓力被控制在正常壓力范圍內(nèi)。2.6 腦積水出院時腦ct掃描提示輕度腦積水9例。 3 討論 蛛網(wǎng)膜下腔出血后，血液在顱底或腦室發(fā)生凝固，造成積液匯流受阻，可引起急性阻塞性積水；血液中的血紅蛋白和含鐵血黃素沉積于蛛網(wǎng)膜顆粒，可逐

7、漸出現(xiàn)交通性腦積水及腦室擴張；血液釋放的血管活性物質(zhì)，如氧合血紅蛋白，5羥色胺，血栓烷a2，組胺等刺激血管和腦膜，可引起血管痙攣和蛛網(wǎng)膜顆粒粘連，嚴重者可出現(xiàn)腦梗死和正常顱壓腦積水。因此，迅速清除積血，清除紅細胞破壞所釋放的血管活性物質(zhì)及大量紅細胞破壞產(chǎn)物，可有效預防腦血管痙攣及腦積水的發(fā)生，改善患者的預后，是降低死亡率及致殘率的關(guān)鍵精品.。實踐證明，本組采用持續(xù)腰池腦脊液引流，可有效清除積血，降低血管痙攣及 腦積水發(fā)生率，提高患者的生存質(zhì)量。而且引流組無顱內(nèi)感染發(fā)生，無穿刺導致的脊神經(jīng)根損害，無腦疝發(fā)生，未增加再出血率?？梢姡痉椒ㄖ委焥ah是安全、有效、可靠的。由于此方法尚未在臨床廣泛普及

8、，有許多問題有待探討。我們的經(jīng)驗是：（1）嚴格選擇適應(yīng)證，除血液病、顱內(nèi)腫瘤、穿刺點感染、抗凝治療合并癥等引起的sah外，臨床常見的動脈瘤和腦血管畸形等所導致的非危重型sah均可選擇應(yīng)用。（2）治療時機選擇也很重要，handa等研究指出，出血后72 小時 內(nèi)清除出血可有效降低血管痙攣的發(fā)生，因此，本方法宜考慮sah 后13 d內(nèi)進行。（3）應(yīng)嚴格無菌操作，控制引流量及引流速度，在生理狀態(tài)下，成年人脈絡(luò)膜分泌腦積液的量是每分鐘0.3 ml，一日總量約400500 ml，有文獻報道，每小時引流量宜在10 ml。因此我們認為引流量每日平均在250 ml（100400ml）是比較安全的。引流速度可控制

9、在平均3滴/min（14滴/min）。總之，通過本組分析，我們認為持續(xù)腰池腦脊液引流治療sah，能迅速清除積血，有效預防腦血管痙攣及腦積水的發(fā)生，從而改善患者的預后，為sah病人提供了一種安全、有效、方便的治療方法。 近年來， 國內(nèi)開展了腰穿腦脊液置換術(shù)、側(cè)腦室穿刺引流并腦脊液置換術(shù)及微創(chuàng)錐顱側(cè)腦室穿刺聯(lián)合腰大池置管腦脊液雙向持續(xù)外引流術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血并腦室明顯積血的患者,其克服了傳統(tǒng)內(nèi)科治療的許多不足之處,對緩解頭痛、腦血管痙攣,防止腦積水有明顯療效。但是側(cè)腦室穿刺引流并腦脊液置換術(shù)要求嚴格的無菌操作,否則造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)的嚴重感染則后果不堪設(shè)想。本組采用的方法簡單方便、易于操作，尤其基

10、層醫(yī)院可廣泛開展。使整個治療過程中只需一次性微小針道創(chuàng)傷, 降低了感染的發(fā)生率, 延長了帶管時間,本組無1 例發(fā)生中樞系統(tǒng)感染。熟練者數(shù)分鐘即可完成穿刺過程, 所有操作均在床旁進行。該法同腰穿腦脊液置換一樣, 存在誘發(fā)再出血的可能, 但我們未發(fā)現(xiàn), 其原因可能為: (1)開始操作時, 緩慢釋放腦脊液, 確保顱內(nèi)壓的平穩(wěn)過渡。(2)主要以顱內(nèi)壓為依據(jù), 盡量減少脫水劑的用量, 避免顱內(nèi)壓的較大波動。(3)在正常顱內(nèi)壓下, 血壓可適當嚴格控制。(4)止血藥的積極使用。(5)該法通過降低顱內(nèi)壓、清除積血, 減少了腦血管的痙攣。另外該法有效地緩解頭痛和煩躁, 對防止再出血也有一定的意義。本組研究未發(fā)現(xiàn)

11、1例患者出現(xiàn)治療相關(guān)性不良反應(yīng)，證明該方法使用安全，是臨床可普遍采用和推廣的方法?！緟⒖嘉墨I】 1 中華神經(jīng)科學會.各類腦血管病診斷要點j.中華神經(jīng)科雜 志,1996,29(6):379-380. 2 王維治,羅明祖.神經(jīng)病學m.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001.149. 3 全國第四屆腦血管病學術(shù)會議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評分標準(1995)j.中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):381-383. 4 王線治,劉旭紅.蛛網(wǎng)膜下腔出血動物模型的人上腦脊常委會置換方法實驗研究j.臨床神經(jīng)病學雜志,1999,12(6):329. 5 handa y,weir b a k,noskom,et al.the effect of tining of clot removal on chronicvasospasm in a primate madelj.j nenrosurg,1997,64(4):591-603. 6 ronald a h.cerebrospinal fluid leak following a coustic neu