清創(chuàng)技術在慢性傷口中應用

1、清創(chuàng)技術在慢性傷口中應用,清創(chuàng)技術在慢性傷口中的應用,清創(chuàng)技術在慢性傷口中應用,清創(chuàng)的定義,清創(chuàng)即清除受創(chuàng)傷或感染的傷口內無生命或受污染組織。,清創(chuàng)技術在慢性傷口中應用,清創(chuàng)的目的,去除異物、結痂及壞死組織， 預防由無生命及受細菌感染組織導致的傷口或全身感染， 探查壞死組織深度， 以便清創(chuàng)后更清楚地觀察傷口 以便對傷口做出正確評估,最終促進傷口愈合,清創(chuàng)技術在慢性傷口中應用,影響創(chuàng)傷修復的原因 感染 異物或失活組織 血流循環(huán)狀況：身體部位不同 ，愈合時間不同 局部穩(wěn)定（制動）：骨科常見，避免傷口對合不良引起移位 全身因素（營養(yǎng)，合并治療，免疫力等）,清創(chuàng)技術在慢性傷口中應用,清創(chuàng)的選擇,清創(chuàng)是

2、壓瘡治療的一個關鍵環(huán)節(jié)技術 應根據(jù)清創(chuàng)的需要、傷口疼痛情況、傷口分泌物的多少、有無感染及費用情況而定 清創(chuàng)方法的選擇應由患者參與完成 倫敦組織活性護理專家建議,清創(chuàng)技術在慢性傷口中應用,清創(chuàng)方法的選擇,高滲性清創(chuàng) 機械性清創(chuàng) 自溶性清創(chuàng) 物理 化學 生物,清創(chuàng)技術在慢性傷口中應用,物理清創(chuàng)-超聲波清創(chuàng),清創(chuàng)技術在慢性傷口中應用,生物清創(chuàng)-蛆蟲,由于抗生素耐藥性的出現(xiàn)，蛆蟲方法又重新在一些國家流行起來，應用蛆蟲來處理腿部潰瘍已經(jīng)取得了可喜成績。,清創(chuàng)技術在慢性傷口中應用,清創(chuàng)技術在慢性傷口中應用,機械性清創(chuàng),清創(chuàng)技術在慢性傷口中應用,清創(chuàng)技術在慢性傷口中應用,清創(chuàng)技術在慢性傷口中應用,清創(chuàng)類型及

3、技術要點及其適應癥,手術清創(chuàng)是醫(yī)生常用的清創(chuàng)方法 保守性銳器清創(chuàng)是近年來提出的新概念，其要旨是使用器械分次清除壞死或失活組織，以不引起疼痛和出血為目標。 操作難度大 失活組織常有微小的血管、剪除失活組織時容易傷及血管而發(fā)生出血或滲血，因此操作者對組織活性的判別需要專業(yè)的知識。,清創(chuàng)技術在慢性傷口中應用,保守性銳器清創(chuàng),使用器械 手術刀、剪 目的：去除無活性的組織或壞死組織 要求：不傷及正常組織 不出血 不引起疼痛 可在床邊進行,清創(chuàng)技術在慢性傷口中應用,保守性銳器清創(chuàng)指南（CSWD）,執(zhí)行者須具備并能證明執(zhí)行的操作所需的知識以及技能 操作前評估患者和傷口是否適合，使用滅菌的銳利器械如組織剪刀、

4、手術刀片等 真確區(qū)分需要除去的無血管和失活組織的類型和數(shù)量 識別皮下組織和肌肉組織的解剖結構 清除前后要用生理鹽水沖洗傷口 在無菌操作下進行 不宜清創(chuàng)太大，在傷口處理中小心操作 再評估和恰當?shù)奶幚韨?清創(chuàng)技術在慢性傷口中應用,護士進行銳器清創(chuàng)需要培訓和教育,直到最近仍然缺乏如何實施銳器清創(chuàng)的培訓課程 臨床監(jiān)測架構已經(jīng)將重點關注到經(jīng)常執(zhí)行清創(chuàng)操作又沒有接受正規(guī)的操作課程和培訓的護士們 臨床監(jiān)測包括風險處理、臨床審查和循證試驗 目的時幫助改良質量和確保操作安全 此架構能夠確保健康保健人員有權利接受技能和能力的訓練,清創(chuàng)技術在慢性傷口中應用,美國護士能否進行保守性銳器清創(chuàng)的官方陳述,護理專業(yè)在傷口

5、護理領域已有很大的擴展 這種快速發(fā)展使得護理實踐的范圍難以定義，護理實踐常與醫(yī)療實踐相重疊 保守性銳器清創(chuàng)是一種與醫(yī)療實踐相重疊的高級實踐技能 有些護理協(xié)會被要求使用調查問卷去調查此技術是否可作為注冊護士的實踐范圍,清創(chuàng)技術在慢性傷口中應用,英國規(guī)定專家護士能進行銳器清創(chuàng),從臨床監(jiān)測角度看護士通過自學去執(zhí)行CSWD是不夠的 因為此技術是高風險工作 倫敦東南部專家護士制定了培訓和實踐此操作的標準 經(jīng)過培訓的專家護士能過進行此操作,清創(chuàng)技術在慢性傷口中應用,CSWD的禁忌癥,當活性組織和無活性組織黏附緊密不能被清除區(qū)分時 如果患者有凝血機制受損或正在服用抗凝藥物時 如果有增加出血的危險或有暴露血管

6、的危險 在未感染的缺血性潰瘍上覆蓋著干痂 惡性腫瘤傷口,清創(chuàng)技術在慢性傷口中應用,CSWD操作流程,評估適應癥 評估風險：難度風險，并發(fā)癥風險 評估患者耐受性（血糖高，低蛋白血癥） 評估使用方法 簽字同意 實施清創(chuàng),清創(chuàng)技術在慢性傷口中應用,聯(lián)合清創(chuàng),自溶清創(chuàng)聯(lián)合保守性銳器清創(chuàng) 自溶清創(chuàng)聯(lián)合機械性清創(chuàng) 機械性清創(chuàng)聯(lián)合保守性銳器清創(chuàng),清創(chuàng)技術在慢性傷口中應用,自溶性清創(chuàng)理論,概念：應用濕性愈合敷料（水凝膠類），使傷口水化或保持傷口濕潤，達到痂皮軟化，壞死組織液化溶解，清除出傷口，使傷口潔凈的目的。用于非感染壞死或干性腐肉傷口 優(yōu)點：無痛、無創(chuàng)、無出血并易接受。 缺點：過程慢，耗時長，有時會浸漬周

7、圍的皮膚，需要特別的皮膚保護措施。 對策：結合保守性銳器清創(chuàng)可縮短清創(chuàng)期,清創(chuàng)技術在慢性傷口中應用,機械性清創(chuàng),高壓沖洗 【用大型注射器或沖洗器】 優(yōu)點：對潛行性腔隙較有效 缺點：非選擇性，細菌可能會沖入組織內 機械性清創(chuàng) 優(yōu)點：可以清除部分壞死組織 缺點：非選擇性，可能傷害肉芽組織，疼痛,清創(chuàng)技術在慢性傷口中應用,應用無毒無刺激性酵素，將纖維素溶解而不會傷害健康組織 酵素 在干燥環(huán)境中不活動 優(yōu)點 容易使用 不會損傷健康組織 減少疼痛及不適 缺點：可能導致周圍組織浸潤 產(chǎn)生異味,酵素清創(chuàng),清創(chuàng)技術在慢性傷口中應用,其他特殊影響因素 禁止 嚴重感染 移植物 人工血管 癌性傷口 有擴散危險，易出

8、血 末梢血管缺血 如手，足 面部 整形需要,外科清創(chuàng),清創(chuàng)技術在慢性傷口中應用,清潔和消毒（去毛，生理鹽水沖洗） 清理傷口（麻醉鋪巾，修剪創(chuàng)緣皮膚，清除異物、血塊、失活組織等） 徹底止血 沖洗 縫合傷口，必要時留置引流或延期縫合（及時覆蓋骨、神經(jīng)、肌腱、血管等）,清創(chuàng)的步驟,清創(chuàng)技術在慢性傷口中應用,機械性清創(chuàng),1.高壓性沖洗法 對潛行性腔穴較有效，但應注意沖洗的壓力，避免傷害到健康細胞；同時使用此方法細菌容易被沖入組織內。高壓性沖洗法有使用大型針筒（選用30ml注射器、16號套管針頭）或沖洗器進行沖洗有潛行的傷口；在有些感染的廣泛深部骨科傷口，以抗生素藥水進行連續(xù)性傷口沖洗（以輸液管接入傷口

9、內面）。,清創(chuàng)技術在慢性傷口中應用,機械性清創(chuàng),2.機械性洗刷（mechanical abrasion） 換藥時用生理鹽水棉球清洗傷口，可以將傷口表面的壞死組織清洗掉。,清創(chuàng)技術在慢性傷口中應用,機械性清創(chuàng),3.由濕至干的敷料使用（wet-to-dry dressing） 將濕紗布放在傷口內或上面，干后，壞死組織會附于紗布上一并除去。 優(yōu)點：能清除少量壞死組織、價廉。 缺點：清除壞死組織時容易傷害到健康的 肉芽組織，易引起病人的疼痛,清創(chuàng)技術在慢性傷口中應用,清創(chuàng)術的步驟和要點,（1）時間 開始越早越好。傷后68h以內污染傷口的細菌尚未侵入組織中定植，是清創(chuàng)的黃金時間，基本可以做到徹底清創(chuàng)，使

10、傷口變成清潔傷口。,清創(chuàng)技術在慢性傷口中應用,清創(chuàng)術的步驟和要點,（2）重視傷肢的刷洗 傷肢的刷洗須在麻醉生效后進行。刷洗中注意不要加重原損傷。 自近及遠仔細刷洗，去除皮膚上的泥土、污垢、血跡，然后用清水或者生理鹽水、0.1%新潔爾滅溶液清洗干凈。 肢體上若有油垢，刷洗前先用汽油、乙醚等擦去。盡量避免清洗液流進傷口內。皮膚刷洗清潔后，以大量無菌生理鹽水沖洗傷口和創(chuàng)面 洗掉污染創(chuàng)面表面的泥垢、衣服碎片及其他異物，再以3%雙氧水沖洗傷口，然后再用生理鹽水沖洗干凈。,清創(chuàng)技術在慢性傷口中應用,清創(chuàng)術的步驟和要點,（3）皮膚及皮下組織的清創(chuàng) 要求清除所有失去活力的皮膚，傷口創(chuàng)緣的皮膚切除12mm，修剪

11、整齊。 要盡可能保留皮膚，以利清創(chuàng)后傷口的閉合。處理好皮膚的去留，關鍵在于皮膚活力的判斷，這是清創(chuàng)中較難的問題。,清創(chuàng)技術在慢性傷口中應用,清創(chuàng)術的步驟和要點,深筋膜的清創(chuàng) 修剪碎裂和污染的邊緣，沿肢體縱軸切開深筋膜，減壓肌間隔及清除血腫。肘遠端的嚴重外傷及血管重建術，均應常規(guī)切開深筋膜。,清創(chuàng)技術在慢性傷口中應用,清創(chuàng)術的步驟和要點,（5）肌肉的清創(chuàng) 肌肉是所有軟組織中最易受到損傷的組織，損傷的肌肉是細菌的最佳培養(yǎng)基，有易發(fā)生感染，尤其是兇險的氣性壞疽。污染及失活的肌肉必須銳性去除。,清創(chuàng)技術在慢性傷口中應用,清創(chuàng)術的步驟和要點,6）清創(chuàng)完成后徹底清洗傷口 以大量無菌生理鹽水反復沖洗傷口、創(chuàng)

12、面，徹底洗掉血凝塊、組織殘渣以及微小的異物,清創(chuàng)技術在慢性傷口中應用,感染傷口的處理原則,減壓和固定 清創(chuàng) 外科手術 局部/全身治療 傷口沖洗液/消毒劑/殺菌劑 抗生素 敷料,清創(chuàng)技術在慢性傷口中應用,紅色傷口處理方法,紅色肉芽傷口 生理鹽水沖洗 潰瘍糊充填 鹽水紗布保濕 半透膜封貼固定 3天更換一次,紅色上皮期 生理鹽水沖洗 碘伏消毒周圍皮膚 泡沫敷料封閉（少量滲液時） 半透膜封閉（無滲液時） 57天更換一次,清創(chuàng)技術在慢性傷口中應用,黑色傷口處理方法,雙氧水沖洗、生理鹽水清洗 手術刀“+”字切開硬痂 清創(chuàng)膠涂抹5mm 鹽水紗布保濕 半透膜封閉自溶清創(chuàng) 4872小時更換一次 分次修剪軟化壞死組織,清創(chuàng)技術在慢性傷口中應用,清創(chuàng)技術的研究方向,每一種清創(chuàng)方法都有其優(yōu)缺點和局限性，改良清創(chuàng)技術使之操作簡單、創(chuàng)傷微小、成本效益優(yōu)化，是最佳的實踐標準，也是改良研究的方向,清創(chuàng)技術在慢