住院病歷的整改措施

1、篇一：住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷的原因及改進(jìn)措施 住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷的原因及改進(jìn)措施打印病歷的質(zhì)量缺陷與控制病歷是記錄疾病發(fā)生發(fā)展過程和病情專柜的重要醫(yī)療 文件，也是醫(yī)務(wù)人員在診療過程中的客觀，真實(shí)，完 整的原始記錄和總結(jié)；是醫(yī)療質(zhì)量，技術(shù)水平和管理 水平綜合評(píng)價(jià)的依據(jù)，也是解決醫(yī)療糾紛，進(jìn)行醫(yī)療 事故鑒定的，判斷醫(yī)務(wù)人員過錯(cuò)和醫(yī)療活動(dòng)與損害后 果之間因果關(guān)系的重要證據(jù)，近年來，隨著軍衛(wèi)一號(hào) 軟件的廣泛應(yīng)用，電子病歷的優(yōu)越性已為廣大醫(yī)務(wù)人 員所共識(shí)。我院自 2003 年實(shí)行電子病歷書寫以來，書 寫格式統(tǒng)一規(guī)范，文字清晰，閱讀方便，管理有序， 較手工病歷優(yōu)勢(shì)顯而易見。但隨著應(yīng)用時(shí)間的延續(xù)， 暴露出的

2、缺陷和不足，也不容忽視。一:電子病歷常見質(zhì)量缺陷及原因分析1. 電子病歷常見質(zhì)量缺陷張冠李戴 部分醫(yī)生過分依賴電子病歷及模板，或利用 計(jì)算機(jī)特有的復(fù)制，粘貼功能，對(duì)病歷的復(fù)制，往往 不能客觀地，真實(shí)的描述患者的病情變化。同一病種 的病歷，幾乎是同一個(gè)模式，缺乏個(gè)例特征，甚至經(jīng) 常出現(xiàn)男女不分，左右混淆，健側(cè)與患側(cè)紊亂甚至張 冠李戴等低級(jí)錯(cuò)誤。2. 各級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容雷同在各級(jí)醫(yī)師查房記錄尤其是主治醫(yī)師和主任醫(yī)師查房記錄中，經(jīng)常應(yīng)用同一模板，很少有差別，主任醫(yī)師首次 查房的內(nèi)容常常是首次病程記錄的復(fù)制。沒有突出重 點(diǎn)，沒有充分表達(dá)主任醫(yī)師的診斷分析能力。3. 病歷的內(nèi)在質(zhì)量不高電子病歷的模式化，規(guī)

3、范化，統(tǒng)一化確實(shí)避免了入院記錄中一般項(xiàng)目的漏項(xiàng)，首次病程記錄不規(guī)范，各級(jí)醫(yī)師查房 記錄不完整等方面不足，但是病歷的內(nèi)在質(zhì)量不高， 上級(jí)醫(yī)師查房記錄常是局限于口號(hào)式的“四項(xiàng)原則”， 即：疾病診斷依據(jù)，鑒別診斷，治療原則，治療過程 中應(yīng)注意的問題，多是僅有臺(tái)頭而沒有具體內(nèi)容：例 如將鑒別診斷寫為“應(yīng)注意與某種疾病相鑒別”，羅列 了數(shù)個(gè)疾病的診斷名稱，未能從患者的癥狀，體征， 實(shí)驗(yàn)室檢查等方面進(jìn)行個(gè)體化分析，因而沒有達(dá)到鑒 別診斷的效果；有時(shí)甚至牛頭不對(duì)馬嘴。4. 病程記錄不及時(shí)甚至超前完成 國(guó)家衛(wèi)生部和中醫(yī) 藥管理局頒布的病歷書寫基本規(guī)范明確規(guī)定，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，3 天記錄一次病 程；對(duì)病情穩(wěn)定

4、的慢性患者，至少 5 天記錄一次病程； 少數(shù)醫(yī)生未能按照規(guī)定書寫病程記錄，超過 7 天甚至 十幾天未寫病程記錄，或?qū)ν淮尾〕逃涗涍M(jìn)行反復(fù)復(fù)制，出現(xiàn)病程記錄一連數(shù)次內(nèi)容完全相同，只是填 寫日期不同；有時(shí)甚至日期已過去好幾年。還有個(gè)別 醫(yī)生將病程早就復(fù)制好，只是加上了每 3 天一次的日 期。電子病歷缺陷的分析1. 醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)目前我院電子病歷書寫主要由“三 生”即：實(shí)習(xí)生，進(jìn)修生，住院醫(yī)師擔(dān)任。這些人員 工作實(shí)習(xí)，學(xué)習(xí)考試等任務(wù)較繁重，他們對(duì)考試考核， 晉升比較重視，而對(duì)病歷書寫的重要性缺乏足夠的認(rèn) 識(shí)，認(rèn)為病歷書寫在考核中沒有多少分量，不會(huì)影響 畢業(yè)，晉升和聘用，因此，不少醫(yī)生圖省事方便，將

5、 個(gè)病種病歷模板復(fù)制備用?；颊呷朐汉筇子靡粋€(gè)模板， 造成前后矛盾，內(nèi)容部真實(shí)，反映不出患者的實(shí)際病 情。2. 醫(yī)師的醫(yī)療水平不高三生中較普遍存在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論薄弱，文化素養(yǎng)偏低， 文字表達(dá)能力差，從事醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)少，從醫(yī)時(shí)間短 等不足。他們對(duì)上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)所講述的內(nèi)容不能充 分理解，股無法準(zhǔn)確進(jìn)行書面表達(dá)。尤其對(duì)危重，疑 難病例的描述，抓不住重點(diǎn)，很不到位。病程記錄內(nèi) 容空洞，流于形式，如同記流水賬，直接影響到病歷 內(nèi)涵的質(zhì)量。3.上級(jí)醫(yī)師重視不夠部分主治醫(yī)師，科室主任整天忙于查房，手術(shù)，撰寫 論文，對(duì)“三生”的電子病歷，未能結(jié)合患者病情認(rèn) 真修改，只是在患者出院時(shí)進(jìn)行簽名認(rèn)同，未進(jìn)行必 要的具

6、體指導(dǎo)。電子病歷質(zhì)量缺陷的控制加強(qiáng)臨床醫(yī)師職業(yè)道德教育與“三基”訓(xùn)練。對(duì)新來 院的三生進(jìn)行崗前培訓(xùn)，內(nèi)容包括：病歷書寫基本規(guī) 范；崗位責(zé)任制；醫(yī)師職業(yè)道德教育及學(xué)習(xí)醫(yī)療法規(guī)， 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，培養(yǎng)他們的責(zé)任感，提高法律 意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。養(yǎng)成嚴(yán)格，細(xì)致，準(zhǔn)確的工作 作風(fēng)。平時(shí)對(duì)全院醫(yī)師進(jìn)行三基訓(xùn)練，提高全體醫(yī)師 的基礎(chǔ)理論，基本技能，促進(jìn)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的提高。 充分發(fā)揮三級(jí)質(zhì)控機(jī)構(gòu)的作用個(gè)臨床科室成立質(zhì)控小組。抽調(diào)責(zé)任心強(qiáng)，醫(yī)療水平 較高的醫(yī)師擔(dān)任成員。每周對(duì)本科室出院病歷進(jìn)行科 室自查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改正，杜絕問題病歷出科。科 主任對(duì)本科室出院病歷進(jìn)行抽查，如有問題有床位醫(yī) 師和主治醫(yī)師共同

7、修改。醫(yī)院質(zhì)控辦人員對(duì)出院歸檔 病歷進(jìn)行最后把關(guān)核查，并按有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，對(duì)不合 格病歷及時(shí)退回并限時(shí)修改。使用甲級(jí)病案率達(dá)到 95%，核查重點(diǎn)是疑難，危重，輸血，化療，及手術(shù)病歷。吧不合格病歷消滅在萌芽狀態(tài)。加大對(duì)在院病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控力度由質(zhì)控辦人員對(duì)在院病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控，每周至少抽出 2 個(gè)半天隊(duì)全院在院病歷進(jìn)行監(jiān)控。對(duì)未能及時(shí)完成入 院記錄，首次病程記錄，包括套用模板而無真實(shí)內(nèi)容 的發(fā)出警告，對(duì)病程記錄未按時(shí)完成的發(fā)短信給予提 醒。只有抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量，才能保證終末質(zhì)量較好的完 成。 建立獎(jiǎng)懲機(jī)制 激勵(lì)青年醫(yī)師根據(jù)歸檔電子病歷評(píng)查結(jié)果，每季度評(píng)出優(yōu)秀病歷， 在全院醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)會(huì)上通報(bào)表揚(yáng)，并發(fā)給獎(jiǎng)金。

8、對(duì) 有明顯缺陷的病歷也一并指出，給予扣分，同時(shí)給予 適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)處罰。每年舉行病歷展評(píng)會(huì)，評(píng)出最佳與 最差病歷。總之，病歷是重要的醫(yī)療文書，是反映患者病情的原 始記錄。也是反映科室和醫(yī)院醫(yī)療水平的一個(gè)重要標(biāo) 志，只有各級(jí)人員齊心協(xié)力，齊抓共管，才能提高病 歷質(zhì)量。篇二：2013 年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問題 持續(xù)整改措施2013 年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施2013 年截止 12 月份，住院病歷歸檔統(tǒng)計(jì) 962 份，抽 查 250 份，甲級(jí)率 91.96%，醫(yī)院病歷管理小組在 12月 10 日對(duì)病歷書寫質(zhì)量情況進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié) 果通報(bào)如下：存在問題:病歷質(zhì)量較上半年有所提高，但

9、仍存在不少問題，具 體情況如下：1、 應(yīng)標(biāo)識(shí)頁碼部分空項(xiàng)多；2、 字跡潦草現(xiàn)象普遍，簽名不易辨認(rèn)；3、 主訴不規(guī)范，不精練；4、 皮試結(jié)果陽性未在體溫單上標(biāo)示；5、 個(gè)別醫(yī)囑無上級(jí)醫(yī)師簽名或替代簽名現(xiàn)象。6、 醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分 簡(jiǎn)單，只停留在交待診斷、治療上，對(duì)疾病的恢復(fù)情 況、注意事項(xiàng)、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)溝通不到 位，不能做到及時(shí)、完整、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地記入病歷， 并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。整改措施：1、要繼續(xù)組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)患溝 通告知。各科室要進(jìn)一步組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)侵 權(quán)責(zé)任法、病歷書寫基本規(guī)范等法律法規(guī)。進(jìn)一 步強(qiáng)化法律意識(shí)，要使廣大

10、醫(yī)護(hù)人員熟練掌握有關(guān)法 律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病 歷的嚴(yán)肅性，保證病歷的時(shí)效性，注重病歷的證據(jù)性。2、 經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真負(fù)責(zé)地寫好每份病歷，把好病歷質(zhì) 量的自我控制 關(guān)。3、 認(rèn)真落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，上級(jí)醫(yī)師要定期查閱下 級(jí)醫(yī)師的病歷，及時(shí)修改審簽。4、 各科質(zhì)控組織在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，要認(rèn)真對(duì)每份病歷 （包括運(yùn)行病歷和歸檔病歷）進(jìn)行檢查和質(zhì)量評(píng)定， 對(duì)缺陷病歷及時(shí)整改，確保無乙、丙級(jí)病歷出現(xiàn)。 5、要加強(qiáng)病歷質(zhì)量的考核和日常管理，進(jìn)一步健全質(zhì) 量管理組織，充分發(fā)揮質(zhì)量管理組織的作用，定期對(duì) 住院病歷的質(zhì)量進(jìn)行檢查考核，并采取一定的獎(jiǎng)懲措 施。篇三：2013 上半年病歷質(zhì)量檢查

11、存在問題持續(xù)整 改措施2013 年上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施2013 年 1-6 月份住院病歷歸檔統(tǒng)計(jì) 1366 份，抽查 300 份，甲級(jí)率 91.7%，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質(zhì) 量，保障醫(yī)療安全，對(duì)病歷書寫質(zhì)量情況進(jìn)行了檢查， 現(xiàn)將檢查結(jié)果通報(bào)如下： 存在問題:病歷質(zhì)量較去年有所提高，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項(xiàng)和明顯 涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級(jí)醫(yī) 師查房記錄的時(shí)限要求上扣分不多；但仍存在較多問 題，尤其是外科病歷，具體情況如下：1、 病歷書寫字跡潦草普遍存在，不易辨認(rèn)，個(gè)別病歷 有涂改現(xiàn)象；2、 病歷首頁、眉欄有缺項(xiàng)，年齡未帶單位；3、 知情同意告知書簽字不規(guī)范；4、 病歷中現(xiàn)病史記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單，診斷依據(jù)不充分，及 主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致；5、 上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及 依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等流于形式，過于簡(jiǎn) 單，或者過于煩瑣沒有重點(diǎn)，未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師真實(shí)水 平。6、 術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺 小項(xiàng)；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、 輸液、尿量、標(biāo)本是否送病檢等情況的記錄；觀察項(xiàng) 目記錄不夠細(xì)致。整改措施：1、切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí)