不同部位感染的抗生素應(yīng)用

1、不同部位感染的抗生素應(yīng)用張寒鈺, 謝苗榮( 首都醫(yī)科大學(xué)附屬友誼醫(yī)院急診科, 北京100050)抗生素的選擇應(yīng)該根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的結(jié)果開(kāi)始治療的第一時(shí)間就根據(jù)試驗(yàn)的結(jié)果是不現(xiàn)實(shí)的。, 但由于時(shí)間及條件的限制, 醫(yī)生在這就要求醫(yī)生根據(jù)感染的部位經(jīng)驗(yàn)性選擇藥物。本文對(duì)不同部位感染如何選擇抗生素做一簡(jiǎn)要介紹。1呼吸系統(tǒng)感染時(shí)抗生素的選用1. 1上呼吸道感染包括普通感冒、急性鼻竇炎、扁桃體咽炎、喉炎、咽炎。其病原體上呼吸道感染是一個(gè)統(tǒng)稱,90 % 以上為病毒, 常見(jiàn)的有鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等。細(xì)菌只占10 %左右。此類病人臨床上多數(shù)表現(xiàn)為血象不高, 病程較短( 通常為1 周)。治

2、療以休息、多飲水及對(duì)癥為主, 不必使用抗生素。如果癥狀持續(xù)7 10天沒(méi)有改善, 并出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞升高, 或發(fā)生化膿性或非化膿性并發(fā)癥( 風(fēng)濕病、腎小球腎炎) 時(shí)可使用抗生素?？股厥走x青霉素族( 青霉素 G、阿莫西林) ,也可選用一、 二代頭孢及大環(huán)內(nèi)酯類藥物。一般抗生素的療程為5 7 天 , 伴有風(fēng)濕病、腎小球腎炎者 10 14 天。若有嚴(yán)重化膿性并發(fā)癥者抗生素療程可視病情延長(zhǎng)。1. 2下呼吸道感染是最常見(jiàn)的感染性疾病。包括急慢性支氣管炎、肺部感染等。其病原體有細(xì)菌( 常見(jiàn)的有革蘭氏陽(yáng)性球菌 , 如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌; 革蘭氏陰性桿菌,如肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌、大腸

3、桿菌、變形桿菌; 厭氧桿菌 , 如棒狀桿菌、梭形桿菌等)、病毒、真菌、原蟲、支原體、衣原體等。成人細(xì)菌感染率為80 %, 兒童為70 % 。在免疫抑制狀態(tài)、老年、 大量使用激素、抗生素等情況下真菌性感染的比例明顯升高。目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)院外獲得性下呼吸道感染以革蘭氏陽(yáng)性球菌為主( 主要為肺炎球菌) ,其次為革蘭氏陰性桿菌( 最常見(jiàn)的為肺炎克雷伯桿菌) 。院內(nèi)獲得性感染約60 % 為革蘭氏陰性桿菌, 其中最多的是綠膿桿菌。院外下呼吸道感染以往治療以青霉素為首選, 但近年來(lái)細(xì)菌的耐藥性有了較大的變化。如肺炎球菌對(duì)苯唑西林、氨芐西林耐藥率達(dá)50 %, 對(duì)紅霉素及克林霉素耐藥率達(dá)50 % 70 %。金黃色

4、葡萄球菌及表皮葡萄球菌對(duì)青霉素的耐藥率達(dá)97 % 以上 , 對(duì)紅霉素及克林霉素耐藥率達(dá) 70 % 左右 , 對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的葡萄球菌國(guó)外亦有報(bào)道。但對(duì)復(fù)方新諾明和喹諾酮類耐藥率低 , 特別是新一代喹諾酮類藥物。故復(fù)方新諾明和喹諾酮類合用常?？梢垣@得理想的療效。院內(nèi)下呼吸道感染治療首選氨芐青霉素、羥氨芐青霉素或二代頭孢菌素。合并厭氧菌感染時(shí)可加用甲硝唑或克林霉素。根據(jù)血藥濃度與效應(yīng)關(guān)系, 抗菌作用隨著血藥濃度的增加而提高,分次給藥可使總有效時(shí)間增加。 -內(nèi)酰胺類抗生素主張分次給藥。對(duì)于輕、中度感染可口服給藥, 對(duì)于嚴(yán)重下呼吸道感染或合并其他疾病的患者主張靜脈給藥, 并可聯(lián)合使用抗生素,一般二聯(lián)即

5、可達(dá)滿意效果。下面簡(jiǎn)述幾種呼吸系統(tǒng)常用抗生素的作用及機(jī)制:1.2.1喹諾酮類抗生素是近年來(lái)治療下呼吸道感染的重要藥物。其具有組織濃度高、最低抑菌濃度低等特點(diǎn)。該藥在支氣管黏膜中的濃度比血液中高2倍 , 在肺泡上皮中比血液中高2 3倍 ,在肺泡巨噬細(xì)胞中比血液中高9 15倍。1.2.2-內(nèi)酰胺類抗生素在治療呼吸道感染中應(yīng)用最為廣泛。主要包括青霉素族、頭孢菌素族及非典型 - 內(nèi)酰胺類抗生素。 - 內(nèi)酰胺類抗生素與酸、舒巴坦 ) 合用可明顯增加抗菌活性并減少耐藥菌株的產(chǎn)生。泰能、-內(nèi)酰胺酶抑制劑 ( 特美汀、馬斯平對(duì)革棒蘭氏陽(yáng)性球菌、革蘭氏陰性桿菌、厭氧桿菌均有強(qiáng)效殺菌活性。1. 2. 3大環(huán)內(nèi)酯類

6、抗生素最常用于治療院外細(xì)菌性呼吸道感染, 對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌( 肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌)有強(qiáng)大的抗菌活性, 對(duì)革蘭氏陰性桿菌( 如流感嗜血桿菌)及梭形桿菌以外的各種厭氧菌均有抗菌活性, 并對(duì)不典型肺炎( 支原體、 衣原體、 軍團(tuán)菌 )有肯定療效。其新一代藥物( 如羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素) 對(duì)胃酸穩(wěn)定 , 生物利用度高,組織細(xì)胞濃度及血藥濃度高, 維持持久, 不良反應(yīng)少。1.2.4氨基糖苷類抗生素對(duì)革蘭氏陰性桿菌有強(qiáng)大抗菌活性, 其主要不良反應(yīng)為耳毒性、腎毒性。不良反應(yīng)與血藥濃度密切相關(guān)。此類抗生素有很長(zhǎng)的抗生素后續(xù)效應(yīng)。這一現(xiàn)象呈濃度與時(shí)間依賴性, 故主張短療程、大劑量、每日1 次的治

7、療方案。此類藥物通過(guò)細(xì)胞攝取進(jìn)入細(xì)胞內(nèi), 速度緩慢, 局部用藥能保持良好的濃度。2 消化系統(tǒng)感染及抗生素的應(yīng)用2. 1膽系感染膽系感染是指整個(gè)膽道系統(tǒng)的急、慢性炎癥病變引起的繼發(fā)性病變, 而炎癥又促進(jìn)了結(jié)石的形成和增多, 并有較高的病死率, 多為結(jié)石、腫瘤所(11.8 %)。正常情況下 , 膽汁是無(wú)菌的。由于膽道與腸道的解剖結(jié)構(gòu)和生理特點(diǎn)決定了膽系感染的途徑為腸道的上行感染或門靜脈系統(tǒng)及淋巴系統(tǒng)感染。感染膽系的細(xì)菌大多數(shù)直接從腸道經(jīng)Oddi括約肌反流入膽道, 故致病菌與腸道菌叢基本一致, 以大腸桿菌為主, 其次為假單胞菌、腸球菌、變形桿菌, 且常為兩種以上的混合感染。厭氧菌感染率比其他部位高5

8、1 % 左右。選用抗生素時(shí)應(yīng)考慮致病菌種、細(xì)菌耐藥性、抗生素的抗菌譜及其在膽汁中的濃度等因素, 膽汁培養(yǎng)及藥物試驗(yàn)具有重要的指導(dǎo)意義。在得到藥敏試驗(yàn)結(jié)果之前, 要選擇具有強(qiáng)大抑菌或殺菌力、在膽汁中濃度高、不良反應(yīng)小的藥物。2.1.1青霉素類青霉素 G在膽汁中濃度不高, 對(duì)膽系感染一般無(wú)效。羥氨芐青霉素、羧氨芐青霉素膽汁中濃度低于血藥濃度, 效果不理想。而氧哌嗪青霉素對(duì)膽道致病菌有強(qiáng)大的殺菌活性, 同時(shí) , 膽道濃度高于血清濃度。2. 1. 2頭孢菌素類第一代頭孢主要對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌有效, 故腸球菌感染時(shí)可用。二代頭孢對(duì)部分革蘭氏陰性桿菌及革蘭氏陽(yáng)性球菌有效, 頭孢呋肟、頭孢羥唑、頭孢氧哌唑鈉(

9、 先鋒必 )的膽道濃度高于血清濃度, 可用于膽系感染, 但對(duì)綠膿桿菌無(wú)效。三代頭孢對(duì)革蘭氏陰性桿菌、綠膿桿菌有強(qiáng)大殺菌能力, 且腎毒性低, 但對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌不如第一、二代。2.1.3喹諾酮類對(duì)多數(shù)革蘭氏陽(yáng)性球菌及革蘭氏陰性桿菌均有殺菌活性, 在膽汁中可達(dá)有效濃度, 對(duì)膽道混合感染病人較為適宜, 但對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝、腎、骨有一定毒性。2.1. 4氨基糖苷類抗生素對(duì)革蘭氏陰性桿菌有強(qiáng)大殺菌作用, 但因有耳、腎毒性使其在臨床上的應(yīng)用受到一定的限制。對(duì)萬(wàn)古霉素和氨基糖苷類藥物耐藥_ 的腸球菌對(duì)新近研發(fā)出來(lái)的唑烷酮類抗生素Linezol2id 及 Oritarancin敏感。2.1. 5甲硝唑?qū)ΤＲ?jiàn)

10、厭氧菌有較強(qiáng)的抗菌活性, 且膽汁中濃度大于血清濃度, 故常用于膽系感染的治療, 與其他藥物聯(lián)合使用具有較好的療效。常用的聯(lián)合用藥方案為甲硝唑加氧哌嗪青霉素, 或加二、三代頭孢( 除頭孢他定、頭孢美他醇) , 或加喹諾酮類藥物, 均可獲得良好的效果。2. 1.6大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌有一定抗菌活性, 膽汁中濃度大于血清濃度 , 但有一定肝毒性, 故肝功能受損者慎用。膽系感染抗生素一般采取靜脈給藥方式, 應(yīng)用至體溫正常, 癥狀消退后3 4天即可停藥。對(duì)于病因不明的嚴(yán)重感染, 需要較長(zhǎng)時(shí)間用藥時(shí),容易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥, 應(yīng)采取聯(lián)合用藥。2. 2腹腔感染2.2.1肝硬化伴有腹腔感染肝硬化患者免疫

11、力低下, 易發(fā)生細(xì)菌性腹腔感染, 且腹腔感染與病死率有直接關(guān)系。感染的細(xì)菌以大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌居多。較為理想的抗生素是第三代頭孢菌素。喹諾酮類藥物由于其抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)而普遍用于治療腹腔感染。但國(guó)外資料報(bào)道對(duì)大腸桿菌耐藥率達(dá)50 % 。發(fā)生腹腔感染后, 患者病情迅速惡化, 故強(qiáng)調(diào)早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素, 開(kāi)始幾天劑量要大, 不能等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果, 根據(jù)治療反應(yīng)及培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥, 用藥時(shí)間不少于兩周。2.2. 2其他原因的腹腔感染經(jīng)常是多種細(xì)菌的混合感染, 治療需選用對(duì)多種細(xì)菌有效的抗生素。國(guó)外專家推薦輕至中度感染選擇單一藥物, 嚴(yán)重感染聯(lián)合用藥。能靜脈給藥盡可能靜脈給藥, 并分

12、次給藥為宜。一般血象正常、體溫正常3 5天停藥。3泌尿系感染 泌尿系感染的發(fā)病率僅次于呼吸系統(tǒng)感染。85 %的尿路感染為大腸桿菌所致, 其次為副大腸桿菌, 綠膿桿菌、變形桿菌、厭氧桿菌及葡萄球菌等。經(jīng)驗(yàn)治療給予復(fù)方新諾明、諾氟沙星等喹諾酮類藥物。治療3 天后若病情沒(méi)有改善則根據(jù)藥敏結(jié)果換藥( 用藥前應(yīng)先行尿培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn))。要盡可能選用腎毒性小、不良反應(yīng)少、服用方便、細(xì)菌不易產(chǎn)生耐藥性的抗生素, 并盡可能單一用藥。單一用藥失敗、嚴(yán)重感染、混合感染或出現(xiàn)耐藥菌株后應(yīng)聯(lián)合用藥, 但一般以二聯(lián)為主。常使用一種氨基糖苷類加一種半合成廣譜青霉素或三代頭孢菌素。由于這些藥物半衰期均較短,1日劑量分次給予才

13、能維持有效的尿藥濃度,達(dá)到最佳治療效果。療程一般為2周。4中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及抗生素的應(yīng)用中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是臨床上非常危重的病癥,早期及時(shí)正確地應(yīng)用抗生素治療是挽救患者生命、減少后遺癥的關(guān)鍵。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染常見(jiàn)的致病菌為腦膜炎雙球菌、肺炎球菌、單核李司特菌及流感嗜血桿菌。對(duì)于成年患者要注意選用易透過(guò)血腦屏障和血腦脊液屏障的藥物, 才能在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中發(fā)揮作用。紅霉素、林可霉素、氨基糖苷類不易達(dá)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)病灶, 而氨芐青霉素、青霉素、磺胺藥、頭孢噻肟、 頭孢曲松、美洛培南都是治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的有效抗生素。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染多為一種細(xì)菌的感染, 故采用一種有效的抗生素即可。盡量采用殺菌藥、靜脈給藥、劑量宜大。聯(lián)合用藥必須要有明確的指征。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染也可鞘內(nèi)給藥, 但要注意小劑量、低濃度、慢速度逐次給藥。5骨科感染性疾病骨科感染性疾病主要有急慢性骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎及硬化性骨髓炎。其致病菌主要為假單胞菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血鏈