申請醫(yī)保定點零售藥店名稱湘潭市人力資源和社會

1、湘潭市本級醫(yī)療保險協(xié)議零售藥店資格申請資料提交說明申請我市醫(yī)療保險協(xié)議零售藥店資格的單位須向市醫(yī)保局提交以下加蓋零售藥店及上級單位公章的書面材料：1、湘潭市醫(yī)療保險協(xié)議零售藥店申請書 書面材料（交原 件）及電子文檔；2、藥品經(jīng)營許可證、藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書、 營業(yè)執(zhí)照及組織機構(gòu)代碼證 （驗原件，交復(fù)印件）；3、藥店員工登記表上的相關(guān)人員（包含執(zhí)業(yè)藥師或藥師、 中藥師以上職稱的藥學(xué)技術(shù)人員、法人代表、上級單位醫(yī)保管理 人員等藥店所有員工）身份證、學(xué)歷職稱資格證明材料，藥師上 崗證（正、副本），執(zhí)業(yè)（中）藥師資格證（驗原件，交復(fù)印件）；4、 經(jīng)營服務(wù)場所產(chǎn)權(quán)或租賃合同相關(guān)材料 （驗原件，交

2、復(fù)印 件）；5、藥店或其連鎖公司出具的申請零售藥店經(jīng)辦人的介紹信 證明；6、市藥品監(jiān)督管理部門出具既往 1年內(nèi)有無違規(guī)處罰記錄 的證明；7、申請單位參加社會保險證明。湘潭市醫(yī)療保險協(xié)議零售藥店申請醫(yī)保協(xié)議零售藥店名稱（蓋章）:申請單位經(jīng)辦人員及聯(lián)系電話： 送交申請書時間： 接收申請書時間:填表說明一、本表請用黑色鋼筆填寫或打印， 要求內(nèi)容真實、字跡工整 清楚。二、填寫申請書第1 6頁時，不要將同一頁面的內(nèi)容分 2頁 填寫打印，注意刪除空格，或縮小字體填寫和打印。三、填寫名稱、地址時，要按藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照上的 名稱、地址準(zhǔn)確地全部填寫，不得用簡稱或省略。四、“結(jié)算開戶銀行/帳號/戶名”填

3、寫：藥店若被批準(zhǔn)醫(yī)保定 點后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與藥店結(jié)算付款的開戶銀行名稱、 帳號、 戶名。五、“藥店營業(yè)執(zhí)照性質(zhì)”欄目按藥店實際情況填寫：連鎖直 營或加盟、非連鎖自營直營、個體、其它。六、“藥店上級單位”是指藥店的連鎖公司或母公司，如果是 獨立的藥店，相應(yīng)內(nèi)容不必填寫。七、“其它商品”是指除了藥品、醫(yī)療器械、計生用品以外 的商品，即食品、保健食品、化妝品、日常生活用品。八、“藥品經(jīng)營違規(guī)違法情況及時間” 欄目請說明藥店及其上 級單位的情況，位置不夠書寫的，應(yīng)附頁說明。九、“藥店銷售情況”欄目：相同通用名或正式品名、藥典名 稱的醫(yī)保西藥、中成藥、中藥飲片，需統(tǒng)計為 1個品種，不能多 填寫。十、

4、不在藥店具體排班上崗的職工人數(shù)不能統(tǒng)計在第2頁的“藥店實際在崗員工”欄目。十一、申請書第4頁藥店員工登記表的“工作崗位類別” 欄目選擇填：藥店上崗員工，非藥店上崗員工（藥店上級單位法人 代表、藥店上級單位醫(yī)保管理部門人員等 ）?！皢T工簽名”欄目一 定要員工本人簽名。寫：具體哪家公司零售藥店（藥店全稱）申請醫(yī)療保險協(xié)議零售 藥店資格，具備哪些申請條件。應(yīng)由上級單位申請的，落款應(yīng)為 藥店的上級單位名稱。申請醫(yī)保定點的藥店名稱:藥店營業(yè)執(zhí)照地址：藥店營業(yè)執(zhí)照號：，組織機構(gòu)代碼證號：藥店藥品經(jīng)營許可證號：，藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書號：，開戶銀行/帳號/戶名：藥店營業(yè)執(zhí)照性質(zhì)：連鎖直營/加盟/非連鎖

5、自營直營/個體/其他 藥店法人代表（負(fù)責(zé)人）姓名、電話：醫(yī)保負(fù)責(zé)人姓名、電話電郵： 藥店上級單位法人代表姓名、電話：醫(yī)保管理部門名稱，人員姓名、電話電郵:上級單位名稱：上級單位地址：上級單位藥品經(jīng)營許可證號：營業(yè)執(zhí)照號：上級單位藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書號：上級單位組織機構(gòu)代碼證號：藥店實際在崗員工合計：藥師人，中藥師 人，執(zhí)業(yè)藥師 人，執(zhí)業(yè)中藥師 人，其他執(zhí)業(yè)藥師或藥師以上職稱的藥學(xué)技術(shù)人員人藥店營業(yè)時間：每班營業(yè)時間，有執(zhí)業(yè)藥師或藥師及以上職稱的藥學(xué)技術(shù)人員人，執(zhí)業(yè)中藥師或中藥師及以上職稱的藥學(xué)技術(shù)人員人藥品經(jīng)營違規(guī)違法情況及時間：藥店銷售情況：醫(yī)保西藥品種個、中成藥個、中藥飲片個；自費

6、藥品種個；其他商品（食品等）：個品種是否承諾嚴(yán)格執(zhí)行湘潭市醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定：有無規(guī)范的醫(yī)保內(nèi)部管理制度（見附件）：藥店（上級單位）注冊資金：藥店位于哪個社區(qū)：與最近醫(yī)保定點零售藥店（名稱）距離：米藥店、上級單位藥品經(jīng)營證有效期：，人）申請醫(yī)保定點的藥店名稱:上年度業(yè)務(wù)收支情況和服務(wù)量情況登記表收支、服務(wù)項目名稱申請醫(yī)保定點的藥店情況藥店上級單位總體情況經(jīng)營商品總收入（兀）經(jīng)營商品總數(shù)量（個品種）經(jīng)營藥品數(shù)量（個品種）經(jīng)營醫(yī)療器械數(shù)量（個品種）經(jīng)營其它商品（指食品、保健食品、其他非 藥品醫(yī)療器械的商品）數(shù)量（個品種）處方藥品收入（元）非處方藥品收入（元）醫(yī)療器械收入（元）其它商品（指食品、保

7、健食品、其他非藥品 醫(yī)療器械的商品）收入（兀）藥品處方張數(shù)（張）消費者購買非處方藥品次數(shù)（次）消費者購買藥品次數(shù)合計（次）每張?zhí)幏剿幤菲骄M用（元/張）購買非處方藥品次均費用（元/次）消費者購買藥品次均費用（元/次）消費者購買醫(yī)療器械次數(shù)（次）消費者購買醫(yī)療器械次均費用（元/ 次）消費者購買其它商品次數(shù)（次）消費者購買其它商品次均費用（元/ 次）采購藥品的支出（元）采購醫(yī)療器械的支出（元）米購其它商品（食品、保健食品、其他非藥品醫(yī)療器械的商品）的支出（元）人員工資及勞保福利成本（元）其他成本（元）人）申請醫(yī)保定點的藥店名稱:藥店員工登記表姓名學(xué)歷/職稱工作崗位類別聯(lián)系電話是否已參加職工醫(yī)保員工簽名（湘潭市醫(yī)療保險協(xié)議零售藥店申請書第4頁，單位蓋章，經(jīng)辦人）申請醫(yī)保定點的藥店名稱:藥店員工參加湘潭市醫(yī)療保險情況表姓名年齡工作崗位進入本藥店工作時間是否已參加醫(yī)療保險在本藥店參保時間（湘潭市醫(yī)療保險協(xié)議零售藥店申請書第5頁，單位蓋章，經(jīng)辦人）申請醫(yī)保定點的藥店名稱：申 請 醫(yī) 療 保 險 協(xié)議_|2a零售藥店表述單位蓋章，法人代表簽字:時間:1