胃脘痛臨床路徑

1、胃脘痛（慢性胃炎）中醫(yī)臨床路徑路徑說明:本路徑適合于西醫(yī)診斷為慢性淺表性胃炎、慢性萎縮性胃炎的患者。一、胃脘痛（慢性胃炎）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷為胃脘痛（tcd編碼：bnp010）。西醫(yī)診斷：第一診斷為慢性胃炎（icd-10編碼：k29.502）（二）診斷依據(jù)1疾病診斷（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照“慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見”（中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會，2009，深圳）、“慢性淺表性胃炎中醫(yī)診療共識意見”（中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會，2009，深圳）及中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（2002年）制定。（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考“中國慢性胃炎共識意見”（中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)

2、分會全國第二屆慢性胃炎共識會議，2006）2證候診斷參照“國家中醫(yī)藥管理局十一五重點(diǎn)?？茀f(xié)作組胃脘痛（慢性胃炎）診療方案”（見附件）、“慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見”及“慢性淺表性胃炎中醫(yī)診療共識意見”（中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會，2009，深圳）。胃脘痛（慢性胃炎）常見臨床證候：（1）肝胃氣滯證（2）肝胃郁熱證（3）脾胃濕熱證（4）脾胃氣虛證（5）脾胃虛寒證（6）胃陰不足證（7）胃絡(luò)瘀阻證（三）治療方案的選擇參照“國家中醫(yī)藥管理局十一五重點(diǎn)?？茀f(xié)作組胃脘痛（慢性胃炎）診療方案”（見附件）。1診斷明確，第一診斷為胃脘痛（慢性胃炎）。2患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為28天。（五）進(jìn)入

3、路徑標(biāo)準(zhǔn)1第一診斷必須符合胃脘痛（tcd編碼：bnp010）、慢性胃炎（icd-10：k29.502）的患者。2伴有其他疾病，但住院期間既不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。3合并重度胃黏膜異型增生者，不進(jìn)入本路徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集本病不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)。注意證候的動態(tài)變化。（七）入院檢查項(xiàng)目1必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血。（2）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）。（3）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖。（4）凝血四項(xiàng)。（5）心電圖、胸部x線片。（6）腹部超聲。（7）胃鏡及病理組織學(xué)檢查。（8）幽門螺

4、旋桿菌檢測。2可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如胃泌素、胃壁細(xì)胞抗體、胃蛋白酶原；上消化道氣鋇雙重造影；血清腫瘤標(biāo)志物、血沉；缺鐵貧血6項(xiàng)、血清葉酸維生素b12；胃動力檢查；心肌酶等。（八）治療方法1辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥（1）肝胃氣滯證：疏肝理氣。（2）肝胃郁熱證：疏肝清熱。（3）脾胃濕熱證：清熱化濕。（4）脾胃氣虛證：健脾益氣。（5）脾胃虛寒證：溫中健脾。（6）胃陰不足證：養(yǎng)陰益胃。（7）胃絡(luò)瘀阻證：活血通絡(luò)。2針灸治療：可根據(jù)不同證型選用不同的穴位及方法。3其他療法：根據(jù)病情需要和臨床單位的實(shí)際情況可選用穴位注射、穴位埋線拔罐、中藥穴位貼敷、中藥tdp離子導(dǎo)入、胃腸動力治療儀等

5、療法。4護(hù)理：辨證施護(hù)。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1胃脘部脹、痛等癥狀基本消失或明顯改善。2胃鏡及粘膜病理檢查好轉(zhuǎn)。（十）有無變異及原因分析1住院期間病情加重，并發(fā)或合并出血、貧血、hp感染、嚴(yán)重焦慮及抑郁時(shí)，需進(jìn)行相應(yīng)檢查和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長和費(fèi)用增加。2合并有其他系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。3住院期間出現(xiàn)其他新發(fā)的嚴(yán)重疾病時(shí)，退出本路徑。4因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行時(shí)，退出本路徑。二、胃脘痛（慢性胃炎）中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對象：第一診斷為胃脘痛（慢性胃炎）（tcd 編碼：bnp010；icd-10 編碼：k29.502） 患者姓名： 性別：

6、 年齡： 歲 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日出院時(shí)間： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：28 天實(shí)際住院日： 天時(shí) 間 年 月 日（第 1 天） 年 月 日（第 27 天） 年 月 日（第 814 天）主 要 診 療 工 作詢問病史、體格檢查采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候判斷病情評估及相應(yīng)量表測評完善輔助檢查完成病歷書寫和病程記錄簽署胃鏡檢查知情同意書向患者或家屬交代病情及注意事項(xiàng)采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候判斷上級醫(yī)師查房，根據(jù)病情調(diào)整治療方案完成當(dāng)日病程和查房記錄采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候判斷上級醫(yī)師查房，根據(jù)病情調(diào)整治療方案完成當(dāng)日病程和查房記錄重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑內(nèi)科護(hù)理常規(guī)分級護(hù)

7、理清淡飲食口服中藥湯劑、中成藥針灸療法其他療法臨時(shí)醫(yī)囑血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖凝血四項(xiàng)心電圖、胸部 x 線片腹部超聲胃鏡及病理組織學(xué)檢查幽門螺桿菌檢測其他檢查項(xiàng)目長期醫(yī)囑內(nèi)科護(hù)理常規(guī)分級護(hù)理清淡飲食口服中藥湯劑、中成藥針灸療法其他療法臨時(shí)醫(yī)囑繼續(xù)完善入院檢查對癥處理長期醫(yī)囑內(nèi)科護(hù)理常規(guī)分級護(hù)理清淡飲食口服中藥湯劑、中成藥針灸療法其他療法臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)查必要的檢查項(xiàng)目對癥處理主 要 護(hù) 理 工 作入院介紹、入院評估健康宣教指導(dǎo)進(jìn)行相關(guān)檢查飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理護(hù)理常規(guī)完成護(hù)理記錄觀察病情變化指導(dǎo)胃鏡檢查前后飲食生活及心理護(hù)理

8、護(hù)理常規(guī)完成護(hù)理記錄觀察檢查后不適反應(yīng)及體征生活及心理護(hù)理護(hù)理常規(guī)完成護(hù)理記錄病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.責(zé)任護(hù)士簽名醫(yī)師 簽名時(shí) 間年月日（第 1521 天）年月日（第 2228 天）年月日（出院日）主要 診 療 工 作采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候判斷上級醫(yī)師查房，根據(jù)病情調(diào)整治療方案完成當(dāng)日病程和查房記錄采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候判斷上級醫(yī)師查房，根據(jù)病情調(diào)整治療方案，確定出院時(shí)間完成當(dāng)日病程和查房記錄完成出院記錄交代出院后注意事項(xiàng)， 門診隨診通知出院重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑內(nèi)科護(hù)理常規(guī)分級護(hù)理清淡飲食口服中藥湯劑、中成藥針灸療法其他療法臨

9、時(shí)醫(yī)囑復(fù)查必要的檢查項(xiàng)目對癥處理長期醫(yī)囑內(nèi)科護(hù)理常規(guī)分級護(hù)理清淡飲食口服中藥湯劑、中成藥針灸療法其他療法臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)查必要的檢查項(xiàng)目對癥處理出院醫(yī)囑停長期醫(yī)囑出院帶藥主要 護(hù)理 工作觀察病情變化生活及心理護(hù)理飲食指導(dǎo)按時(shí)巡視觀察病情變化生活及心理護(hù)理飲食指導(dǎo)按時(shí)巡視協(xié)助辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.責(zé)任護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名胃脘痛（慢性胃炎）診療方案一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照“慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見”（中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會）、“慢性淺表性胃炎中醫(yī)診療共識意見”（中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會，2009，深圳）及

10、中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（2002年）制定。主要癥狀：不同程度和性質(zhì)的胃脘部疼痛。次要癥狀：可兼有胃脘部脹滿、脹悶、噯氣、吐酸、納呆、脅脹腹脹等。本病可見于任何年齡段，以中老年多見，常反復(fù)發(fā)作，難以根治。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考“中國慢性胃炎共識意見”（中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會全國第二屆慢性胃炎共識會議，2006，上海）慢性胃炎常見上腹部疼痛，腹脹，早飽，食欲減低，飲食減少，或伴有燒心泛酸等。癥狀缺乏特異性，確診依賴于胃鏡及內(nèi)鏡下病理。（1）內(nèi)鏡診斷淺表性胃炎：內(nèi)鏡下可見紅斑（點(diǎn)狀、條狀、片狀）、黏膜粗糙不平、出血點(diǎn)或出血斑、黏膜水腫或滲出。萎縮性胃炎：內(nèi)鏡下可見黏膜紅白相間、以白為主、黏膜皺襞變

11、平甚至消失、黏膜血管顯露、黏膜呈顆粒狀或結(jié)節(jié)樣。如伴有膽汁反流、糜爛、黏膜內(nèi)出血等，描述為萎縮性胃炎或淺表性胃炎伴膽汁反流、糜爛、黏膜內(nèi)出血等。（2）病理診斷根據(jù)需要可取25塊活檢組織，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)向病理科提供取材的部位、內(nèi)鏡檢查結(jié)果和簡要病史。病理醫(yī)師應(yīng)報(bào)告每一塊活檢標(biāo)本的組織學(xué)變化，對hp、慢性炎癥、活動性炎癥、萎縮、腸上皮化生和異型增生應(yīng)予以分級。慢性胃炎活檢顯示有固有腺體的萎縮，即可診斷為萎縮性胃炎，不必考慮活檢標(biāo)本的萎縮塊數(shù)與程度，臨床醫(yī)師可結(jié)合病理結(jié)果和內(nèi)鏡所見，做出病變范圍與程度的判斷。（二）證候診斷參照“慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見”、“慢性淺表性胃炎中醫(yī)診療共識意見”（中華中

12、醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會，2009，深圳）及中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（2002年）制定。1 . 肝胃氣滯證：胃脘脹滿或脹痛，脅肋脹痛，癥狀因情緒因素誘發(fā)或加重，噯氣頻作，胸悶不舒，舌苔薄白，脈弦。2肝胃郁熱證：胃脘饑嘈不適或灼痛，心煩易怒，嘈雜反酸，口干口苦，大便干燥，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦或弦數(shù)。3脾胃濕熱證：脘腹痞滿，食少納呆，口干口苦，身重困倦，小便短黃，惡心欲嘔，舌質(zhì)紅，苔黃膩脈滑或數(shù)。4脾胃氣虛證：胃脘脹滿或胃痛隱隱，餐后明顯，飲食不慎后易加重或發(fā)作，納呆，疲倦乏力，少氣懶言，四肢不溫，大便溏薄，舌淡或有齒印，苔薄白，脈沉弱。5脾胃虛寒證：胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，勞累或受涼后發(fā)作或加重，泛

13、吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛弱。6胃陰不足證：胃脘灼熱疼痛，胃中嘈雜，似饑而不欲食，口干舌燥，大便干結(jié)，舌紅少津或有裂紋，苔少或無，脈細(xì)或數(shù)。7胃絡(luò)瘀血證：胃脘痞滿或痛有定處，胃痛拒按，黑便，面色暗滯，舌質(zhì)暗紅或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈弦澀。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥和中成藥1肝胃氣滯證：治法：疏肝理氣。推薦方藥：柴胡疏肝散加減。選用柴胡，香附，枳殼，白芍，陳皮，佛手，百合，烏藥，甘草。中成藥：氣滯胃痛顆粒、胃蘇顆粒等。2.肝胃郁熱證： 治法：疏肝清熱。推薦方藥：化肝煎合左金丸加減。選用柴胡，赤芍，青皮，陳皮，龍膽草，黃連，吳茱萸，烏賊骨，浙貝母，丹皮，梔子，

14、甘草。中成藥：加味左金丸等。3.脾胃濕熱證： 治法：清熱化濕。推薦方藥：黃連溫膽湯加減。選用黃連，半夏，陳皮，茯苓，枳實(shí)，竹茹，黃芩，滑石，大腹皮，白蔻仁。中成藥：三九胃泰膠囊等。4.脾胃氣虛證： 治法：健脾益氣。推薦方藥：香砂六君子湯加減。選用黨參，炒白術(shù)，茯苓，陳皮，木香，法半夏，炙甘草。中成藥：香砂六君丸等。5.脾胃虛寒證： 治法：溫中健脾。推薦方藥：黃芪健中湯合理中湯加減。選用黃芪，桂枝，干姜，白術(shù)，法半夏，陳皮，黨參，茯苓，炙甘草。中成藥：溫胃舒膠囊、虛寒胃痛顆粒等。6.胃陰不足證： 治法：養(yǎng)陰益胃。推薦方藥：沙參麥冬湯加減。選用北沙參，麥冬，生地，玉竹，百合，烏藥，佛手，生甘草。中

15、成藥：養(yǎng)胃舒膠囊、陰虛胃痛顆粒。7.胃絡(luò)瘀阻證： 治法：活血通絡(luò)。推薦方藥：丹參飲合失笑散加減，選用丹參，砂仁，生蒲黃，莪術(shù)，五靈脂，三七粉（沖服），元胡，川芎，當(dāng)歸等。中成藥：復(fù)方田七胃痛膠囊、胃復(fù)春等。（二）針灸治療根據(jù)病情，選擇應(yīng)用體針、腹針、平衡針灸等治療方法。（三）其他療法根據(jù)病情需要，可選用穴位注射、背腧穴拔罐、中藥穴位貼敷、中藥tdp離子導(dǎo)入、胃腸動力治療儀等療法。（四）護(hù)理根據(jù)不同證型進(jìn)行辨證施食、飲食指導(dǎo)、情志調(diào)攝及健康教育等。三、療效評價(jià)（一）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.主要癥狀療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主要癥狀（胃脘痛及痞滿）的記錄與評價(jià)。按癥狀改善百分率=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分

16、100%，計(jì)算主要癥狀改善百分率。（1）痊愈：癥狀消失。（2）顯效：癥狀改善百分率80%。（3）進(jìn)步：50%癥狀改善百分率80%。（4）無效：癥狀改善百分率50%。（5）惡化：癥狀改善百分率負(fù)值。痊愈和顯效病例數(shù)計(jì)算總有效率。2.證候療效評定標(biāo)準(zhǔn)采用尼莫地平法計(jì)算，療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分100%。（1） 臨床痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)95%。（2） 顯效：癥狀、體征明顯改善，70%療效指數(shù)95%。（3） 有效：癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，30%療效指數(shù)70%。（4） 無效：癥狀，體征無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)30%。3.內(nèi)鏡下胃粘膜療效評定分別對胃鏡下紅斑、糜爛、出血、膽汁反流，花斑、蒼白、血管顯露、黏膜結(jié)節(jié)等情況加以統(tǒng)計(jì)，計(jì)算各單個(gè)鏡下表現(xiàn)的改善等級及總積分改善程度.（1）痊愈：胃粘膜恢復(fù)正常。（2）顯效：胃粘膜病變積分減少2級以上。（3）有效：胃粘膜病變積分減少1級。（4）無效：胃粘膜病變無改變或加重。4.胃粘膜組織學(xué)療效評定分別對病理狀態(tài)下慢性炎癥、活動性、腸上皮化生、異型增生的情況加以統(tǒng)計(jì)，計(jì)算各單個(gè)病理表現(xiàn)的改善等級及總積分改善程度.（1）痊愈