肺栓塞實(shí)習(xí)病歷

1、住院病歷姓名：XXX性別：男年齡：60婚姻：已婚職業(yè)：退休單位或住址： 籍貫：XX市民族: 漢族入院日期：2017年8月29日記錄日期：2017年8月29日病史陳述者：本人可靠程度：可靠主訴：發(fā)熱、胸痛、活動(dòng)后氣促20余日現(xiàn)病史： 患者于2017年8月6日無(wú)誘因出現(xiàn)間斷發(fā)熱，Tmax38，伴輕度畏寒、運(yùn)動(dòng)耐量下降，上一層樓后需休息，不伴寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、腹痛、腹瀉，自行服用抗生素、退熱藥后退熱。8月8日起患者體溫升至39，伴干咳，右側(cè)第4-7肋區(qū)胸痛，鈍痛，VAS 5分，咳嗽及變換體位時(shí)疼痛加重，過(guò)程中曾出現(xiàn)嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物。就診于東直門(mén)醫(yī)院，查血常規(guī)：WBC 21.59

2、109/L，NEUT 84.6%；ABG：pH 7.461, pCO2 25.6mmHg, pO2 71.6mmHg, HCO3 18.4mmol/L；凝血：D-dimer 3759ug/L；心電圖無(wú)明顯異常。胸片：雙肺紋理增多、稍模糊；雙下肢深靜脈超聲未見(jiàn)明顯血栓?？紤]肺部感染，肺栓塞不除外，予鼻導(dǎo)管吸氧、頭孢類(lèi)抗生素靜脈滴注治療1周后胸痛逐漸緩解。8月18日于外院行CTPA：左上肺動(dòng)脈分叉處、左上肺動(dòng)脈尖后段、左下肺動(dòng)脈及其多個(gè)分支內(nèi)可見(jiàn)充盈缺損，局部呈低密度影；右上肺后段、中葉多個(gè)分支、下葉多個(gè)分支內(nèi)均可見(jiàn)充盈缺損；右下肺多發(fā)團(tuán)片狀高密度影，其內(nèi)可見(jiàn)氣體密度影?？紤]肺栓塞診斷明確，遂于8

3、月22日就診于我院，查抗磷脂抗體2項(xiàng)：2GP1 20RU/ml、ACL（-），予克賽6000U 皮下注射q12h（8月23日至今）、序貫華法林6mg po qd（8月24日首劑）3mg po qd（08-25至今），復(fù)查INR 1.74（8月28日）?；颊呓駷榍筮M(jìn)一步診治收入我院。 起病以來(lái)患者精神萎靡，飲食睡眠如常，大小便無(wú)明顯改變，近1月體重下降5kg。既往史：發(fā)現(xiàn)高血壓20年，BPmax 160/100mmHg，2016年起口服降壓零號(hào)，近半月停藥，血壓穩(wěn)定在130/70mmHg。否認(rèn)冠心病、糖尿病等慢性病史,否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)重大手術(shù)、外傷及輸血史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。預(yù)

4、防接種史不詳。否認(rèn)長(zhǎng)期制動(dòng)。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：否認(rèn)喘息、咯血、呼吸困難史。循環(huán)系統(tǒng)：否認(rèn)發(fā)紺、心前區(qū)疼痛、下肢水腫史。消化系統(tǒng)：否認(rèn)納差、吞咽困難、反酸、噯氣、腹痛、腹脹、腹瀉、嘔血、黑便、便血、黃疸史。泌尿生殖系統(tǒng)：否認(rèn)尿頻尿急尿痛、腰痛、血尿、膿尿、顏面浮腫史。血液系統(tǒng)：否認(rèn)皮膚蒼白、皮下瘀血及出血點(diǎn)、鼻衄、齒齦出血、淋巴結(jié)腫大、骨痛史。內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：否認(rèn)庫(kù)欣面容、肥胖、多毛，否認(rèn)性功能減退史。肌肉與骨骼系統(tǒng)：否認(rèn)關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛、活動(dòng)障礙，否認(rèn)肌痛、肌無(wú)力、肌肉萎縮、肥大史。神經(jīng)系統(tǒng)：否認(rèn)情緒、性格改變，否認(rèn)癲癇、意識(shí)障礙、肢體運(yùn)動(dòng)感覺(jué)異常、尿便出汗障礙史。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)外

5、地久居史。否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史，否認(rèn)特殊化學(xué)品及放射性物質(zhì)接觸史。吸煙40年15支/日，飲酒20年，每周2-3次，每次約1兩白酒?；橛罚阂鸦?，育有1子，配偶及子女體健。家族史：母親患高血壓、糖尿病，已去世，父親患前列腺癌去世。否認(rèn)家族中血栓栓塞性疾病史，否認(rèn)家族性精神病、遺傳性疾病病史。 體格檢查T(mén):37.1 P:76次/分 RR:17次/分 BP:138/79mmHg SpO2:99%RA一般情況：老年男性，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清晰，自主體位，安靜面容，查體合作。皮膚、黏膜：皮膚色澤、溫度、濕度正常，未見(jiàn)水腫、出血點(diǎn)、皮疹、皮下結(jié)節(jié)或腫塊，未見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣，無(wú)杵狀指/趾、反甲。淋巴結(jié)：

6、全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭部及其器官：顱骨無(wú)畸形，頭發(fā)濃密。眼瞼無(wú)水腫、下垂，結(jié)膜無(wú)充血、蒼白、出血，鞏膜無(wú)黃染，角膜無(wú)云翳，虹膜無(wú)粘連；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直接及間接對(duì)光反射靈敏。眼球各向運(yùn)動(dòng)不受限，未見(jiàn)眼球震顫。耳廓外形正常，外耳道通暢。乳突無(wú)壓痛，粗測(cè)聽(tīng)力正常。鼻外形正常，鼻道通暢，鼻中隔無(wú)偏，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛?？诖郊t潤(rùn)，牙齦無(wú)出血、增生，舌形態(tài)正常。懸雍垂居中，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸部：頸部居中，無(wú)偏斜。未及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，頸靜脈無(wú)充盈。氣管居中，甲狀腺不大，未聞及甲狀腺血管雜音。胸部：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，胸壁皮膚未見(jiàn)水腫、疤痕、靜脈曲張，未及皮下氣腫、壓痛。肋間隙無(wú)增寬。雙乳對(duì)稱，無(wú)異常發(fā)育

7、。肺臟：呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，胸式呼吸為主。RR17次/分，節(jié)律規(guī)整。雙側(cè)胸廓擴(kuò)張度對(duì)稱。雙肺叩診清音，肝濁音界位于右MCL第5肋間。雙肺呼吸音清，未聞及胸膜摩擦音，語(yǔ)音共振對(duì)稱。心臟：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖無(wú)異常搏動(dòng)。心率76次/分，律齊，心音有力。各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音及附加音，未聞及心包摩擦音。周?chē)埽弘p側(cè)頸、橈、股、足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱，脈率76次/分，未捫及短絀脈、重搏脈、水沖脈、奇脈。未及毛細(xì)血管搏動(dòng)征。股動(dòng)脈未聞及槍擊音及Duroziez雙重雜音。腹部：腹部平坦，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張；未見(jiàn)皮疹、色素沉著、疤痕、疝及包塊；未見(jiàn)胃腸型、蠕動(dòng)波；未見(jiàn)異常血管搏動(dòng)。腸鳴音約6次/分。腹主動(dòng)脈、雙腎動(dòng)脈、

8、髂動(dòng)脈未聞及雜音。腹部九象限叩診鼓音。肝、腎區(qū)無(wú)叩擊痛。移動(dòng)性濁音（-）。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張。未捫及腹部腫物。肝、脾肋下未及，Murphy征（-）。麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛。雙輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛。外生殖器：未查。直腸肛門(mén)：未查。肌肉骨骼：脊柱生理彎曲存在，直接及間接叩痛（-），各棘突無(wú)壓痛。四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、壓痛，活動(dòng)正常。肌肉無(wú)萎縮、肥大、震顫。Lasegue征（-）。神經(jīng)系統(tǒng)：痛覺(jué)、觸覺(jué)、關(guān)節(jié)位置覺(jué)存在。二、三頭肌反射、橈反射、膝腱反射正常引出。Hoffman征、Babinski征（-）。頸項(xiàng)強(qiáng)直（-），Kernig征、Brudzinski征（-）。輔助檢查2017-08-08 血常規(guī)：WBC 2

9、1.58109/L, NEUT 84.6%, HGB 158g/L, PLT 194109/L2017-08-08 心肌酶：CKMB、Myo、cTnI（-）2017-08-08 凝血：PT 13.4s, APTT 30.5s, INR 1.21, D-dimer 3759ug/L (0-300)2017-08-11 肝膽胰脾雙腎BUS：脂肪肝、左腎結(jié)石、左腎囊腫2017-08-15 凝血：PT 12.4s, APTT 29.6s, INR 1.12, D-dimer 848ug/L 2017-08-23 血常規(guī)：WBC 11.14109/L, NEUT 79.6%, HGB 144g/L, P

10、LT 251109/L2017-08-23 肝腎功：ALT 33U/L, Glu 9.2mmol/L, Cr 78umol/L, K 4.3mmol/L2017-08-23 凝血2：PT 12.4s, APTT 25.9s, INR 1.07, Fbg 4.13g/L, D-dimer 4.49mg/L病歷摘要XXX，男，60歲，因“胸痛、發(fā)熱、活動(dòng)后氣促20余日”收入院?；颊哂?017年8月6日無(wú)誘因出現(xiàn)間斷發(fā)熱，Tmax38，伴輕度畏寒、運(yùn)動(dòng)耐量下降，上一層樓后需休息，不伴寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、腹痛、腹瀉，自行服用抗生素、退熱藥后退熱。8月8日起患者體溫升至39，伴干咳，右側(cè)第4-

11、7肋區(qū)胸痛，鈍痛，VAS 5分，咳嗽及變換體位時(shí)疼痛加重，過(guò)程中曾出現(xiàn)嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物。就診于東直門(mén)醫(yī)院，查血常規(guī)：WBC 21.59109/L，NEUT 84.6%；ABG：pH 7.461, pCO2 25.6mmHg, pO2 71.6mmHg, HCO3 18.4mmol/L；凝血：D-dimer 3759ug/L；胸片：雙肺紋理增多、稍模糊；雙下肢深靜脈超聲（8月9日我院）：未見(jiàn)明顯血栓。考慮肺部感染，肺動(dòng)脈栓塞不除外，予鼻導(dǎo)管吸氧、頭孢類(lèi)抗生素靜脈滴注治療1周后胸痛逐漸緩解，活動(dòng)后氣促消失，運(yùn)動(dòng)耐量恢復(fù)正常。8月18日于外院行CTPA：左上肺動(dòng)脈分叉處、左上肺動(dòng)脈尖后段、

12、左下肺動(dòng)脈及其多個(gè)分支內(nèi)可見(jiàn)充盈缺損，局部呈低密度影；右上肺后段、中葉多個(gè)分支、下葉多個(gè)分支內(nèi)均可見(jiàn)充盈缺損；右下肺多發(fā)團(tuán)片狀高密度影，其內(nèi)可見(jiàn)氣體密度影?？紤]肺栓塞診斷明確，建議轉(zhuǎn)診進(jìn)一步查因，遂于8月22日就診于我院，查抗磷脂抗體2項(xiàng)：2GP1 20RU/ml、ACL（-），予克賽6000U 皮下注射q12h（8月23日至今）、序貫華法林6mg po qd（8月24日首劑）3mg po qd（08-25至今），復(fù)查INR 1.74（8月28日）?；颊呓駷榍筮M(jìn)一步診治收入我院。起病以來(lái)患者精神萎靡，飲食睡眠如常，大小便無(wú)明顯改變，近1月體重下降5kg。既往史：高血壓病史。個(gè)人史：長(zhǎng)期大量吸煙

13、史，社交飲酒。查體：SpO2 99%RA，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音，心、腹（-），雙下肢不腫。入院診斷：肺動(dòng)脈栓塞社區(qū)獲得性肺炎高血壓?。?級(jí)，中危）脂肪肝左腎結(jié)石左腎囊腫擬診討論一、 病例特點(diǎn)1、中老年男性，亞急性病程；2、臨床主要表現(xiàn)為胸痛、發(fā)熱、活動(dòng)后氣促；3、既往史、個(gè)人史：高血壓，長(zhǎng)期大量吸煙史3、查體：SpO2 99%RA，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音，心、腹（-），雙下肢不腫； 4、輔助檢查：（2017年8月8日）ABG：pH 7.461, pCO2 25.6mmHg, pO2 71.6mmHg, HCO3 18.4mmol/L ；D-dimer 37

14、59ug/L；心肌酶（-）（8月9日）雙下肢深靜脈超聲：未見(jiàn)明顯血栓；（8月22日）CTPA：左上肺動(dòng)脈分叉處、左上肺動(dòng)脈尖后段、左下肺動(dòng)脈及其多個(gè)分支內(nèi)可見(jiàn)充盈缺損，局部呈低密度影；右上肺后段、中葉多個(gè)分支、下葉多個(gè)分支內(nèi)均可見(jiàn)充盈缺損；右下肺多發(fā)團(tuán)片狀高密度影，其內(nèi)可見(jiàn)氣體密度影；雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)為著；雙側(cè)胸膜肥厚。二、 擬診討論患者中老年男性，亞急性病程，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛、活動(dòng)后氣促，輔助檢查發(fā)現(xiàn)低氧血癥、低碳酸血癥，血漿D-dimer升高，CTPA提示雙側(cè)多發(fā)肺動(dòng)脈栓塞。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查，考慮肺動(dòng)脈栓塞診斷明確。肺栓塞發(fā)病原因方面，考慮以下因素：1）手術(shù)、制動(dòng)：患者

15、否認(rèn)手術(shù)、制動(dòng)深靜脈血栓等獲得性因素存在，暫不考慮；2）肺部感染：患者起病初期有發(fā)熱、干咳等情況，需考慮社區(qū)獲得性肺炎繼發(fā)肺栓塞可能，入院后可完善胸HRCT，篩查PCT、肺炎支原體抗體、肺炎衣原體抗體、軍團(tuán)菌抗體、隱球菌抗原、G試驗(yàn)等感染指標(biāo)；3）腫瘤：部分惡性腫瘤，特別是轉(zhuǎn)移癌可誘發(fā)肺動(dòng)脈栓塞，患者老年男性，需警惕腫瘤相關(guān)肺栓塞可能，入院后可完善腫瘤標(biāo)志物篩查、胸腹盆CT等進(jìn)一步明確；4）免疫因素：患者門(mén)診查2GP1稍高，入院后需進(jìn)一步復(fù)查抗磷脂抗體譜，完善ANA18項(xiàng)、ANCA3項(xiàng)以明確；5）先天性因素：多種凝血、纖溶相關(guān)分子先天性異?？蓪?dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞，入院后可進(jìn)一步完善相關(guān)分子、基因的篩查。肺栓塞危險(xiǎn)度分層方面：患者臨床未出現(xiàn)休克、低血壓表現(xiàn)，無(wú)右心功能不全征象，心肌損傷標(biāo)志物（-），故危險(xiǎn)分層為低危，無(wú)需溶栓治療，可繼續(xù)抗凝治療。入院后可進(jìn)一步行超聲心動(dòng)圖評(píng)估右心功能?？鼓矫妫颊咭研锌速?/p>