膽道解剖與生理

1、膽道解剖與生理 一、膽道系統(tǒng)的應(yīng)用解剖 膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)膽道和肝外膽道兩部分，起自肝內(nèi)的毛細(xì)膽管，其終末端與胰管匯合后開口于十二指腸乳頭。 肝內(nèi)膽道：包括肝段膽管、肝葉膽管和肝內(nèi)左、右肝管； 肝外膽道：包括肝外左、右肝管、肝總管、膽囊、膽囊管和膽總管（圖46-1）。 1、肝內(nèi)膽道解剖 肝內(nèi)膽管起自肝內(nèi)的毛細(xì)膽管，繼而匯集成小葉間膽管、肝段膽管、肝葉膽管和肝內(nèi)左、右肝管。 肝內(nèi)膽道 肝內(nèi)左、右肝管 肝內(nèi)膽管的行徑與肝內(nèi)門靜脈和肝動(dòng)脈及其各級(jí)分支走行大體一致，三者均為一結(jié)締組織鞘（Glisson鞘）所包繞（圖）。 肝臟Glisson鞘肝內(nèi)膽管、肝內(nèi)門靜脈、肝動(dòng)脈 三者結(jié)締組織鞘Glisson鞘 肝

2、內(nèi)膽管可按肝的分葉、分段來命名，左、右肝管為一級(jí)支，左內(nèi)葉、左外葉、右前葉、右后葉膽管為二級(jí)支，各肝段膽管為三級(jí)支。 2、肝外膽道解剖 肝外膽道系統(tǒng)包括左肝管、右肝管、肝總管、膽囊、膽囊管和膽總管。 （1） 左、右肝管和肝總管 肝總管由左、右肝膽管在肝門橫溝的深處匯合而成。右肝管位于肝門橫溝的右側(cè)，位置較深，深入肝的后上方，較為粗短，長約23cm，由右前葉和右后葉膽管匯合而成，并接受來自尾狀葉右段及尾葉突的小膽管，其與肝總管之間的夾角約為150o。左肝管位于肝門橫溝左側(cè)，多由左外葉膽管和左內(nèi)葉膽管匯合而成，還接受來自尾狀葉左段小膽管的膽汁，左肝管較為細(xì)長，部位較淺，長約2.54cm，其與肝總管

3、之間形成約90o的夾角。肝管的變異較多，有時(shí)還可見到副肝管，尤其是右側(cè)副肝管較為多見，由肝門右側(cè)出肝，可匯入肝管、膽囊管或膽總管。 肝外膽道圖 （總示意圖）左右肝管 肝總管 膽囊 膽總管 在肝門部，肝管、門靜脈和肝動(dòng)脈三者之間的關(guān)系較為密切，一般前方是左、右肝管，中間是肝左、右動(dòng)脈，后方是門靜脈左、右分支；肝固有動(dòng)脈分為肝左動(dòng)脈和肝右動(dòng)脈，其分叉點(diǎn)最低，門靜脈分為肝左、右支的分叉點(diǎn)略高，而左、右肝管匯合點(diǎn)的位置最高。肝總管全長約24cm，直徑約0.40.6cm，位于肝十二指腸韌帶內(nèi)的右前方，其下方與膽囊管匯合而成膽總管（上圖）。 （2） 膽囊 呈梨形，為囊性器官，壁薄，位于肝臟臟面的膽囊窩內(nèi)，

4、標(biāo)志著肝正中裂的位置，亦即左、右半肝的分界線。長812cm，直徑35cm，容積4060ml，分為膽囊底、膽囊體和膽囊頸三部（下圖）。 膽囊底圓鈍，為盲端，底部一般游離，其向左后延伸形成膽囊體部，體部附著于肝臟的膽囊窩，向后上彎曲變窄形成膽囊頸部，但三者之間無明確的界限。膽囊頸與膽囊管連接處呈囊性擴(kuò)大，稱為膽囊頸的壺腹部（Hartmann袋），膽囊結(jié)石很容易嵌頓于此處而引起梗阻和急性膽囊炎。 膽囊解剖 膽囊三角（Calot三角） （3） 膽囊管 膽囊管由膽囊頸延伸而成，長約23cm，直徑約0.3cm。膽囊管近膽囊頸一端的內(nèi)壁黏膜形成螺旋狀黏膜皺襞，稱為Heister瓣，其有調(diào)節(jié)膽汁進(jìn)出膽囊和防止

5、膽囊管扭曲的作用，而近肝總管一端的內(nèi)壁較光滑。當(dāng)膽道炎癥而引起Heister瓣水腫，或因較大結(jié)石嵌頓于此時(shí)，會(huì)導(dǎo)致膽囊積液。 膽囊管與肝總管匯合而成膽總管。（但常有變異，可經(jīng)肝總管前方或后方與其左側(cè)壁匯合，或匯入右肝管或左肝管，或與肝總管平行行走一段后再匯入）。 膽囊三角：由膽囊管、肝總管和肝下緣所構(gòu)成的三角形區(qū)域稱為膽囊三角（Calot三角），其中有膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈和副右肝管通過，此區(qū)域在膽道手術(shù)時(shí)易發(fā)生損傷，應(yīng)引起注意（上圖）。 （4） 膽總管 由膽囊管和肝總管匯合而成，長約79cm，直徑0.60.8cm。 根據(jù)膽總管的行程和毗鄰關(guān)系，可將其分為四段（圖）： （1）十二指腸上段：自肝總管

6、與膽囊管匯合處開始，止于十二指腸上緣。此段在門靜脈的前方，肝固有動(dòng)脈的右側(cè)，沿肝十二指腸韌帶右緣下行。這段膽總管較易于顯露，膽總管切開探查、引流、取石和膽腸吻合術(shù)等，常在這一段進(jìn)行。 （2）十二指腸后段：位于十二指腸第一段的后方，其后方為下腔靜脈，左側(cè)為門靜脈和胃十二指腸動(dòng)脈。 （3）胰腺段：在胰頭后方的膽管溝內(nèi)或胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)下行，上起胰頭的上緣，下至十二指腸壁，手術(shù)中此段的顯露較為困難，須切開十二指腸外側(cè)的后腹膜，將十二指腸和胰頭予以游離并向內(nèi)側(cè)翻開才能顯露此段。 （4）十二指腸壁內(nèi)段：是膽總管穿過十二指腸降部中段后內(nèi)側(cè)壁的部分，長約1.52cm，85%的人在此段穿過十二指腸壁內(nèi)時(shí)，與主胰管匯

7、合形成一共同的通道，并膨大而形成Vater壺腹，向十二指腸腔內(nèi)突出，使十二指腸黏膜隆起，形成十二指腸乳頭，開口于十二指腸降部的后內(nèi)側(cè)壁。在此出口處附近，包括Vater壺腹、膽總管和胰管的末端均有括約肌環(huán)繞，統(tǒng)稱Oddi括約肌。十二指腸乳頭直徑一般為2mm，高度約3mm，寬度約4mm，位于十二指腸降部的中1/3或下1/3。另有15%20%的人，膽總管和主胰管分別開口于十二指腸的降段。Oddi括約肌是調(diào)節(jié)膽道系統(tǒng)內(nèi)壓力的重要結(jié)構(gòu)，它對控制和調(diào)節(jié)膽總管和胰管開口和防止十二指腸內(nèi)容物的膽道反流起重要作用（圖）。 膽總管解剖圖 將膽總管分為四段（圖） 膽總管 十二指腸壁內(nèi)段 肝十二指腸韌帶內(nèi)的主要結(jié)構(gòu)有

8、膽總管、肝固有動(dòng)脈和門靜脈，膽總管位于肝十二指腸韌帶的右前方，肝動(dòng)脈位于左前方，門靜脈則位于其后方。 膽囊的血液供應(yīng)來自膽囊動(dòng)脈，約85的膽囊動(dòng)脈起自肝右動(dòng)脈，大部分于Calot三角內(nèi)發(fā)出，但是，膽囊動(dòng)脈的變異較多，它可起自腸系膜上動(dòng)脈的代替肝右動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、肝左動(dòng)脈、肝中動(dòng)脈或肝固有動(dòng)脈等。膽囊的靜脈匯合于門靜脈干或門靜脈右支。此外，還有小靜脈直接經(jīng)過肝床而進(jìn)人肝實(shí)質(zhì)，注入肝靜脈。肝管、膽囊管和膽總管上部，由膽囊動(dòng)脈的分支供應(yīng)。肝固有動(dòng)脈右支的分支供給膽總管的中部，而膽總管的下部，則由胃十二指腸動(dòng)脈和胰十二指腸上后動(dòng)脈的分支供給，上述動(dòng)脈的分支，在各段膽管的管壁上構(gòu)成血管網(wǎng)而相互吻合

9、成叢狀，在相當(dāng)于膽總管壁“3點(diǎn)”和“9點(diǎn)”處連接成兩條軸向血管供應(yīng)膽總管（軸向性分布）。各段膽管的靜脈直接匯入門靜脈或肝方葉。 膽囊的淋巴：主要是匯合于膽囊管與肝總管交匯處的淋巴結(jié)，膽管上部的淋巴匯合至膽囊淋巴結(jié)、肝臟的淋巴結(jié)和網(wǎng)膜孔淋巴結(jié)，膽囊的淋巴和肝臟的淋巴再匯合在一起，引流至十二指腸上膽總管旁的淋巴結(jié)，由此再伴隨肝動(dòng)脈至腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。膽管下段的淋巴引流至胰腺淋巴結(jié)群，再沿肝動(dòng)脈周圍引流至腹腔動(dòng)脈周圍的淋巴結(jié)。 膽囊和膽管的神經(jīng)：主要有來自腹腔神經(jīng)叢的交感神經(jīng)纖維和迷走神經(jīng)纖維，兩者均隨肝動(dòng)脈的分支經(jīng)肝叢而分布于膽囊及膽管，副交感神經(jīng)興奮可引起膽囊收縮和Oddi括約肌舒張，將膽汁排

10、入十二指腸，而交感神經(jīng)興奮的作用則相反。膽囊壁的構(gòu)成： 黏膜層：由柱狀細(xì)胞組成，具有吸收功能，底部含小管泡狀腺體，可分泌黏液。膽囊黏膜形成許多黏膜皺襞，增加了黏膜濃縮膽汁的能力。 肌層：內(nèi)層呈縱形，外層呈環(huán)形，兩層中間為彈力纖維組織； 外膜層：為較厚的纖維結(jié)締組織，在游離面還覆以自肝表面延續(xù)來的漿膜。 肝外膽管壁的構(gòu)成： 黏膜層：含有杯狀細(xì)胞和其他黏液細(xì)胞，具有分泌功能； 平滑肌和彈力纖維層：刺激可引起肌纖維痙攣性收縮； 漿膜層：由結(jié)締組織組成，含有豐富的神經(jīng)纖維和血管。 二、膽道系統(tǒng)的生理功能 膽道系統(tǒng)具有分泌、貯存、濃縮與輸送膽汁的功能。 1、膽汁的生成、分泌和代謝 （1）膽汁的分泌、成分

11、和功能： 膽汁主要由肝細(xì)胞分泌，約占膽汁分泌量的34，其余約14由膽管分泌。成人每日由肝細(xì)胞和膽管分泌的膽汁約為600800ml，其中97是水，其有機(jī)成分主要有膽汁酸與膽鹽、膽固醇、卵磷脂、膽色素、脂肪酸、酶類等，無機(jī)成分有Na、K、Ca2、Cl、HCO3和少量的重金屬離子如Cu2、Zn2、Mn2等。膽汁的比重約1.011，pH值為6.08.8。膽汁的主要生理功能有：中和部分胃酸，為多種消化酶發(fā)揮作用提供弱堿性環(huán)境。乳化脂肪，在腸道內(nèi)，膽鹽與食物中的脂肪結(jié)合后使之形成能溶于水的脂肪微粒而被腸黏膜吸收，膽鹽可激活和刺激胰脂肪酶的分泌，水解吸收食物中的脂類，促使膽固醇和各種脂溶性維生素的吸收；抑制

12、腸內(nèi)致病菌生長繁殖和內(nèi)毒素形成；刺激腸蠕動(dòng)。 （2）膽汁分泌的調(diào)節(jié)： 膽汁分泌受神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)。當(dāng)迷走神經(jīng)興奮時(shí)，膽汁的分泌增加，交感神經(jīng)興奮時(shí)，膽汁的分泌則減少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素等可促進(jìn)膽汁的分泌，生長抑素則抑制膽汁的分泌。胃內(nèi)容物進(jìn)入十二指腸后，可刺激十二指腸黏膜分泌促胰液素和促膽囊收縮素(CCK)，兩者均可引起膽囊平滑肌收縮和Oddi括約肌松弛，從而可使膽汁的分泌增加。 （3）膽汁的代謝： 膽汁中的主要成分是膽固醇、膽汁酸(鹽)、膽色素、磷脂酰膽堿，他們的代謝及其含量的變化對膽石的形成有重要意義。膽汁中膽固醇的助溶方式主要有混合微膠粒(Mixed micelle) 和泡 (Ve

13、sicle)兩種方式。膽汁中的膽固醇是溶解在膽汁酸和卵磷酯所組成的微膠粒中，從而使膽固醇在膽汁中保持相對高的濃度，呈溶解狀態(tài)而不被析出。60-70分子的膽汁酸和2030分子的磷脂酰膽堿可溶解10分子的膽固醇，當(dāng)膽鹽與磷脂酰膽堿的比例為23:1時(shí)，膽固醇的溶解度最大。Admirand和Small用等邊三角形座標(biāo)來代表這三種成分的最高溶解度，后來經(jīng)過Holzbach等的修改，這三種成分的任何濃度比例的聚合點(diǎn)(P)，均可在三角座標(biāo)范圍內(nèi)標(biāo)記出（圖）。正常膽汁中的三種成分聚合點(diǎn)均落在膽固醇飽和曲線(ABC曲線)內(nèi)，此時(shí)膽固醇在膽汁中呈溶解狀態(tài)而不易析出。如膽汁中三種成分聚合點(diǎn)落在ABC曲線范圍外，膽固

14、醇則呈過飽和狀態(tài)，可沉淀析出結(jié)晶，這種膽汁稱為致石性膽汁。Somjen和Gilat于1983年發(fā)現(xiàn)膽汁中還存在著一種由磷脂酰膽堿和膽固醇按同等比例組成的球泡（亦稱膽固醇磷脂泡），其中無膽鹽，球泡溶解膽固醇的能力比微膠粒大1020倍，可溶解7080的肝膽汁內(nèi)的膽固醇，而僅有少于30的膽固醇是以微膠粒形式溶解的。但球泡的數(shù)量隨膽鹽濃度的增加而減少，當(dāng)膽汁中膽鹽濃度超過40mmolL時(shí)，球泡消失，泡在膽管內(nèi)運(yùn)輸中遇到膽鹽時(shí)，若膽鹽的含量高于臨界微膠粒濃度，則泡轉(zhuǎn)變成微膠粒；當(dāng)膽固醇含量超出“微膠粒”的溶解限度時(shí)，過量的膽固醇便與卵磷脂重新形成“泡”。膽汁中球泡愈少，膽固醇愈不穩(wěn)定，易于析出形成結(jié)石。

15、當(dāng)膽鹽濃度增高時(shí)，膽固醇以微膠粒的形式溶解；當(dāng)膽鹽濃度降低時(shí)，膽固醇則以球泡的形式溶解?！拔⒛z?！焙汀芭荨笨赏瑫r(shí)存在，處于動(dòng)態(tài)平衡中。此外，膽汁中(Zeta)電位降低，粘蛋白增加，可促使膽固醇析出而形成結(jié)石。 正常膽汁中99%的膽紅素是與葡萄糖醛酸結(jié)合的水溶性結(jié)合性膽紅素，非結(jié)合性膽紅素只占總量的1%左右，結(jié)合性膽紅素使膽汁呈黃綠色。膽道感染時(shí)大腸桿菌分泌大量-葡萄糖醛酸苷酶（-Glucuronidase，-G），可將結(jié)合膽紅素水解為游離膽紅素，再與膽汁中的鈣結(jié)合形成不溶于水的膽紅素鈣，是膽色素結(jié)石形成的主要原因。 膽汁酸在腸道的重吸收主要有兩種方式：一是結(jié)合型膽汁酸在回盲部被主動(dòng)重吸收：另一

16、種是游離型膽汁酸在小腸各部和大腸通過彌散作用而被動(dòng)重吸收。膽汁酸的重吸收主要依靠主動(dòng)重吸收，由腸道吸收的膽汁酸經(jīng)門靜脈重回肝臟，被肝細(xì)胞攝取并再轉(zhuǎn)化為結(jié)合型膽汁酸，并同重吸收以及新合成的結(jié)合膽汁酸一起分泌入膽道，進(jìn)而到達(dá)腸道，這就是膽汁酸的腸肝循環(huán)(圖46-4)。膽汁酸(鹽)由膽固醇在肝內(nèi)合成后隨膽汁分泌至膽囊內(nèi)儲(chǔ)存并濃縮，當(dāng)膽鹽的腸肝循環(huán)被破壞，膽汁中膽鹽減少，或膽固醇增加，則膽固醇易于析出形成結(jié)石。 2、膽管的生理功能 膽管是輸送肝膽汁至膽囊和膽囊內(nèi)膽汁進(jìn)入十二指腸的通道，膽管黏膜上皮的杯狀細(xì)胞和黏液細(xì)胞還具有分泌膽汁的作用?？崭箷r(shí)，Oddi括約肌處于收縮狀態(tài)，膽總管內(nèi)壓力可升高至2.94

17、kPa(30cmH20)左右，與膽囊收縮時(shí)排出膽汁的壓力相當(dāng)，可使膽汁貯存于膽囊內(nèi)。進(jìn)餐后，Oddi括約肌松弛，膽總管內(nèi)壓下降至0.98kPa(10cmH20)，膽汁隨即通過膽總管而排入十二指腸。 3、膽囊的生理功能 （1）濃縮和儲(chǔ)存膽汁： 膽囊容積為4060ml，而24小時(shí)肝臟分泌的膽汁為600 800ml，膽囊黏膜具有很強(qiáng)的吸收功能，可從肝膽汁中選擇性吸收大部分的水（約90%）和電解質(zhì)，使膽囊內(nèi)膽汁濃縮510倍并儲(chǔ)存在膽囊內(nèi)。 （2）排出膽汁： 肝細(xì)胞和膽管黏膜上皮持續(xù)不斷地分泌膽汁，而膽汁的排出則受體液因素和神經(jīng)因素的調(diào)節(jié)。膽道系統(tǒng)的平滑肌組織中有豐富的交感和副交感神經(jīng)纖維分布，迷走神經(jīng)興奮可引起膽囊平滑肌收縮和Oddi括約肌松弛，促使膽汁排出。交感神經(jīng)興奮纖維也參與對膽囊和Oddi括約肌張力的調(diào)節(jié)。體液因素對膽汁的排泄起重要的調(diào)節(jié)作用， CCK是引起膽囊收縮作用最強(qiáng)的胃腸道激素，它在引起膽囊強(qiáng)烈收縮的同時(shí)，降低Oddi括約肌的緊張性，可促使大量膽汁排入十二指腸。胰泌素作用于膽管系統(tǒng)，促進(jìn)膽汁分泌，他還能加強(qiáng)CCK收縮膽囊的作用。胃泌素也可通過