中國腦卒中康復(fù)治療指南

1、中國腦卒中康復(fù)治療指南（2011完全版） 1. 前言腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率的特點(diǎn)。中國每年新發(fā)腦卒中患者約200萬人，其中70%80%的腦卒中患者因?yàn)闅埣膊荒塥?dú)立生活1。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，腦卒中康復(fù)是降低致殘率最有效的方法，也是腦卒中組織化管理模式中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)2。現(xiàn)代康復(fù)理論和實(shí)踐證明，有效的康復(fù)訓(xùn)練能夠減輕患者功能上的殘疾，提高患者的滿意度，加速腦卒中的康復(fù)進(jìn)程，降低潛在的護(hù)理費(fèi)用，節(jié)約社會(huì)資源3。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和神經(jīng)科學(xué)的發(fā)展，國內(nèi)外腦卒中康復(fù)領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)腦卒中的康復(fù)機(jī)制、醫(yī)學(xué)管理和康復(fù)理念、康復(fù)治療新技術(shù)等方面進(jìn)行了深入研究，取得不少新成果。同時(shí)，越來越多的國內(nèi)外專家從循證醫(yī)學(xué)

2、的角度來選擇針對(duì)腦卒中的評(píng)價(jià)方法和康復(fù)手段。蘇格蘭、美國、英國、日本、澳大利亞等國家相繼出版腦卒中康復(fù)治療指南，用于指導(dǎo)本地區(qū)的腦卒中康復(fù)治療6-7。制訂康復(fù)指南最重要的目的是為康復(fù)治療的實(shí)施和評(píng)價(jià)提供一個(gè)科學(xué)的證據(jù)基礎(chǔ)，規(guī)范腦卒中康復(fù)的治療行為，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照循證醫(yī)學(xué)支持的治療方案進(jìn)行操作，提高康復(fù)療效，使患者獲得最大限度的功能改善和最大限度的自理能力，并且改善患者及其家屬的生活質(zhì)量。臨床實(shí)踐指南能夠確定新技術(shù)和研究的效果，并合理分配治療資源。在實(shí)踐基礎(chǔ)上，隨著更多數(shù)據(jù)和評(píng)價(jià)結(jié)果的收集，將會(huì)出現(xiàn)新的證據(jù)。本指南旨在根據(jù)腦卒中康復(fù)評(píng)定與治療最新進(jìn)展的循證醫(yī)學(xué)，推薦臨床評(píng)價(jià)和治療的共識(shí)性意見、

3、證據(jù)水平（A、B、 C、D）以及推薦級(jí)別（I、）。見表1。表1 推薦級(jí)別和證據(jù)水平標(biāo)準(zhǔn)推薦級(jí)別級(jí)基于A級(jí)證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(shí)（如不能做隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的情況）級(jí)基于B級(jí)證據(jù)或?qū)＜夜沧R(shí)級(jí)基于C級(jí)證據(jù)或?qū)＜夜沧R(shí)級(jí)基于D級(jí)證據(jù)或?qū)＜夜沧R(shí)治療措施的證據(jù)水平A級(jí)多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)、多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、一個(gè)樣本量足夠大的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（高質(zhì)量）B級(jí)至少一個(gè)較高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究C級(jí)未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn)D級(jí)無同期對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖娫\斷措施的證據(jù)水平A級(jí)采用金標(biāo)準(zhǔn)和盲法評(píng)價(jià)的多個(gè)或一個(gè)樣本量足夠大的前瞻性隊(duì)列研究（高質(zhì)量）B級(jí)采用金標(biāo)準(zhǔn)和盲

4、法評(píng)價(jià)的至少一個(gè)前瞻性隊(duì)列研究或設(shè)計(jì)良好的回顧性病例對(duì)照研究（較高質(zhì)量）C級(jí)回顧性、非盲法評(píng)價(jià)的對(duì)照研究D級(jí)無對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖娮ⅲ涸摫韮?nèi)容參考中國急性缺血性腦卒中診治指南（2010）的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)8。1 腦卒中康復(fù)的管理腦卒中康復(fù)的管理涉及多學(xué)科、多部門的合作，包括腦卒中的三級(jí)康復(fù)體系、公眾健康教育、腦卒中的二級(jí)預(yù)防和腦卒中的康復(fù)流程9。國家“十五”科技攻關(guān)課題急性腦血管病三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)的研究表明，腦卒中的三級(jí)康復(fù)可以使患者獲得更好的運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living，ADL）、生活質(zhì)量（quality of life，QOL），減少并發(fā)癥，

5、是我國現(xiàn)階段適合推廣的腦卒中康復(fù)治療體系5，10?！耙患?jí)康復(fù)”是指患者早期在醫(yī)院急診室或神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)治療及早期康復(fù)治療；“二級(jí)康復(fù)”是指患者在康復(fù)病房或康復(fù)中心進(jìn)行的康復(fù)治療；“三級(jí)康復(fù)”是指在社區(qū)或家中的繼續(xù)康復(fù)治療。卒中單元（strokeunit）是腦卒中住院患者的組織化醫(yī)療管理模式，采取多學(xué)科、多專業(yè)人員的團(tuán)隊(duì)工作方式，強(qiáng)調(diào)早期康復(fù)治療。除腦卒中常規(guī)治療外，能夠?yàn)樽渲谢颊咛峁┲w功能訓(xùn)練、語言訓(xùn)練、ADL訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練、心理治療和健康教育等全面的管理和系統(tǒng)的康復(fù)。卒中單元模式包括急性期卒中單元（acute stroke unit）、綜合卒中單元、卒中康復(fù)單元（rehabilitatio

6、n stroke unit）等。系統(tǒng)評(píng)價(jià)已證實(shí)，卒中單元可明顯降低腦卒中患者的病死率和致殘率11。腦卒中康復(fù)的根本目的是最大限度地減輕障礙和改善功能，預(yù)防并發(fā)癥，提高ADL，最終使患者回歸家庭，融入社會(huì)。規(guī)范的康復(fù)流程和治療方案對(duì)降低急性腦血管病的致殘率，提高患者的生活質(zhì)量具有十分重要的意義。1.1 腦卒中后康復(fù)治療機(jī)構(gòu)1.1.1 醫(yī)院及康復(fù)中心多年來，腦卒中治療產(chǎn)生了多種組織形式，臨床干預(yù)強(qiáng)度也不盡相同。但是循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為卒中單元是有效的治療模式。一份匯總24項(xiàng)試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告顯示，卒中單元的康復(fù)治療較普通病房的常規(guī)康復(fù)能明顯降低腦卒中的死亡率和致殘率11。卒中單元提供了組織協(xié)調(diào)多個(gè)腦卒中相

7、關(guān)學(xué)科參與的評(píng)價(jià)和醫(yī)療服務(wù)。組織化的康復(fù)機(jī)構(gòu)中，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員、更好的服務(wù)協(xié)作以及更早的介入干預(yù)都是腦卒中康復(fù)的重要因素。張通等開展的國家“十五”課題關(guān)于急性腦血管病三級(jí)康復(fù)治療的前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究表明，三級(jí)康復(fù)可以使患者獲得更好的運(yùn)動(dòng)功能、ADL和生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥5。卒中單元為腦卒中患者提供藥物治療、肢體功能訓(xùn)練、語言訓(xùn)練、生活活動(dòng)訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練、心理治療和健康教育，既是腦卒中住院患者醫(yī)療管理的模式，又是提高康復(fù)療效的系統(tǒng)。卒中單元的特征如下：卒中單元是腦卒中患者住院期間的一種病房管理系統(tǒng)，是整合醫(yī)療（integrated care）或組織化醫(yī)療（organized care）

8、的特殊類型，是多元化醫(yī)療模式（multidisciplinary care system），所以卒中單元具備一支協(xié)調(diào)合作的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，以團(tuán)隊(duì)方式開展工作；所有工作人員均有志于從事腦卒中的康復(fù)工作，系統(tǒng)接受專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，定期召開工作例會(huì)及家庭會(huì)議，討論相關(guān)處理意見（包括出院計(jì)劃），以達(dá)到暢通交流和溝通的目的；在整個(gè)康復(fù)治療過程中，通過積極鼓勵(lì)患者本人及其看護(hù)者和家屬，體現(xiàn)了以人為本的人文關(guān)懷，把患者的功能預(yù)后 以及患者和家屬的生活質(zhì)量作為重要的康復(fù)目標(biāo)。推薦意見所有需要康復(fù)治療的腦卒中患者都應(yīng)進(jìn)入多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組成的卒中單元（綜合卒中單元或卒中康復(fù)單元）進(jìn)行正規(guī)治療（I 級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。急救中心

9、可以選擇建立急性卒中單元，大型綜合醫(yī)院或大型康復(fù)中心應(yīng)該選擇建立綜合卒中單元，基層醫(yī)院和中小型康復(fù)中心選擇建立卒中康復(fù)單元（I級(jí)推薦）。1.1.2 社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)國家“十五”課題關(guān)于急性腦血管病三級(jí)康復(fù)治療的前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究表明，三級(jí)康復(fù)可以使患者獲得更好的運(yùn)動(dòng)功能、ADL和生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥。即使是在社區(qū)康復(fù)或家庭康復(fù)過程中，患者的運(yùn)動(dòng)功能、ADL和生活質(zhì)量方面仍有顯著改善5。推薦意見腦卒中患者出院后在社區(qū)內(nèi)進(jìn)行康復(fù)治療同樣具有康復(fù)療效（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。要充分考慮患者和看護(hù)者的愿望和要求，在專業(yè)機(jī)構(gòu)康復(fù)治療結(jié)束之后，與患者居住地的對(duì)口康復(fù)機(jī)構(gòu)銜接，實(shí)現(xiàn)三級(jí)康復(fù)的系統(tǒng)服務(wù)，使患者享

10、有終身康復(fù)（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。1.1.3 三級(jí)康復(fù)網(wǎng)目前國內(nèi)適合推廣應(yīng)用三級(jí)康復(fù)網(wǎng)?！耙患?jí)康復(fù)”是指患者早期在醫(yī)院急診室或神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)治療及早期康復(fù)治療；“二級(jí)康復(fù)”是指患者在康復(fù)病房或康復(fù)中心進(jìn)行的康復(fù)治療；“三級(jí)康復(fù)”是指在社區(qū)或家中的繼續(xù)康復(fù)治療。1.2 腦卒中康復(fù)的流程1.2.1 各級(jí)康復(fù)治療的組織與管理在發(fā)達(dá)國家，急性腦血管病的三級(jí)康復(fù)治療已成為腦血管病治療體系中重要的組成部分。規(guī)范化的康復(fù)治療對(duì)降低急性腦血管病的致殘率、提高生活質(zhì)量具有十分重要的意義。張通等在國家“十五”重點(diǎn)攻關(guān)課題對(duì)急性腦血管病三級(jí)康復(fù)治療方案的研究中，制定了腦卒中三級(jí)康復(fù)模型，即綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科-康復(fù)中心（

11、綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科）-社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)的流程5。通過對(duì)1078例腦卒中患者的研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)規(guī)范康復(fù)能夠提高腦卒中患者ADL和對(duì)自身生活的滿意度，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，減少家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，具有良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。1.2.2 腦卒中的三級(jí)康復(fù)腦卒中的一級(jí)康復(fù)-腦卒中的早期康復(fù)一級(jí)康復(fù)是指患者早期在醫(yī)院急診室或神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)治療及早期康復(fù)治療。腦卒中患者發(fā)病后，急性期治療規(guī)范按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)提出的治療指南進(jìn)行。在急性期最重要的是預(yù)防再發(fā)腦卒中和并發(fā)癥，鼓勵(lì)患者重新開始自理活動(dòng)，并給予患者及其家屬精神支持。初期評(píng)定應(yīng)包括對(duì)患者病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)，對(duì)并發(fā)癥的評(píng)價(jià)和預(yù)防，以及對(duì)功能殘疾的評(píng)價(jià)。患

12、者病情的基礎(chǔ)評(píng)價(jià)包括卒中危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)、并發(fā)癥評(píng)價(jià)、意識(shí)和認(rèn)知功能評(píng)價(jià)、吞咽功能評(píng)價(jià)、深靜脈血栓（deep vein thrombosis， DVT）危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)和情緒評(píng)價(jià)等。對(duì)并發(fā)癥的評(píng)價(jià)和預(yù)防包括是否存在吞咽呼吸障礙、營養(yǎng)不良和脫水、皮膚破潰、深靜脈血栓、尿便障礙，是否有疼痛、骨質(zhì)疏松、癲癇發(fā)作，以及預(yù)防摔倒。功能評(píng)價(jià)：功能障礙評(píng)價(jià)：交流功能，運(yùn)動(dòng)功能，認(rèn)知功能，感覺功能和情緒；個(gè)人能力評(píng)價(jià)：ADL和工具性日常生活活動(dòng)能力（instrumental activities of daily living， IADL）；環(huán)境支持度評(píng)價(jià)：家庭、看護(hù)者和社區(qū)的支持度。一級(jí)康復(fù)多在發(fā)病后14天以內(nèi)開始。

13、此階段多為臥床期，主要進(jìn)行良肢位擺放，關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，早期床邊坐位保持和坐位平衡訓(xùn)練。如果患者能夠痊愈，或者出院后只需康復(fù)指導(dǎo)即可在家庭或社區(qū)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，就可以直接出院回家。如果患者日常生活大部分需要他人幫助，或者出院后得不到康復(fù)指導(dǎo)或社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練，建議患者轉(zhuǎn)移至康復(fù)醫(yī)學(xué)科或?qū)ｉT的康復(fù)中心繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)。見圖1。圖1 腦卒中一級(jí)康復(fù)流程圖腦卒中的二級(jí)康復(fù)-腦卒中恢復(fù)期的康復(fù)二級(jí)康復(fù)一般在康復(fù)中心和綜合醫(yī)院中的康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)行?；颊咿D(zhuǎn)入康復(fù)中心和綜合醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科后，首先由康復(fù)醫(yī)生采集病史，對(duì)患者進(jìn)行全身查體和功能評(píng)價(jià)，在運(yùn)動(dòng)、感覺、交流、認(rèn)知、ADL及社會(huì)支持度等方面進(jìn)行篩查。根據(jù)患者的篩查結(jié)果

14、，決定康復(fù)小組的成員?？祻?fù)小組成員應(yīng)當(dāng)由有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員組成。小組成員分別對(duì)患者進(jìn)一步檢查，確定其障礙的性質(zhì)和程度?？祻?fù)小組召開評(píng)定會(huì)，綜合患者的情況，制定康復(fù)計(jì)劃并開始實(shí)施治療。此階段的訓(xùn)練內(nèi)容主要是坐位平衡、移乘、站立、重心轉(zhuǎn)移、跨步、進(jìn)食、更衣、排泄等以及全身協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、立位平衡、實(shí)用步行、手杖使用及上下樓梯等。經(jīng)過一段時(shí)間的訓(xùn)練，再對(duì)患者康復(fù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。如果效果不好，需要查找無效原因，以便決定下一步措施。如果患者治療有效且為進(jìn)入社區(qū)康復(fù)做好了準(zhǔn)備，就可以進(jìn)入社區(qū)進(jìn)行康復(fù)。如果不能回歸社區(qū)生活，建議繼續(xù)住院康復(fù)治療。見圖2。圖2 腦卒中二級(jí)康復(fù)流程圖腦卒中的三級(jí)康復(fù)-腦卒中的社區(qū)康復(fù)患

15、者經(jīng)過一段時(shí)間專業(yè)康復(fù)后，如果可以進(jìn)行社區(qū)生活，就可以考慮讓患者出院。康復(fù)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)備一份患者診治經(jīng)過的總結(jié)，明確出院后的康復(fù)治療計(jì)劃。社區(qū)康復(fù)醫(yī)生在二級(jí)康復(fù)的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者居住環(huán)境制定康復(fù)計(jì)劃并負(fù)責(zé)實(shí)施訓(xùn)練。如果患者功能恢復(fù)達(dá)到平臺(tái)期，可以對(duì)患者及其家屬進(jìn)行康復(fù)宣教，使患者可以在家中進(jìn)行常規(guī)的鍛煉以維持功能。如果患者功能仍有改善的空間，建議重新評(píng)價(jià)患者的功能，制訂新的康復(fù)計(jì)劃并繼續(xù)康復(fù)治療。見圖3。圖3 腦卒中三級(jí)康復(fù)流程圖1.2.3 評(píng)定和檢查腦卒中患者的綜合評(píng)價(jià)對(duì)于選擇治療方案以及評(píng)價(jià)療效都是十分必要的。美國衛(wèi)生保健政策研究所（AHCPR）卒中后康復(fù)指南建議，評(píng)價(jià)卒中患者時(shí)，盡可能使用

16、效度好、標(biāo)準(zhǔn)化的量表，以保證得到可信的資料。推薦使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale， NIHSS）。NIHSS可用于指導(dǎo)急性腦卒中的治療，根據(jù)評(píng)分可以判斷腦卒中的嚴(yán)重程度和可能的預(yù)后，并對(duì)患者進(jìn)行分層。兩個(gè)回顧性隨機(jī)臨床研究顯示，NIHSS得分與預(yù)后密切相關(guān)：16分以上預(yù)后極可能是死亡或嚴(yán)重功能不全，而6分以下則預(yù)示恢復(fù)良好12。根據(jù)NIHSS測(cè)試，神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重的腦卒中患者，其預(yù)后也很差。NIHSS在測(cè)試者之間有較高的信度，因此該量表有很好的重復(fù)性13。推薦意見各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生行政主管部門共同參與建立完整的腦

17、卒中三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)，腦卒中急性期患者應(yīng)盡可能首先收入卒中單元進(jìn)行治療，再經(jīng)過康復(fù)醫(yī)學(xué)科或康復(fù)中心，以及社區(qū)康復(fù)，接受全面系統(tǒng)的康復(fù)治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。建議在發(fā)病后起初24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用NIHSS評(píng)價(jià)腦卒中的嚴(yán)重情況（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。建議應(yīng)用有效的、標(biāo)準(zhǔn)的篩選工具，并由有經(jīng)驗(yàn)的臨床人員對(duì)患者總體情況、運(yùn)動(dòng)、感覺、認(rèn)知、交流和吞咽障礙等進(jìn)行篩選，根據(jù)結(jié)果來判斷可能的療效，決定護(hù)理級(jí)別，制訂治療方案，并將評(píng)價(jià)結(jié)果和預(yù)期結(jié)果告知患者及其家屬（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。2 腦卒中的功能障礙和康復(fù)治療腦卒中的功能障礙主要包括運(yùn)動(dòng)功能障礙、感覺功能障礙、認(rèn)知障礙、情緒障礙、言語和語言障礙、吞咽障礙、排泄障

18、礙及心肺功能障礙等。2.1 運(yùn)動(dòng)功能障礙2.1.1 康復(fù)治療開始時(shí)間腦卒中早期康復(fù)一直是康復(fù)領(lǐng)域?qū)＜彝瞥绲睦砟?，但是過去對(duì)治療開始的時(shí)機(jī)選擇存在爭(zhēng)議，這將關(guān)系到急性腦卒中患者能否獲得最大程度的功能恢復(fù)。盡管多數(shù)研究者認(rèn)為病情不穩(wěn)定的患者不適合做任何恢復(fù)性訓(xùn)練，但有研究表明，急性腦卒中患者進(jìn)行早期的活動(dòng)可以防止深靜脈血栓、皮膚病變、關(guān)節(jié)攣縮、便秘和肺炎等并發(fā)癥。早期康復(fù)治療包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、床上良肢位擺放和體位改變等，早期康復(fù)還應(yīng)當(dāng)包括鼓勵(lì)患者重新開始肢體活動(dòng)和參與社會(huì)活動(dòng)。文獻(xiàn)中關(guān)于腦卒中早期開始時(shí)間的研究較少，界定也不盡相同，這就導(dǎo)致對(duì)腦卒中最佳康復(fù)時(shí)機(jī)的選擇存在爭(zhēng)議。以往根據(jù)WHO提出的

19、標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)患者生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展48小時(shí)以后開始介入康復(fù)治療。在一項(xiàng)對(duì)969例患者進(jìn)行觀察的隊(duì)列研究中，Maulden等發(fā)現(xiàn)，腦卒中發(fā)病后開始康復(fù)得越早，功能恢復(fù)越好。這種現(xiàn)象在嚴(yán)重功能障礙的患者中表現(xiàn)非常顯著，而中度功能障礙的患者次之。中度障礙的患者開始康復(fù)越早，在康復(fù)中心的住院時(shí)間越短14。另一項(xiàng)在意大利進(jìn)行的大型隊(duì)列研究中，Music- co等發(fā)現(xiàn)，腦卒中后7天內(nèi)開始康復(fù)的患者，其遠(yuǎn)期預(yù)后比15天后開始康復(fù)者好15。Bernhardt等也證明了早期康復(fù)的有效性16。國家“九五”攻關(guān)課題研究結(jié)果提示，在腦卒中后2周內(nèi)開始康復(fù)，可以獲得較好的康復(fù)效果4。關(guān)于康復(fù)治療開始最佳時(shí)間

20、的界定尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，目前已經(jīng)完成的國家“十一五”科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目“腦卒中康復(fù)的規(guī)范化方案研究”將對(duì)這一問題具體分析。推薦意見腦卒中患者盡早接受全面的康復(fù)治療，在病情穩(wěn)定后即可介人康復(fù)評(píng)價(jià)和康復(fù)護(hù)理措施，以期獲得最佳的功能水平，減少并發(fā)癥（I級(jí)推薦）。2.1.2 康復(fù)治療強(qiáng)度適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練能夠改善腦卒中患者的功能預(yù)后，這是現(xiàn)代康復(fù)實(shí)踐帶給我們的理念，特別是對(duì)損傷程度較輕的患者。有關(guān)腦卒中后康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間的研究很多，但是由于眾多研究的異質(zhì)性，以及康復(fù)干預(yù)的內(nèi)容或康復(fù)治療強(qiáng)度界定標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一，所以康復(fù)干預(yù)的強(qiáng)度同功能預(yù)后之間是否存在強(qiáng)度反應(yīng)關(guān)系的證據(jù)不足。同時(shí)，由于缺乏對(duì)強(qiáng)度下限（在此之下

21、干預(yù)是無效的）和上限（在此之上的輕微改善是微不足道的）的界定，所以無法給予明確的推薦。兩項(xiàng)Meta分析認(rèn)為較大的強(qiáng)度對(duì)良好的預(yù)后影響不大。 Lanhorne等認(rèn)為，接受較大強(qiáng)度的物理治療可以使死亡或病情惡化的發(fā)生率減少，同時(shí)還能增加痊愈率11。Karges等關(guān)于訓(xùn)練時(shí)間、頻率等方面的分析認(rèn)為，多接受訓(xùn)練治療或許是有益的，尤其是在提高ADL方面更明顯17。Kwakkel 等將101例伴有上肢和下肢損害的大腦中動(dòng)脈卒中患者隨機(jī)分配成3組（上肢重點(diǎn)訓(xùn)練組，下肢重點(diǎn)訓(xùn)練組，上、下肢共同訓(xùn)練組），每次治療30分鐘，每天1次，每周5天，共20周。到第20周，下肢重點(diǎn)訓(xùn)練組在ADL、行走和敏捷度方面改善明顯

22、，然而上肢重點(diǎn)訓(xùn)練組只是敏捷度改善較好。臨床試驗(yàn)提供的功能預(yù)后-強(qiáng)度反應(yīng)曲線的證據(jù)不足，有必要謹(jǐn)慎解釋這些研究結(jié)果。有些患者不能耐受高強(qiáng)度的治療，還有一些預(yù)后不良的患者不會(huì)因增加訓(xùn)練強(qiáng)度而受益。由于各項(xiàng)研究的特異性，目前沒有現(xiàn)成的有關(guān)康復(fù)強(qiáng)度或持續(xù)時(shí)間的準(zhǔn)則。推薦意見腦卒中患者病情穩(wěn)定（生命體征穩(wěn)定，癥狀體征不再進(jìn)展）后應(yīng)盡早介入康復(fù)治療（I級(jí)推薦）。腦卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度要考慮到患者的體力、耐力和心肺功能情況，在條件許可的情況下，適當(dāng)增加訓(xùn)練強(qiáng)度是有益的（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.1.3 肌力訓(xùn)練肌肉無力是腦卒中后常見的損害，肌肉無力和肌肉痙攣是影響腦卒中后患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的主要因素。然而長(zhǎng)

23、期以來，傳統(tǒng)的神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)強(qiáng)調(diào)對(duì)痙攣的控制而忽視潛在的肌肉無力現(xiàn)象。另一種常見的情況是干預(yù)重點(diǎn)常放在功能訓(xùn)練上，有時(shí)也會(huì)忽視肌肉無力現(xiàn)象。腦卒中患者的下肢肌力增強(qiáng)與步行速度呈正相關(guān)，而與老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)18。近期的一些研究證實(shí)了強(qiáng)化肌力訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)有積極作用。Morris等的研究表明，對(duì)腦卒中患者進(jìn)行高強(qiáng)度漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練能明顯提高患側(cè)和健側(cè)的下肢髖、膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，提高運(yùn)動(dòng)功能19。Glanz等通過Meta分析證明功能電刺激能夠提高腦卒中患者肌力，并改善運(yùn)動(dòng)功能20。其他研究也表明，肌電生物反饋治療和特定任務(wù)訓(xùn)練也能提高肌肉力量和運(yùn)動(dòng)功能21-22。推薦意見對(duì)于

24、腦卒中肌力差的患者，在康復(fù)過程中應(yīng)當(dāng)針對(duì)相應(yīng)的肌肉給予以下康復(fù)訓(xùn)練方法：給予適當(dāng)?shù)臐u進(jìn)式抗阻訓(xùn)練，進(jìn)行肌力強(qiáng)化訓(xùn)練（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。肌電生物反饋療法與常規(guī)康復(fù)治療相結(jié)合（級(jí)推薦，b 級(jí)證據(jù)）。功能電刺激治療（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。2.1.4 痊攣的防治痙攣是速度依賴的緊張性牽張反射過度活躍的表現(xiàn)，是腦卒中后患者一個(gè)最重要的損害。痙攣可以導(dǎo)致肌肉短縮、姿勢(shì)異常、疼痛和關(guān)節(jié)攣縮。由于攣縮會(huì)限制受累關(guān)節(jié)的活動(dòng)，引起疼痛，所以會(huì)妨礙康復(fù)并限制患者恢復(fù)的潛力。早期治療是關(guān)鍵，公認(rèn)的治療措施包括被動(dòng)擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，聯(lián)合應(yīng)用抗痙攣藥物治療。如果不進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療，單純應(yīng)用抗痙攣藥物只能暫時(shí)降

25、低肌張力，而不能改善肢體功能。非藥物治療痙攣的治療目的是提高功能，要考慮痙攣發(fā)生是局部性還是全身性，治療方法是有創(chuàng)還是無創(chuàng)23。典型的治療痙攣的方法是階梯式的，開始采用保守的療法，逐漸過渡到侵入式的療法。體位擺放、被動(dòng)伸展和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練可以緩解痙攣，而且每天應(yīng)該進(jìn)行數(shù)次訓(xùn)練。攣縮的矯正方法還包括夾板療法、連續(xù)性造模和手術(shù)糾正。目前還沒有對(duì)不同運(yùn)動(dòng)療法療效之間比較、是否應(yīng)用抗痙攣藥物療效比較的可靠證據(jù)。現(xiàn)在普遍認(rèn)為運(yùn)動(dòng)療法可以單獨(dú)應(yīng)用，與其他抗痙攣治療比較，運(yùn)動(dòng)療法可以使患者在功能改善方面獲得更大的益處。口服藥物替扎尼定、巴氯芬、丹曲林和安定是常用的治療痙攣的口服藥物。腦卒中患者抗痙攣治療的對(duì)

26、照研究很有限，大多數(shù)研究的結(jié)論是口服藥物可緩解痙攣和疼痛，但沒有明顯功能改善的結(jié)果。一項(xiàng)開放性藥物標(biāo)示劑量逐步調(diào)整的研究顯示，替扎尼定對(duì)恢復(fù)期腦卒中患者的痙攣和疼痛有改善作用，而且不會(huì)引起運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的下降24。只有有限臨床數(shù)據(jù)支持丹曲林治療腦卒中后痙攣是有效的，并且沒有影響認(rèn)知功能的副作用25。有一些資料支持口服巴氯芬用于腦卒中患者的抗痙攣治療，但口服巴氯芬可產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜作用，與其他的疾病相比，對(duì)腦卒中患者痙攣的影響要更小26。肉毒毒素多個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究都支持，肉毒毒素注射治療可以選擇性治療腦卒中患者的局部痙攣。有研究發(fā)現(xiàn)，A型肉毒毒素注射治療患者的上肢痙攣，可以降低肌張力，擴(kuò)大被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，

27、改善上肢的主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍27。還有研究表明，在腦卒中后下肢痙攣的患者中，A型肉毒毒素局部注射能有效緩解下肢肌張力，緩解膝關(guān)節(jié)僵硬和屈曲受限，從而改善步行能力28。其他方法一些小型試驗(yàn)證實(shí)，鞘內(nèi)注射巴氯芬可以減輕腦卒中后的痙攣。還有一些外科方法用于治療痙攣，但是缺乏臨床試驗(yàn)證據(jù)29，其中最常用的是選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)或破壞脊髓背根入口區(qū)，這些侵入性治療有明顯的風(fēng)險(xiǎn)，包括手術(shù)并發(fā)癥和脊髓的意外損傷。推薦意見痙攣的治療應(yīng)該是階梯式的，開始采用保守的療法，逐漸過渡到侵入式療法（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）治療痙攣首選無創(chuàng)的治療方法，如抗痙攣肢位的擺放、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、痙攣肌肉的牽拉和伸展、夾板療法等治療方

28、法（級(jí)推薦，b級(jí)證據(jù)）。運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練療效不好，特別是全身性肌肉痙攣的患者，建議使用口服抗痙攣藥物如巴氯芬、替扎尼定等治療（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)局部肌肉痙攣影響功能和護(hù)理的患者，建議使用A型肉毒毒素局部注射治療，以緩解痙攣（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。對(duì)以下肢為主的難治性肌肉痙攣的患者，在條件允許的情況下，可以試用鞘內(nèi)注射巴氯芬（級(jí)推薦，b級(jí)證據(jù)），或者選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)、脊髓背根入口區(qū)破壞等（級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù)）。2.1.5 運(yùn)動(dòng)功能障礙康復(fù)訓(xùn)練方法的選擇運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)訓(xùn)練方法包括傳統(tǒng)的肌力增強(qiáng)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，神經(jīng)生理學(xué)方法如Bobath方法、本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)（propriocep

29、tive neuromuscular facilitation， PNF）等，以及新興的康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)如強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法、減重步行訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案等。各種方案都有其理論基礎(chǔ)和臨床應(yīng)用實(shí)踐，并且都有其側(cè)重點(diǎn)和優(yōu)缺點(diǎn)，在治療腦卒中運(yùn)動(dòng)功能障礙方面，沒有證據(jù)表明一種康復(fù)治療方法優(yōu)于其他方法。治療師可以根據(jù)各自掌握的理論體系和患者具體的功能障礙特點(diǎn)，以具體任務(wù)為導(dǎo)向，綜合實(shí)施康復(fù)治療方案30-33。Bobath方法根據(jù)運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)發(fā)育原則，通過抑制運(yùn)動(dòng)的異常反應(yīng)，促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)模式而達(dá)到康復(fù)目的。PNF方法是通過對(duì)本體感受器進(jìn)行刺激，從而促進(jìn)神經(jīng)和肌肉反應(yīng)能力。強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案、減重步行訓(xùn)練

30、屬于新興的訓(xùn)練方法。推薦意見建議根據(jù)腦卒中患者具體的功能障礙特點(diǎn)，綜合應(yīng)用上述多種理論和技術(shù)，制定個(gè)體化的治療方案來提高康復(fù)治療效果（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。建議以具體任務(wù)為導(dǎo)向的訓(xùn)練手段，提高實(shí)際的功能和能力（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。功能電刺激和常規(guī)訓(xùn)練相結(jié)合可以更好地改善上肢運(yùn)動(dòng)功能和步行能力（級(jí)推薦，b級(jí)證據(jù)）。2.1.6 強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法（constraint-induced movement therapy， CIMT或CIT），又稱強(qiáng)制性治療，是20世紀(jì)80年代開始興起的一種新的康復(fù)治療方法34。該方法通過限制健側(cè)上肢活動(dòng)，達(dá)到強(qiáng)制使用和強(qiáng)化訓(xùn)練患肢的目的。自從用于治療慢性腦卒

31、中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙以來，強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法得到較大發(fā)展，其原則在神經(jīng)康復(fù)多個(gè)領(lǐng)域得到應(yīng)用并獲得成功，受到越來越廣泛的關(guān)注。特別是近五年來，大量有價(jià)值的臨床應(yīng)用研究證明了強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法治療腦卒中亞急性期、慢性期上肢運(yùn)動(dòng)功能障的有效性。美國EXCITE多中心、前瞻性臨床試驗(yàn)于2007年結(jié)束，結(jié)果證明，兩周的強(qiáng)化訓(xùn)練能明顯提高腦卒中后39個(gè)月輕、中度功能障礙患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量，兩年隨訪發(fā)現(xiàn)，這種療效仍存在35-36。強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法的入選對(duì)象必須符合基本的運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)：患側(cè)腕關(guān)節(jié)伸展達(dá)到20以上，每個(gè)手指伸展達(dá)到10以上；沒有感覺和認(rèn)知功能的缺損；治療方法是每天6小時(shí)，每周訓(xùn)練5天，同時(shí)使用手套

32、和吊帶限制健側(cè)上肢的使用，連續(xù)進(jìn)行兩周強(qiáng)化訓(xùn)練。另有多個(gè)小樣本的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)證明了標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法治療方案和改良方案的有效性。一個(gè)小樣本（n =23）的隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)在急性期管理環(huán)境中執(zhí)行強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法的可行性和安全性，研究結(jié)果顯示強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法治療組的功能有提高的趨勢(shì)，但是樣本數(shù)很小，研究組之間存在顯著的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異37-39。推薦意見符合強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法基本標(biāo)準(zhǔn)的亞急性期和慢性期腦卒中患者，推薦使用標(biāo)準(zhǔn)的強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法治療，每天6小時(shí)，每周訓(xùn)練5天，連續(xù)兩周（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。符合強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法最低標(biāo)準(zhǔn)（患側(cè)腕伸展達(dá)到10，每個(gè)手指伸展達(dá)到10，沒有感覺和認(rèn)知功能的缺損）的亞急

33、性期和慢性期腦卒中患者，可使用標(biāo)準(zhǔn)的強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法治療或改良的強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法治療方案。兩種方案主要在強(qiáng)制訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間和限制健手使用時(shí)間方面有差異（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.1.7 減重步行訓(xùn)練腦卒中急性期患者有大約一半以上不能行走，需要一段時(shí)間的功能康復(fù)才能獲得一定的步行能力。步行訓(xùn)練除傳統(tǒng)的康復(fù)方法外，減重步行訓(xùn)練（body weight support treadmill gait training，BWSTT）是近幾年來治療腦卒中偏癱步態(tài)的一種新的康復(fù)方法。減重步行訓(xùn)練最早應(yīng)用于截癱的步行訓(xùn)練中，20世紀(jì)90年代開始應(yīng)用于偏癱、腦癱等疾病的治療。訓(xùn)練通過支持一部分的體重使得下肢負(fù)重減輕，為

34、雙下肢提供對(duì)稱的重量轉(zhuǎn)移，使患肢盡早負(fù)重，并重復(fù)練習(xí)完整的步行周期，延長(zhǎng)患側(cè)下肢支撐期，同時(shí)增加訓(xùn)練的安全性。多個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究證明，減重步行訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)康復(fù)方法的治療組在步行速度、步行持續(xù)時(shí)間、平衡和步態(tài)對(duì)稱性等方面優(yōu)于單純康復(fù)治療組。一項(xiàng)Meta分析比較了減重步行訓(xùn)練和非減重平板車訓(xùn)練的研究結(jié)果，兩種康復(fù)效果沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是確有多個(gè)研究認(rèn)為，減重步行訓(xùn)練較非減重平板車訓(xùn)練效果好，還有減重步行訓(xùn)練聯(lián)合具體步行任務(wù)訓(xùn)練優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練40-42。推薦意見推薦減重步行訓(xùn)練用于腦卒中3個(gè)月后有輕到中度步行障礙的患者，可以作為傳統(tǒng)康復(fù)治療的一個(gè)輔助方法（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。若腦卒中早期病情穩(wěn)定，

35、輕到中度步行障礙的患者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下可以試用減重步行訓(xùn)練作為傳統(tǒng)治療的一個(gè)輔助方法（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.1.8 運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案?jìng)鹘y(tǒng)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)功能障礙的治療方法是基于反射或分級(jí)運(yùn)動(dòng)控制的模型?，F(xiàn)代康復(fù)理論多是任務(wù)導(dǎo)向的訓(xùn)練方法，強(qiáng)調(diào)多系統(tǒng)的相互作用。運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案（motor relearning programme， MRP）是20世紀(jì)80年代由澳大利亞學(xué)者JanefH.Carr等提出，其理論基礎(chǔ)是生物力學(xué)、運(yùn)動(dòng)生理學(xué)和神經(jīng)心理學(xué)。該方法認(rèn)為，腦卒中患者的功能恢復(fù)主要依靠腦的可塑性，重新獲得運(yùn)動(dòng)能力是一個(gè)再學(xué)習(xí)的過程，注重把訓(xùn)練內(nèi)容轉(zhuǎn)移到日常生活中去。在促進(jìn)腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙的恢復(fù)

36、訓(xùn)練方面，運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案顯示出一定的潛力。幾個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究比較了運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案與 Bobath方法對(duì)腦卒中后功能恢復(fù)的影響得出相似的結(jié)論，即腦卒中早期兩種方法都能顯著提高運(yùn)動(dòng)功能和ADL。應(yīng)用運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案，在住院時(shí)間、運(yùn)動(dòng)功能方面略優(yōu)于對(duì)照組，在 ADL方面無顯著性差異。但一項(xiàng)針對(duì)腦卒中早期兩種干預(yù)手段的1年和4年的隨訪研究提示，兩種方法之間沒有顯著性差異43-45。推薦意見有條件的機(jī)構(gòu)可以在腦卒中早期階段應(yīng)用運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案來促進(jìn)腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。2.2 觸覺及本體感覺障礙的康復(fù)觸覺和本體感覺是進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的前提，腦卒中常導(dǎo)致偏身感覺障礙，它對(duì)軀體的協(xié)調(diào)、平衡及運(yùn)動(dòng)功

37、能有明顯影響。同時(shí)由于感覺的喪失和遲鈍，還易造成燙傷、創(chuàng)傷以及感染等。研究發(fā)現(xiàn)，觸覺（淺感覺）和肌肉運(yùn)動(dòng)知覺（深感覺）可通過特定感覺訓(xùn)練而得以改善，感覺關(guān)聯(lián)性訓(xùn)練可有助于患者功能的改善。深感覺障礙訓(xùn)練須將感覺訓(xùn)練與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合起來，如在訓(xùn)練中對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行擠壓、負(fù)重；充分利用健肢引導(dǎo)患肢做出正確的動(dòng)作并獲得自身體會(huì)。淺感覺障礙訓(xùn)練以對(duì)皮膚施加觸覺刺激為主，如使用痛觸覺刺激、冰-溫水交替溫度刺激、選用恰當(dāng)?shù)淖藙?shì)對(duì)實(shí)物進(jìn)行觸摸篩選等，也可使用Rood療法對(duì)患肢進(jìn)行治療。對(duì)于使用非特異性皮膚電刺激聯(lián)合常規(guī)治療的療效尚有爭(zhēng)論。此外，國內(nèi)外的研究均顯示，感覺功能改善的同時(shí)也可以改善患者的運(yùn)動(dòng)功能46-48。

38、推薦意見建議對(duì)所有腦卒中患者進(jìn)行詳細(xì)的感覺檢查（I級(jí)推薦）。感覺障礙患者可采用特定感覺訓(xùn)練和感覺關(guān)聯(lián)性訓(xùn)練以提高其觸覺和肌肉運(yùn)動(dòng)知覺等感覺能力（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）采用經(jīng)皮電刺激聯(lián)合常規(guī)治療可能提高感覺障礙患者的感覺功能（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.3 認(rèn)知障礙的康復(fù)認(rèn)知障礙：腦卒中后出現(xiàn)的認(rèn)知損害或癡呆稱為卒中后認(rèn)知障礙或卒中后癡呆。主要表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)和視空間功能、記憶力、執(zhí)行功能、定向力、注意力障礙等。腦卒中患者3個(gè)月時(shí)認(rèn)知損害的發(fā)生率可達(dá)30%。老齡化、受教育水平、糖尿病、運(yùn)動(dòng)障礙、皮質(zhì)下多發(fā)梗死被認(rèn)為是腦卒中后認(rèn)知損害的危險(xiǎn)因素。腦卒中的類型、反復(fù)發(fā)作的次數(shù)、損傷部位和體積、內(nèi) 側(cè)顳葉是否萎縮以

39、及并存的退行性病變等多項(xiàng)因素影響著認(rèn)知功能的預(yù)后。認(rèn)知功能檢測(cè)屬于神經(jīng)心理學(xué)研究的范疇，目前多采用量表評(píng)價(jià)，常用的篩查量表有簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（Mini-Mental State Examination， MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal Cognition Assessment， MoCA）、長(zhǎng)谷川癡呆量表（HasegawaDe- mentiaScale，HDS）和基本認(rèn)知能力測(cè)驗(yàn)。韋氏成人智力量表（Wechsler Adult Intelligence Scale，WAIS）也常用于認(rèn)知功能的評(píng)定49-51。認(rèn)知障礙的康復(fù)包括非藥物治療與藥物治療。Cicerone 等綜述了

40、腦外傷及腦卒中認(rèn)知障礙的相關(guān)研究，肯定了在腦卒中的急性期及恢復(fù)期認(rèn)知功能再訓(xùn)練的效果52。血管性認(rèn)知障礙的患者可能從治療阿爾茨海默病的相關(guān)藥物中獲益，但還需進(jìn)一步研究來明確其效果。研究表明，乙酰膽堿酯酶抑制劑可改善認(rèn)知功能和全腦功能。系統(tǒng)分析和隨機(jī)對(duì)照研究還發(fā)現(xiàn)，尼莫地平能改善卒中后血管性認(rèn)知功能，減少患者心腦血管事件53。推薦意見康復(fù)小組進(jìn)行早期認(rèn)知功能篩查是十分必要的。詳細(xì)的評(píng)價(jià)有助于確定損害的類型，并且指導(dǎo)康復(fù)小組為患者提供合適的針對(duì)性的認(rèn)知康復(fù)方法（I級(jí)推薦）。建議應(yīng)用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）、長(zhǎng)谷川癡呆量表（HDS）和韋氏成人智力量表（wais）

41、進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)定（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。建議應(yīng)用乙酰膽堿酯酶抑制劑來改善腦卒中后認(rèn)知功能和全腦功能（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；應(yīng)用鈣拮抗劑尼莫地平來預(yù)防和延緩腦卒中后認(rèn)知功能損害或癡呆的發(fā)生發(fā)展（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。可考慮應(yīng)用NMDA受體抑制劑治療血管性癡呆或認(rèn)知障礙（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.4 情緒障礙的康復(fù)卒中后抑郁（poststroke depression， PSD）是腦卒中后以持續(xù)情感低落、興趣減退為主要特征的心境障礙（mood disorder）?？傮w發(fā)生率高達(dá)40%50%，其中約15%為重度抑郁，可伴嚴(yán)重自殺傾向甚至自殺行為54。卒中后抑郁易患因素包括持續(xù)加重的功能障礙，認(rèn)知障礙和腦

42、卒中的嚴(yán)重程度重。卒中后抑郁可發(fā)生于腦卒中后各時(shí)期，顯著增加腦卒中患者的病死率、致殘率和認(rèn)知功能障礙，降低患者的生活質(zhì)量，給患者及其家庭乃至社會(huì)帶來十分沉重的負(fù)擔(dān)，并且在臨床工作中容易被忽視。近年來，越來越多的學(xué)者認(rèn)為對(duì)卒中后抑郁進(jìn)行早期積極治療是非常必要的，推薦對(duì)所有腦卒中患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的抑郁篩查。治療的目的依次是：減少并最終消除心理障礙的所有癥狀和體征；恢復(fù)心理、社會(huì)和職業(yè)功能，保持良好心理狀態(tài)；盡量減少復(fù)發(fā)和再發(fā)的可能性。出現(xiàn)卒中后抑郁或情緒不穩(wěn)的患者應(yīng)該盡可能地使用成功把握最大、副作用最小的方法，可以使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑等抗抑郁藥物治療、心理治療55-56和社會(huì)支持等。推薦意

43、見所有腦卒中患者均應(yīng)注意卒中后情緒障礙，在患者的全面評(píng)價(jià)中應(yīng)涵蓋心理史，包括患者病前性格特點(diǎn)、心理疾病、病前社會(huì)地位及相關(guān)社會(huì)支持情況（I級(jí)推薦）。建議應(yīng)用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、抑郁量表（HAMD）進(jìn)行卒中后焦慮抑郁篩查（I級(jí)推薦）。出現(xiàn)卒中后抑郁或情緒不穩(wěn)的患者可以使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑等抗抑郁藥物治療或心理治療（I級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）。2.5 語言和交流障礙的康復(fù)交流障礙（例如說、聽、讀、寫、做手勢(shì)和/或語言運(yùn)用的問題）及其相關(guān)的認(rèn)知損害存在于高達(dá)40%的腦卒中患者中。腦卒中后最常見的交流障礙是失語癥和構(gòu)音障礙57。必要的干預(yù)措施有助于最大程度地恢復(fù)交流能力，并且可以防止

44、習(xí)得性廢用或不適當(dāng)?shù)拇鷥斝袨?。語言治療的目標(biāo)是：促進(jìn)交流的恢復(fù)；幫助患者制定交流障礙的代償方法；教育并促進(jìn)患者周圍的人們與患者進(jìn)行交流，減少患者的孤獨(dú)感，并滿足患者的愿望和需求。腦卒中患者存在一系列交流問題，這些問題或者獨(dú)立于失語癥之外或者伴隨失語癥同時(shí)發(fā)生。由于失語癥的病因各不相同，因而需要一系列有針對(duì)性的治療方法和干預(yù)手段。到目前為止，由于大部分試驗(yàn)或者方法存在缺陷，或者樣本太小，失語癥治療的有效性尚缺乏充分的證據(jù)支持。在失語癥介入治療的時(shí)間方面已經(jīng)丌展一些研究，一項(xiàng)包括失語癥患者在不同恢復(fù)階段治療效果觀察性研究的Meta分析結(jié)果顯示，如果在急性期開始治療，經(jīng)治療恢復(fù)的患者人數(shù)比沒有治療自

45、然恢復(fù)的患者人數(shù)高近兩倍。而如果在急性期以后開始治療，雖然改善效果可能不明顯，但仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在所有的恢復(fù)階段，經(jīng)治療患者的結(jié)局均好于未經(jīng)治療者。如果在急性期開始治療，結(jié)局更好。分析結(jié)果提示，早期開展言語治療更加有效58。關(guān)于失語癥治療強(qiáng)度的隨機(jī)和非隨機(jī)試驗(yàn)分析顯示，每周大于5小時(shí)與每周2小時(shí)的訓(xùn)練強(qiáng)度比較，前者有較好的陽性結(jié)果。國內(nèi)亦有研究顯示，連續(xù)強(qiáng)化訓(xùn)練有助于改善腦卒中后慢性失語癥患者的語言技能，提示高強(qiáng)度的言語治療似乎比低強(qiáng)度的治療更有效59。關(guān)于構(gòu)音障礙的康復(fù)，還沒有發(fā)現(xiàn)任何高質(zhì)童的研究。但是有一些關(guān)于對(duì)其他神經(jīng)疾?。ɡ缗两鹕。┗颊邩?gòu)音障礙治療的資料。進(jìn)行針對(duì)性治療或者最大化

46、地保存殘存功能，可改善患者的語言能力，例如強(qiáng)制性療法、語音治療和語義治療，或使用手勢(shì)語。強(qiáng)制性療法通過主動(dòng)抑制一些語言，迫使患者應(yīng)用卒中后的語言，并集中進(jìn)行訓(xùn)練60。在輔助治療中，計(jì)算機(jī)輔助療法對(duì)患者也有幫助。一項(xiàng)非系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)道了增強(qiáng)和替換交流裝置對(duì)嚴(yán)重失語的患者有一定作用。許多文獻(xiàn)論述了語言產(chǎn)生涉及的各個(gè)方面，包括發(fā)音、呼吸、韻律、發(fā)音運(yùn)動(dòng)和共振等，并對(duì)干預(yù)方法進(jìn)行介紹，包括肌肉功能的刺激（口部肌肉系統(tǒng)的訓(xùn)練，生物反饋或熱刺激），增強(qiáng)和替換交流系統(tǒng)，人工發(fā)音器官輔助裝置（如腭托），代償 措施（如減慢語速），或者輔助翻譯構(gòu)音障礙患者語言的一些方法60-61。檢驗(yàn)這些干預(yù)方法的個(gè)案研究和病例報(bào)道

47、顯示，生物反饋對(duì)提高語音和改變強(qiáng)度有效，擴(kuò)音器能有效提高語音，腭托能有效糾正腭咽閉合不全患者鼻音過重的現(xiàn)象，并且提高音量。國內(nèi)研究顯示，康復(fù)訓(xùn)練與發(fā)音肌肉電刺激的聯(lián)合治療對(duì)腦卒中后遺癥期運(yùn)動(dòng)性痙攣型構(gòu)音障礙患者可能有效62。推薦意見建議由言語治療師對(duì)存在交流障礙的腦卒中患者從聽、說、讀、寫、復(fù)述等幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)語音和語義障礙的患者進(jìn)行針對(duì)性的治療（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。建議腦卒中后失語癥患者早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并適當(dāng)增加訓(xùn)練強(qiáng)度（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；集中強(qiáng)制性語言訓(xùn)練有助于以運(yùn)動(dòng)性失語為主的患者的語言功能恢復(fù)（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)構(gòu)音障礙的腦卒中患者，建議采用生物反饋和擴(kuò)音器提高語音和改

48、變強(qiáng)度，使用腭托代償腭咽閉合不全，應(yīng)用降低語速、用力發(fā)音、手勢(shì)語等方法進(jìn)行代償（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。對(duì)嚴(yán)重構(gòu)音障礙患者可以采用增強(qiáng)和代償性交流系統(tǒng)，來提高和改善交流能力（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。2.6 吞咽障礙的康復(fù)吞咽障礙是腦卒中患者的常見癥狀，其發(fā)生率在22%65%。吞咽障礙常對(duì)患者的生理、心理健康造成嚴(yán)重影響。在生理方面，吞咽功能減退可造成誤吸、支氣管痙攣、氣道阻塞、窒息、脫水和營養(yǎng)不良。腦卒中后誤吸可能與發(fā)生肺炎的高危險(xiǎn)性有關(guān)63-64。對(duì)于有吞咽障礙的腦卒中患者需要及時(shí)正確的評(píng)價(jià)，采取適當(dāng)?shù)挠嗅槍?duì)性的康復(fù)治療措施及營養(yǎng)支持。但目前許多醫(yī)院腦卒中后吞咽障礙的檢出明顯不足，處理相對(duì)滯后，指南

49、的目的就是指導(dǎo)臨床醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)吞咽異常，采用適當(dāng)?shù)姆椒▉碓黾邮澄锖鸵后w的攝入，以減少吞咽障礙造成的病死率。本指南適用于腦卒中急性期到恢復(fù)期的持續(xù)醫(yī)療，但主要側(cè)重于急性期的治療過程。吞咽障礙的診斷包括篩查、系統(tǒng)評(píng)估。所有急性腦卒中患者均應(yīng)進(jìn)行吞咽功能的篩查，對(duì)篩查異常的患者應(yīng)由專業(yè)人員進(jìn)行臨床系統(tǒng)評(píng)估，以確定診斷及制定治療方案。吞咽障礙的治療與管理最終目的是使患者能夠達(dá)到安全、充分、獨(dú)立攝取足夠的營養(yǎng)及水分65。吞咽障礙的治療應(yīng)是個(gè)體化的，可能涉及代償性的方法，包括改變姿勢(shì)，提高感覺輸人，調(diào)整吞咽動(dòng)作，制定主動(dòng)練習(xí)計(jì)劃或者調(diào)整食譜，還包括非經(jīng)口進(jìn)食、心理支持、護(hù)理干預(yù)等66-68。Mepani等

50、對(duì)Shaker 吞咽功能治療法進(jìn)行小規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)，結(jié)果顯示治療組吞咽功能得到明顯改善69。2.6.1 吞咽障礙的篩查盡管篩查不足以確保安全的吞咽過程，但對(duì)盡早發(fā)現(xiàn)可能有吞咽障礙的患者至關(guān)重要。床旁篩查的目的是發(fā)現(xiàn)有誤吸、營養(yǎng)不良、脫水風(fēng)險(xiǎn)及需要專業(yè)人員進(jìn)一步評(píng)價(jià)的患者。吞咽功能的篩查通常在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。篩查能幫助臨床醫(yī)生識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)吞咽障礙患者，確定患者是否需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)。篩查的方法種類較多，目前尚無一種既敏感又特異的方法。推薦意見建議所有急性腦卒中患者經(jīng)口進(jìn)食、進(jìn)水前均應(yīng)完成吞咽功能篩查。應(yīng)有經(jīng)專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員（言語治療師、醫(yī)師或護(hù)士）在入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行篩查（I級(jí)推薦）。兩周

51、內(nèi)應(yīng)每天進(jìn)行吞咽功能的監(jiān)測(cè)，明確是否能快速恢復(fù)。飲水試驗(yàn)可以作為腦卒中患者判斷誤吸危險(xiǎn)的篩選方法之一。但約有1/3至1/2的誤吸患者為隱匿性誤吸，需要進(jìn)一步的儀器檢查明確診斷（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。建議篩查發(fā)現(xiàn)有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，不應(yīng)經(jīng)口進(jìn)食、進(jìn)水，應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步臨床系統(tǒng)評(píng)價(jià)（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.6.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)吞咽功能進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)的目的是明確吞咽障礙及障礙產(chǎn)生的機(jī)制并制定治療計(jì)劃等。吞咽功能的評(píng)價(jià)分為臨床評(píng)價(jià)及儀器評(píng)價(jià)。兩個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)了臨床床旁評(píng)估（CBA）在口咽吞咽障礙檢測(cè)方面的敏感度和特異度。不同醫(yī)院使用的臨床評(píng)價(jià)內(nèi)容不同，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的臨床床旁評(píng)價(jià)工具，需要進(jìn)一步研發(fā)適當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)工具，

52、以利于直接進(jìn)行研究間的比較和積累數(shù)據(jù)。臨床床旁評(píng)價(jià)也存在局限性，例如不能發(fā)現(xiàn)隱匿性誤吸，對(duì)干預(yù)措施效果判斷提供的信息較少，評(píng)價(jià)結(jié)果的信度較低等。因此對(duì)于急性腦卒中患者，應(yīng)該有一種可靠、及時(shí)并且經(jīng)濟(jì)的儀器評(píng)估方法。臨床評(píng)估還包括評(píng)價(jià)患者是否存在營養(yǎng)不良及脫水風(fēng)險(xiǎn)。電視透視下吞咽能力檢查（videofluoroscopic swallowing study，VFSS）是采用電視透視X線檢查動(dòng)態(tài)評(píng)估口、咽和食管上部吞咽功能的方法64?？梢詫?duì)吞咽功能進(jìn)行全面評(píng)估，明確患者是否發(fā)生誤吸及其原因?？梢栽囼?yàn)性吞咽不同結(jié)構(gòu)的食物、采用不同的姿勢(shì)和方法來改善吞咽的安全性和有效性。目前還沒有一種具有相同可信性的檢

53、查方法來評(píng)估VFSS的效果，不論從診斷還是治療的角度，VFSS都是吞咽障礙評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)。但VFSS實(shí)施方案尚未標(biāo)準(zhǔn)化，多種參數(shù)正常值尚未完全建立，如何解釋VFSS檢查中的現(xiàn)象尚未達(dá)成統(tǒng)一。盡管 VFSS觀察誤吸比較可靠，誤吸究竟具有什么樣的臨床意義，目前的文獻(xiàn)報(bào)道還存在爭(zhēng)論。其他有關(guān)VFSS的缺點(diǎn)還包括：不能進(jìn)行床邊檢查，因存在輻射不適于短期內(nèi)反復(fù)檢查，有認(rèn)知障礙的患者不能配合檢查，不能完全模擬日常進(jìn)食狀態(tài)等。有研究表明，纖維光學(xué)內(nèi)鏡吞咽評(píng)估（fiberoptic endoscopic examination of swallowing， FEES）可以作為價(jià)格便宜、便于攜帶、結(jié)果可靠的VFS

54、S的替代方法。在檢測(cè)滲透、誤吸和滯留方面，該方法同VFSS同樣有效。對(duì)于檢測(cè)滲透和誤吸的敏感性和特異性最好。另外，F(xiàn)EES對(duì)于觀察食團(tuán)經(jīng)過下咽部的運(yùn)動(dòng)過程和評(píng)估氣道保護(hù)方法也是一個(gè)有效的工具。但是FEES 不能評(píng)估吞咽的口腔預(yù)備期、口腔期異常及吞咽過程中食團(tuán)的運(yùn)動(dòng)情況65。推薦意見吞咽功能障礙的臨床床旁評(píng)價(jià)應(yīng)該由掌握吞咽障礙治療技能的專業(yè)人員進(jìn)行（I級(jí)推薦）。VFSS和FEES都是評(píng)估吞咽障礙的有效方法。在不同的醫(yī)療中心、針對(duì)不同的患者群體時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)該權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎選擇（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。所有吞咽障礙患者均應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)及水分補(bǔ)給的評(píng)價(jià)，定期監(jiān)測(cè)患者體重變化（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.6.3

55、吞咽障礙的治療與管理吞咽障礙的治療與管理的最終目的是使患者能夠安全、充分、獨(dú)立攝取足夠的營養(yǎng)及水分，避免誤吸、營養(yǎng)不良及脫水，盡可能恢復(fù)正常進(jìn)食。吞咽障礙的管理由多學(xué)科人員共同參與，根據(jù)吞咽功能儀器檢查結(jié)果制定。吞咽障礙的治療涉及代償性及治療性方法。代償性方法包括保持口腔衛(wèi)生、進(jìn)食姿勢(shì)的改變、食物性狀的調(diào)整等。治療性方法主要是通過直接（有食）及間接（無食）訓(xùn)練來改變吞咽的過程，改善患者的運(yùn)動(dòng)及感覺，包括溫度觸覺刺激、吞咽手法等方法，兩者也可結(jié)合使用。代償性方法可以在短時(shí)間內(nèi)幫助患者克服感覺運(yùn)動(dòng)障礙，有效地改進(jìn)食物性狀、應(yīng)用姿勢(shì)或手法對(duì)于特定患者來說是有效的，這一點(diǎn)已經(jīng)通過電視透視檢查得到證實(shí)。

56、然而這些技術(shù)不能使患者吞咽生理的變化持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，因此常短期應(yīng)用。沒有充分證據(jù)證實(shí)溫度刺激和生物反饋方法對(duì)吞咽延遲治療有效。其他治療方法的應(yīng)用例如感覺強(qiáng)化或者促進(jìn)性鍛煉，也缺乏證據(jù)支持。對(duì)于腦卒中患者營養(yǎng)干預(yù)，2006年FOOD研究是涉及3個(gè)研究?jī)?nèi)容、多中心、國際化的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究對(duì)象為近期腦卒中患者。第一個(gè)試驗(yàn)主要觀察常規(guī)經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充是否可改善腦卒中患者的預(yù)后，結(jié)果并不支持常規(guī)給予腦卒中患者經(jīng)口補(bǔ)充營養(yǎng)，至少在營養(yǎng)狀況良好的患者群體不需要。FOOD研究還觀察了胃腸喂養(yǎng)的時(shí)間和方法是否影響吞咽障礙腦卒中患者的預(yù)后70-71。鼻胃管長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，并影響吞咽功能的恢復(fù)，而經(jīng)皮內(nèi)鏡下

57、胃造瘺術(shù)（percutaneous endoscopic gastrostomy， PEG）是有效方法之一。推薦意見吞咽評(píng)估之后可以采用改變食物性狀和采取代償性進(jìn)食方法如姿勢(shì)和手法等改善患者吞咽狀況（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)不能經(jīng)口維持足夠的營養(yǎng)和水分的患者應(yīng)考慮腸內(nèi)營養(yǎng)。需長(zhǎng)期胃腸營養(yǎng)者（大于4周）建議給予經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺喂養(yǎng)。需要長(zhǎng)期管飼者應(yīng)該定期評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)和吞咽功能（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.7 尿便障礙的康復(fù)腦卒中后發(fā)生膀胱和直腸功能障礙很常見，可能是腦卒中后各種相關(guān)損害的綜合結(jié)果。尿失禁是腦卒中后的一個(gè)常見問題，大約40%60%的腦卒中患者在急性住院期會(huì)出現(xiàn)尿失禁，而腦卒中后6個(gè)月時(shí)下

58、降到20%。年齡的增長(zhǎng)、卒中嚴(yán)重程度、并發(fā)糖尿病或其他的殘障性疾病都會(huì)增加腦卒中后尿失禁的危險(xiǎn)性。對(duì)于尿、便問題的管理應(yīng)被看作患者康復(fù)的一個(gè)基本組成部分，因?yàn)樗鼈儠?huì)嚴(yán)重妨礙其他功能的改善72-73。腦卒中患者在急性期留置尿管便于液體的管理，防止尿潴留，減少皮膚破潰，但是腦卒中后使用弗雷氏尿管超過48小時(shí)將增加尿道感染的危險(xiǎn)性74-75。大部分腦卒中患者還會(huì)發(fā)生大便失禁，但是大多數(shù)在2周后消失，持續(xù)的大便失禁被認(rèn)為是預(yù)后不良的指征。腦卒中后便秘和腸梗阻的發(fā)生要比大便失禁更常見。腦卒中后患者可能存在肢體癱瘓、臥床不動(dòng)、液體或食物攝入不當(dāng)、抑郁或焦慮、神經(jīng)源性腸道或不能察覺的腸道癥狀、缺乏移動(dòng)能力以及認(rèn)知缺陷，以上均可能引起便秘和