專家共識喉癌外科手術及綜合治療

1、【專家共識】喉癌外科手術及綜合治療 概 述喉癌( laryngealcarcinoma)是頭頸部常見的惡性腫瘤，96% -98%為鱗狀細胞癌，其他病理類型少見。近年全球癌癥分析資料顯示，2002年新發(fā)159 000病例，90 000例死亡，男性患病優(yōu)勢，約占男性腫瘤的2. 4%，男女比例約(7 -9):1。近年來喉癌的發(fā)病率有明顯增加的趨勢，發(fā)病年齡以40 -60歲最多。喉癌的發(fā)病情況有種族和地區(qū)的差異。我國雖然缺乏大規(guī)模流行病學調查資料，但學者公認，華北和東北地區(qū)的發(fā)病率遠高于江南各省。有資料顯示，2008年全球喉癌發(fā)病率不足6. 0/10萬人，低于既往教材中(7.0- 16. 2)/10萬

2、人的報道。喉癌的病因至今仍不十分明確，流行病學資料證實與吸煙與飲酒、病毒感染、環(huán)境與職業(yè)因素、放射線、微量元素缺乏、性激素代謝紊亂等因素有關，常為多種致癌因素協(xié)同作用的結果。根據(jù)腫瘤發(fā)生部位和所在區(qū)域，喉癌臨床上分為聲門上型、聲門型和聲門下型等三種類型，具有局部浸潤和擴散轉移等特點。臨床治療目前主要采取以手術為主的多學科綜合治療。在徹底根除腫瘤病變的同時盡量保留和重建喉的功能，在治愈腫瘤的同時提高患者的生存質量，是近年來學者們公認的診療原則和理想目標。喉癌手術前評估喉癌手術治療前對患者和腫瘤進行全面細致的綜合評估，對選擇正確和有效的治療方案至關重要。主要包括患者狀況和腫瘤情況評估兩方面。一、患

3、者評估(一)全身情況評估：對患者全身狀況的評估應結合病史、體格檢查、實驗室檢查、重要器官功能評估及與疾病相關的特殊檢查。了解全身情況與疾病的性質關系，重視疾病引起的全身狀況改變，明確目前全身狀況對疾病本身及預計手術的影響。注意糾正貧血、脫水等較短時間內能夠糾正的不良因素。對全身各系統(tǒng)狀況中，心血管系統(tǒng)常見問題是心臟病、心律失常、心功能衰竭、高血壓等，必須控制到合理程度與水平。通過評估肺功能了解患者的代償儲備功能，預測術后發(fā)生并發(fā)癥的可能性。應注意患者有無腎功能損害。消化系統(tǒng)最主要評估內容是肝功能，嚴重的肝功能受損會使患者的手術耐受力明顯下降。內分泌系統(tǒng)評估主要是針對高血糖，必須將血糖水平控制后

4、方可進行手術。(二)其他情況評估：依據(jù)腫瘤部位、大小、范圍和分期的不同，治療喉癌時對喉的結構和功能都會產生不同程度的破壞和影響。因此，除了腫瘤因素外，患者的職業(yè)、生活習慣、文化程度、宗教、家庭狀況和經濟能力等情況都可能對治療方式的選擇產生影響，需要認真對待、考慮和評估。同時，患者的精神心理狀態(tài)、患者和家庭成員對疾病本身和治療的理解以及對治療方式的選擇、喉功能保留的意愿和治療結果的期望值都是需要認真了解、溝通和納入評估的重要內容，其決定患者對治療方案的依從性和理解程度，也是選擇治療方式參考依據(jù)的一部分。二、腫瘤評估(一)?？圃u估：在腫瘤術前診斷和綜合評估中占有重要地位，是獲得腫瘤基本信息的重要手

5、段。1.病史、癥狀及體征收集：應仔細詢問主訴和相關醫(yī)學問題、個人史(尤其是吸煙、飲酒的時間和數(shù)量)以及家族惡性腫瘤史。通過仔細地詢問病史和癥狀及體征收集以及完整的系統(tǒng)回顧，?？梢猿醪脚袛嗖∽儾课缓颓址阜秶?.體格檢查：使用間接喉鏡檢查喉部，初步觀察腫瘤情況，但常由于患者咽反射敏感和會厭形態(tài)結構變化無法觀察到前連合而需要進一步內鏡輔助檢查。對鎖骨上所有區(qū)域進行觸診，以尋找頸部轉移或喉外擴散的依據(jù)。3.?？戚o助檢查：內鏡輔助檢查最重要的是觀察病變部位、腫瘤的總體表現(xiàn)和生長模式，評估舌根、會厭、會厭谷、杓會厭皺襞、杓狀軟骨、杓間區(qū)、假聲帶、喉室、真聲帶、聲門下以及下咽的部分解剖亞區(qū)的受累情況。電子

6、(纖維)喉鏡可以與動態(tài)喉鏡結合應用，還可直接觀察喉內結構、黏膜改變及聲帶活動情況，并通過活檢做出病理診斷。(二)其他輔助檢查：主要包括病理學檢查和影像學檢查，可為判定腫瘤的性質、范圍和擴展情況提供進一步詳實的信息。1.病理學檢查：盡管喉部鱗狀細胞癌占喉部新生物的絕大多數(shù)，但在最終確定治療方案前，仍需通過活檢病理獲得最可靠的診斷依據(jù)。如果臨床高度懷疑惡性，需要反復活檢。2.影像學檢查：主要包括超聲檢查、CT、MRI和PET檢查等。對于腫瘤分期來說，影像檢查可以提供有價值的解剖學信息，還可以幫助制定手術計劃，對原發(fā)腫瘤可切除性做出初步判定。(l)超聲檢查：具有操作簡便無創(chuàng)、實時動態(tài)、價格低廉等優(yōu)點

7、，高頻探頭近場干擾小，具有較高的圖像分辨率，可以確定頸部腫瘤的起源部位、病變性質，能較準確反映頸淋巴結的大小(分辨率可達2 mm以上)、形狀和范圍，還可從橫向、縱向或斜向觀察腫瘤與血管的關系。(2) CT檢查：是喉癌術前診斷和臨床分期的主要評價方法之一，能直接顯示喉內軟組織及聲門旁間隙、會厭前間隙、聲門下區(qū)、喉外頸部的結構形態(tài)變化，并確定軟骨是否破壞，對腫瘤術前分期和診斷頸部淋巴結轉移的準確性都有很大幫助。CT增強掃描在喉癌的評價方面尤為重要。(3) MRI:上自顱底下至鎖骨的CT或MRI檢查都可作為影像學檢查的初始選擇。T2加權的MRI檢查可以敏感地發(fā)現(xiàn)會厭前間隙和聲門旁間隙的黏膜下受侵。C

8、T與MRI相比，對于甲狀軟骨受累的診斷特異度高，敏感度低。雖然MRI影像檢查有幫助判斷血管及軟組織結構受累情況，但不作為術前常規(guī)檢查應用。(4) PET-CT檢查：在腫瘤發(fā)生遠處轉移和復發(fā)患者，有條件時可行PET-CT檢查。由于PET-CT結合了CT顯示解剖細節(jié)和PET顯示新陳代謝細微變化的優(yōu)點，可以發(fā)現(xiàn)同期或轉移病灶，并且有針對性地對新陳代謝活躍區(qū)域進行活檢，以最終明確腫瘤性質。(白求恩國際和平醫(yī)院李曉明)喉癌喉顯微外科激光手術激光( lightamplification by stimulated emission ofradiation，Laser)是20世紀60年代以來發(fā)展異常迅速的新

9、科學技術。使用高功率或大能量的激光器產生的激光束經聚焦后可以對生物組織產生強的熱作用，從而實現(xiàn)對生物組織的切割、氣化和凝固。喉部激光手術將激光技術應用于喉顯微外科手術，使二者的優(yōu)越性相互疊加。與傳統(tǒng)手術相比具有以下優(yōu)點：損傷小，無需頸部切口和氣管切開;功能保留好;具有手術時間短，患者痛苦小等優(yōu)點。但經口支撐喉鏡下手術，暴露和切除都存在一定的局限性，應合理使用。一、手術的設備條件1.激光機：臨床上多選用CO，激光機。2.支撐喉鏡和喉顯微外科器械。3.顯微鏡：所需顯微鏡的焦距應在350 mm以上。二、手術適應證患者要能夠耐受全身麻醉和支撐喉鏡操作。主要用于治療早期聲門型和聲門上型喉癌，適合于激光手

10、術的病變應是在支撐喉鏡下可完全暴露，腫瘤各界均在視野內，在激光束可達到的區(qū)域內腫瘤應能被完整切除。1.Tl -T2期聲門型喉癌：首選聲帶原位癌、Tla期病變，以及可暴露完全的Tlb、T2聲帶癌;2.Tl -T2期聲門上型喉癌;3.局限的杓會厭皺襞癌。三、腫瘤切除與頸部淋巴結處理腫瘤切除應該遵循腫瘤外科原則，切除在腫瘤的外圍進行。聲門型喉癌手術切除時應保留3 mm以上的安全界，聲門上型喉癌應保留5 mm以上的安全界，可在手術中進行切緣病理檢查，保證切緣安全。無論是經口激光手術還是開放性手術治療喉癌，對于頸部的處理原則是一致的。應按照病變的范圍和頸部檢查的情況，在激光手術切除局部病變的同時進行頸部

11、淋巴組織的處理。聲門上型喉癌在激光手術的同時行同側或雙側的擇區(qū)性頸清掃術;對于不愿意接受開放手術的患者，可行術后頸部放療以控制頸淋巴轉移。如局部病變非常局限，且頸部檢查未發(fā)現(xiàn)淋巴結腫大，也可選擇觀察隨診。(北京同仁醫(yī)院黃志剛)喉癌開放式喉部分切除術保留喉功能的喉部分切除術的理論基礎在于從胚胎發(fā)生的角度，喉的左右側、聲門上下是分別發(fā)生最后融合起來的;從解剖的角度，喉的左右側、聲門上下的淋巴引流各成體系，喉的各區(qū)間亦有清楚的分界;從病理的角度，對喉癌標本的連續(xù)切片證實喉癌在各解剖區(qū)的發(fā)展及擴散各有特點。實踐證明，喉癌在徹底切除腫瘤的原則下將喉的正常部分保留下來，經過修復恢復喉的全部或部分功能是完全

12、可行的，其腫瘤切除效果并不次于喉全切除術。一、聲門上型喉癌保留喉功能手術方式的選擇(一)Tl期聲門上型喉癌，支撐喉鏡暴露不佳者，可選擇喉水平部分切除術。(二)Tl-T3期病變局限于會厭、喉前庭或杓會厭皺襞，未累及杓狀軟骨、喉室底及前連合者，可選擇喉水平部分切除術。(三)T3期聲門上型喉癌累及一側杓狀軟骨，該側聲帶固定，對側聲帶活動好，可選擇擴大的喉水平部分切除術或喉水平加垂直(3/4)部分切除術。也可選擇環(huán)狀軟骨上喉部分切除環(huán)一舌骨固定(SCPL-CHP)。(四)T4期聲門上型喉癌累及會厭谷或舌根，向前未超過輪廓乳頭，術前肺功能評估估計患者能夠耐受吞咽訓練時的誤吸，雙側聲帶活動好，可選擇擴大的

13、喉水平部分切除術，帶狀肌肌筋膜瓣延長修復舌根。二、聲門型喉癌保留喉功能手術方式的選擇(一)支撐喉鏡下暴露不佳的Tla或T2期聲門型喉癌，可選擇喉垂直部分切除術。(二)Tlb期聲門型喉癌，可選擇喉垂直部分切除術。(三)T2期聲門型喉癌向前累及前連合者，可選擇喉垂直部分切除術。(四)T3期聲門型喉癌，腫瘤累及半喉，聲帶固定者，可選擇喉垂直部分切除術。(五)T3期聲門型喉癌，腫瘤累及一側半喉及前連合、對側聲室?guī)岸耍粋嚷晭Ч潭?，對側聲帶活動正常，可選擇喉次全切除術。也可以選擇環(huán)狀軟骨上喉部分切除環(huán)，舌骨，會厭固定術( SCPL-CHEP)。(六)T4期聲門型喉癌，腫瘤位于前連合，僅累及雙側聲室?guī)?/p>

14、端，甲狀軟骨前半受累，喉腔后部未受累，至少有一側杓狀軟骨活動正常，選擇喉垂直次全切除術。也可以選擇SCPL-CHEP或SCPL-CHP。(七)另外，Tla期聲門型喉癌伴有前連合受累、Tlb期聲門型喉癌伴或不伴前連合受累、單側或雙側T2期聲門型喉癌伴或不伴一側聲帶固定、部分T3期聲門型喉癌至少一側杓狀軟骨活動好，也可選擇SCPL-CHEP或SCPL_CHP。三、聲門下型喉癌保留喉功能手術方式的選擇(一)原發(fā)于一側聲門下區(qū)的腫瘤，向上累及聲帶、喉室、室?guī)?，對側喉腔正常，聲帶活動好，可選擇喉垂直部分切除術。(二)原發(fā)于前連合聲門下區(qū)的腫瘤，累及雙側聲、室?guī)岸耍瑫捨词芾?，雙側杓狀軟骨未受累，可選擇

15、擴大的喉垂直部分切除術。四、其他對于喉部分切除術后的缺損，可根據(jù)實際需要采用頸前帶狀肌肌筋膜瓣(如單蒂或雙蒂胸骨舌骨肌肌筋膜瓣、雙蒂接力肌甲狀軟骨膜瓣)、頸闊肌皮瓣、胸鎖乳突肌鎖骨骨膜瓣和會厭下移等單獨或聯(lián)合應用進行修復，以重建喉功能。對于局部晚期喉癌以及手術和放療后復發(fā)性喉癌不適合做上述保留喉功能手術的患者，需要實施喉全切除術或放化療等綜合與輔助治療。(山東大學齊魯醫(yī)院潘新良)喉癌頸淋巴清掃術喉癌頸部淋巴結轉移有一定規(guī)律性，轉移癌沿淋巴引流方向從近處轉移至遠處淋巴結。臨床無腫大淋巴結( cNO)即通過各種影像學診斷及體檢沒有發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結的患者中，聲門上型喉癌有易于發(fā)生頸淋巴結轉移的特點，潛

16、在或隱匿轉移的可能性較高。聲門型喉癌早期很少發(fā)生頸淋巴結轉移。通常，喉癌頸淋巴結轉移經常發(fā)生的區(qū)域是頸-區(qū)，V區(qū)轉移并不常見，超擇區(qū)性頸淋巴清掃術是指2個或少于2個區(qū)域清掃術，在喉癌主要指a和區(qū)清掃。依據(jù)頸淋巴結轉移狀態(tài)和喉原發(fā)癌T分期的不同采取不同的頸清掃策略，具體情況見表1。在實施頸清掃術的過程中應當注意掌握以下幾個原則：(l)早期(Tl-T2期)聲門上型喉癌是否采用雙側頸清掃取決于原發(fā)病灶是否跨過中線，如果病變僅偏一側，建議采用單側清掃;(2)應根據(jù)腫瘤是否侵犯決定保留副神經、胸鎖乳突肌和頸內靜脈;(3)喉癌聲門下受侵或聲門下型病變需行包括同側氣管食管淋巴(區(qū))手術;(4)如果術后病理有

17、多個淋巴結轉移，建議增加術后放療，如果發(fā)生淋巴結包膜外侵犯，建議術后同步放化療。(中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院張彬)喉癌治療后復發(fā)挽救手術一、喉癌治療后復發(fā)的分類不管初始的治療方法如何，喉癌治療后復發(fā)可以分為以下幾種類型：(l)原位復發(fā)：復發(fā)腫瘤較為局限，僅限于喉原發(fā)腫瘤部位;(2)局部復發(fā)：腫瘤直接蔓延突破至喉外，喉外毗鄰器官受侵，如侵犯舌根、下咽、頸段食管、皮膚及甲狀腺等;(3)區(qū)域復發(fā)：合并或單獨表現(xiàn)為頸部淋巴結的轉移復發(fā);(4)氣管造口復發(fā)。有時多種復發(fā)方式可以同時存在。二、挽救手術適應證的選擇由于復發(fā)腫瘤侵襲生長，浸潤范圍廣，而已接受過放化療及手術治療的患者體質差，手術部位解剖結構紊亂，血

18、管床受到破壞導致組織修復能力減弱，再次手術面臨挑戰(zhàn)，而術后修復和重建難度更大。根據(jù)腫瘤復發(fā)類型的不同，在確定好適應證后采取不同的方法進行挽救手術治療。(一)原位復發(fā)：挽救性手術是早期復發(fā)性喉癌最有效的治療方法。對于單純原位復發(fā)的病例，要考慮行喉全切除還是喉部分切除。條件允許時，早期聲門型和聲門上型喉癌，初始放射治療后原位復發(fā)患者(但不是全部患者)適合選擇喉部分切除術進行救治，激光手術原位復發(fā)可以選擇二次激光手術或喉部分切除術進行挽救。(二)局部復發(fā)：首次手術行喉部分切除術者，在局部復發(fā)后一般首選采用喉全切除或復發(fā)灶擴大切除術，部分局限于喉內復發(fā)的病例，也可考慮行喉功能保留手術。對于聲門區(qū)侵犯但

19、未超出喉腔范圍的病例(Tl、T2、部分T3期)，在能夠保留至少一側杓狀軟骨時，徹底切除病變后可以獲得滿意安全邊界者可考慮環(huán)狀軟骨上喉部分切除，包括環(huán)一舌骨固定術或環(huán)一舌骨一會厭固定術( CHP/CHEP)。有研究結果顯示，對于經過選擇的喉復發(fā)癌病例實施CHP或CHEP，可以在功能保留的基礎上較好地控制局部病變。如果腫瘤的侵襲范圍很廣，喉全切除在所難免，特別是當腫瘤超出喉外，累及下咽、頸段食管、頸段氣管和舌根，甚至突破甲狀軟骨板累及甲狀腺及頸部皮膚時，手術切除腫瘤后形成的巨大缺損需要采取組織瓣修復。(三)區(qū)域復發(fā)：既往未行頸淋巴清掃術者，由于頸部解剖標志未破壞，筋膜間隙存在，分離血管神經相對有界

20、限，挽救手術雖有一定難度，但仍可按標準頸清掃術進行。若既往已行頸清掃術，組織間隙破壞、局部瘢痕增生，頸內動、靜脈常被瘢痕或腫瘤組織包繞，手術極具挑戰(zhàn)。應該選擇全頸清掃或擴大頸清掃。頸部復發(fā)腫瘤多與頸動脈關系密切，解剖和保護頸動脈甚為重要。由于已行手術和放療，解剖標志不清，瘢痕粘連，手術風險較大，因此分離和解剖頸動脈時應仔細操作，先解剖出頸段頸動脈的遠端和近端，再解剖中間段，可在動脈意外破裂時及時結扎止血。對于不能與頸動脈分開的頸部復發(fā)癌，有條件時可以采用頸動脈切除一期血管移植的方法進行治療，否則應采用姑息性治療。(四)氣管造口復發(fā)：復發(fā)的腫瘤位于造口周圍，腫瘤增大和/或壞死出血等可阻塞氣道，導

21、致窒息，直接威脅到患者的生命，特別是對于低位氣管切開的患者，由于病變部位靠近上縱隔，距離大血管較近。造口復發(fā)癌被認為是喉全切除術后較為嚴重的復發(fā)類型，預后很差，治療起來比較困難。造口復發(fā)癌對放療不敏感，手術風險大，術后并發(fā)癥嚴重而且復雜。但外科手術救治可以有效解除患者的氣道阻塞，是延長患者生命的最主要治療方法。切除復發(fā)癌有時需要行上縱隔暴露和組織瓣修復，有時需要將氣管斷端造口于頸前轉移皮瓣上或裂開胸骨低位氣管造口于上胸部。三、并發(fā)癥的處理喉復發(fā)癌挽救手術后的并發(fā)癥相對較多，發(fā)生率為27. 0% -38. 5%，其中最主要的并發(fā)癥是傷口感染及由其導致的其他后果如咽瘺和頸部大血管破裂等。咽瘺發(fā)生率

22、較高與患者經過放射和/或手術治療后局部血液循環(huán)差有關。大血管破裂是挽救手術治療時最為兇險的并發(fā)癥，多導致患者死亡。所以，對喉癌治療后復發(fā)實施挽救手術時應當有充分的思想和技術準備，以應對和處理可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥。(白求恩國際和平醫(yī)院李曉明)喉癌綜合治療原則一、綜合治療原則(一)原位癌：一般選擇內鏡下切除或者放療，無需其他輔助治療。(二)Tl2期喉癌：如果選擇根治性放療，放療后無需其他輔助治療，復發(fā)者可行挽救性手術。(三)Tl-3N0-3MO期喉癌：如果選擇手術，術后需根據(jù)有無淋巴結轉移及危險因素情況考慮進行綜合治療;如果是NO或者無危險因素的存在，一般選擇觀察，無需其他輔助治療，如果有一個陽性

23、淋巴結但無危險因素，可以選擇術后放療;如果有危險因素(如包膜外侵犯)或者N2-3者，要根據(jù)具體的情況選擇放療或者放化療。另外，如果首選同步放化療或者單純放療，治療后根據(jù)病灶的反應情況，若病灶完全緩解，則治療后只需觀察隨訪;如果原發(fā)灶有腫瘤殘留則考慮行挽救性手術，如果單純頸部淋巴結殘留則選擇頸淋巴清掃術。(四)T4N0-3 MO喉癌：T4aN0-3MO首選手術，術后進行放療，存在危險因素者則需放化療;若患者拒絕手術，可選擇同步放化療或誘導化療方案。誘導化療后需根據(jù)患者的反應情況決定下一步治療：如果原發(fā)灶完全緩解或部分緩解，可以選擇根治性放療或同步放化療;如果原發(fā)灶無緩解或治療后殘留，則行手術治療;頸淋巴結轉移癌依據(jù)治療結果決定是否行頸淋巴清掃術;T4bN0-3MO或者不可切除的淋巴結病灶及不適合手術者，一般選擇同步放化療和根治性放療或聯(lián)