新生兒窒息復蘇(全)精品課件

1、,新生兒窒息復蘇流程,新生兒窒息復蘇（NRP）,新生兒窒息復蘇流程,CASE,25 歲孕婦，G1P0，孕35周，因“前置胎盤，大出血” 而急診剖宮產(chǎn),羊水血性，嬰兒無呼吸和心率，全身皮膚蒼白，四肢松軟,立即斷臍后放置于輻射臺上，擦干羊水，彈足底刺激，,此時1分鐘Apgar評分0分,立即予以腎上腺素和DXM肌注，并繼續(xù)拍打足底和臀部、嬰兒無反應。,重復腎上腺素肌肉注射，并繼續(xù)面罩復蘇囊正壓通氣和胸外按壓。,10分鐘Apgar評分2分（心率1分，呼吸1分）繼續(xù)面罩復蘇囊正壓通氣并胸外按壓,問題？,予以面罩復蘇囊正壓通氣，并胸外按壓后，5分鐘Apgar評分0分,20分鐘Apgar評分3分（心率1分，

2、呼吸1分，肌張力1分），救護車轉(zhuǎn)我院,ABCDE復蘇原則,A：建立通暢的氣道，吸凈呼吸道粘液 B：建立呼吸，增加通氣 C：維持循環(huán)，保證足夠的心搏出量 D：藥物治療 E：評價,在ABCDE復蘇原則下，新生兒復蘇可分為4個步驟：,基本步驟：包括快速評估、初步復蘇及評估 人工呼吸包括面罩或氣管插管正壓人工呼吸 胸外按壓 給與藥物或擴容輸液,新生兒窒息復蘇流程,復蘇前準備,人員的配備 1、每一次分娩時，應該有訓練有素的人員在場 2、如果分娩情況復雜還需要更多的人員,器械的準備 輻射床或暖箱、聽診器、毛巾、氣囊、氧源、面罩、氣管插管、喉鏡及葉片、胎糞吸引器、秒表等,評估主要基于以下3個體征,呼吸 心率

3、 膚色 “有活力”的定義是：新生兒有強有力的呼吸，肌張力好，心率大于100次/分。,出生,是否足月？ 是否羊水清？ 是否有呼吸和哭聲？ 是否肌張力好？,保溫 擺正體位， 通暢氣道*（必要時） 擦干,刺激, 重新擺正體位,評價心率、呼吸和膚色 （6 s）,常壓給氧,常規(guī)護理 保溫 必要時通暢氣道 擦干 評估膚色,觀察護理,是,正常呼吸 心率 100 及 膚色紅潤,否,紫紺,膚色紅潤,2006 NRP 流程圖,羊水胎糞污染,正壓人工呼吸* 再評估6s,正壓人工呼吸* 胸外按壓* 再評估6s,給腎上腺素 和/或 擴容*,復蘇后護理,呼吸暫停 HR 100,持續(xù)性紫紺,有效通氣 HR 100 及 皮膚

4、紅潤,HR 60,HR 60,HR 60,* 在某些步驟可考慮氣管插管,羊水胎糞污染的處理,羊水胎糞污染,有活力,無活力,呼吸是否正常 肌張力是否好 心率是否大于100次/分,有無活力,是,否,擦干、刺激， 重新擺正體位,氣管插管，吸引胎糞,擦干、刺激，重新擺正體位,吸引胎糞, 2000 AAP/AHA,使用喉鏡看到聲門并用氣管內(nèi)導管從氣道內(nèi)吸出胎糞,新生兒窒息復蘇流程,強調(diào)對新生兒窒息的分段評估及應采取的干預措施。主要體現(xiàn)在以下幾個 30秒 ： 第一個30秒：快速評估，保溫，擺正體位，清理氣道，擦干全身，必要時給氧。（A） 第二個30秒，評估呼吸、心率和膚色，必要時正壓通氣。（B） 第三個3

5、0秒，繼續(xù)評估呼吸、心率和膚色，必要時正壓通氣加胸外按壓 。 (C) 第四個30秒，重復評估呼吸、心率和膚色，必要時使用腎上腺素。 (D),正壓人工呼吸 指征,初步復蘇后進行呼吸、心率和膚色評估。如果無呼吸或喘息樣呼吸，心率 100次/分，和（或）常壓給氧后紫紺無緩解。,復蘇氣囊的類型,氣流充氣式氣囊,自動充氣式氣囊,無壓縮氣源也可充盈 減壓閥,優(yōu)點：,沒有密封也會充盈 需要儲氧器 通過面罩來常壓給氧不可靠,缺點：,自動充氣式氣囊,儲氧器,面罩,減壓閥,氣囊,通氣頻率：每分鐘4060次呼吸,大聲記數(shù)以保證每分鐘4060次呼吸,經(jīng)過 30 秒有效的正壓通氣后心率仍小于60次/分,胸外按壓指征,胸

6、外按壓方法,按壓胸骨下三分之一段 閉開劍突 深度應為前后胸直徑1/3左右,胸外按壓：配合通氣,腎上腺素指征,有效的 30 s 正壓人工呼吸和 30 s 胸外按壓配合人工呼吸后，心率 60次/min。 總共60秒 注意：建立充分的人工呼吸之前不要用腎上腺素,腎上腺素：經(jīng)臍靜脈給藥,臍靜脈插入導管 最快速直接的靜脈途徑 110 000 溶液 0.1-0.3 ml/kg,腎上腺素：經(jīng)氣管內(nèi)導管給藥,靜脈通路的替代方法 直接注入氣管內(nèi)導管 滴入后行正壓通氣 氣管導管內(nèi)給藥： 11萬 溶液 0.3-1 ml/kg,對腎上腺素反應差：低血容量,低血容量的體征： 膚色蒼白 毛細血管再充盈延遲 脈搏微弱 心率

7、持續(xù)低,擴充血容量的指征 休克 對復蘇反應不佳 失血的依據(jù),擴充血容量：可選溶液,生理鹽水 最常用 乳酸林格氏液 RH陰性的O型紅細胞,10 ml/kg.次,氣管內(nèi)插管：指征,羊水胎糞污染且嬰兒不是有“活力”的 正壓通氣需要延長 氣囊面罩通氣效果不佳 胸外按壓需要 需要注入腎上腺素 特殊指征：早產(chǎn)兒，注入表面活性物質(zhì)，膈疝,氣管內(nèi)插管,右手持管 等待聲帶打開 插入管頭直至聲帶線 位于聲帶的部位 20秒內(nèi)完成嘗試,新生兒窒息復蘇流程,第二部分 新生兒窒息復蘇過程中需要注意的問題,新生兒窒息復蘇流程,問 題,速度和順序 （緩慢、猶豫，順序顛倒） 過分強調(diào)Apgar評分以及評分不規(guī)范 復蘇手法不規(guī)范

8、（刺激、正壓通氣，胸外按壓） 藥物應用不規(guī)范 （藥物濫用）,新生兒窒息復蘇流程,迅速！,復蘇 A, B, C 三步，也包括各步驟中的評估在內(nèi)，每步最多不超過 30 s，就要決定是否切換到下一步，不能遲疑不決。 無需等到1分鐘評分后再來復蘇。而是在1分鐘畢就已經(jīng)迅速完成復蘇 A, B 兩步。此時大多數(shù)窒息兒得到救治。,黃金一分鐘！,新生兒窒息復蘇流程,順序！,各步驟一定要依次續(xù)貫進行。施救時不能隨意錯動和顛倒。應嚴格完成前一步，再考慮進行后一步。否則達不到復蘇的最佳效果。,新生兒窒息復蘇流程,復蘇與APGAR評分的關系！,評分不能決定是否進行復蘇、以及何時開始采取復蘇。雖然決定如何和何時復蘇的三

9、項體征(呼吸、心率和膚色)確實是評分的要素。 只是對于評估整體情況和復蘇效果有幫助。 Apgar評分的扣分順序：膚色 呼吸 肌張力 反應 心率,新生兒窒息復蘇流程,關于刺激的問題,新生兒窒息復蘇流程,關于刺激的問題,原發(fā)性呼吸暫停，對輕彈足底和摩擦背部有反應，可很快出現(xiàn)呼吸； 繼發(fā)性呼吸暫停，則對刺激沒有反應，而必須給予正壓通氣或以后的步驟才能恢復,新生兒窒息復蘇流程,復蘇過程中要注意保暖和體位 復蘇過程中的時間問題 復蘇過程中的手法和力度,整個復蘇過程中需要注意的問題,新生兒窒息復蘇流程,防止體熱丟失： 將新生兒放在輻射熱源下 全身擦干 拿走濕毛巾 早產(chǎn)兒1500g/32周，放置于塑料袋中，

10、再放置在輻射床上，無須擦干,復蘇新生兒所用的輻射加熱器,新生兒窒息復蘇流程,但也要避免“醫(yī)源性高溫”，以免引起呼吸抑制和腦損傷。,報道：發(fā)熱的母親分娩的新生兒窒息、驚厥、腦癱的發(fā)生率均增高。 動物研究發(fā)現(xiàn)缺氧或缺血后的高溫可引起進行性的腦損傷。,新生兒窒息復蘇流程,新生兒窒息復蘇流程,幾個時間點的問題,整個復蘇過程中需要注意的問題,心率小于100次/分正壓通氣 正壓通氣30秒鐘后心率小于60次/分加胸外按壓 正壓通氣+胸外按壓后心率小于60次/分加用腎上腺素,新生兒窒息復蘇流程,評估指標的問題,整個復蘇過程中需要注意的問題,在復蘇的過程中，需要動態(tài)地觀察呼吸、心率和膚色，下一步的決定和措施要依

11、靠這三項的評估結果。因此在每個操作30秒后都要評估。,新生兒窒息復蘇流程,孩子出生后，需要立即查問以下幾個問題,羊水是否清亮？ 是否有呼吸或哭聲？ 肌張力是否好？ 是否足月？,容易與有無“活力”的評估項目以及每個步驟后的評估項目混淆！,新生兒窒息復蘇流程,1、最初的快速評估: 2、羊水胎糞污染時需要根據(jù)患兒有無“活力”來決定是否需要氣管插管吸引。 3、先吸引口腔，再吸引鼻腔。 4、不能過分或過深地吸引。 5、刺激時間不宜過長。 6、給氧：100%的氧氣 中心性紫紺需要吸氧 周圍性紫紺不需吸氧 皮膚轉(zhuǎn)紅后應逐漸停氧,自動充氣式氣囊不能用于常壓給氧!,初步復蘇（第一個30s）：保溫，擺正體位，清理

12、氣道，擦干，刺激，重新擺正體位,新生兒窒息復蘇流程,羊水胎糞污染的處理,有胎糞嗎？,新生兒有活力嗎？,氣管插管吸引胎糞,繼續(xù)進行初步復蘇的其他部分： 清理口腔和鼻內(nèi)分泌物 擦干全身，刺激，重新擺正體位,否,否,是,是,新生兒窒息復蘇流程,初步復蘇,胎糞吸引需要多長時間： 1、吸引胎糞會將復蘇延遲幾秒鐘，但這是必須的 2、連接胎糞吸引管。導管吸引的時間不要超過3-5秒 3、如未發(fā)現(xiàn)胎糞，不需要重復操作；進行復蘇 4、如第一次吸引發(fā)現(xiàn)胎糞，檢查心率。如無明顯的心動過緩，可再次插管吸引，如心率減慢，可不再重復吸引而給予正壓通氣。,新生兒窒息復蘇流程,先是吸引口腔，然后是鼻子,吸引口腔和鼻子；“M”在

13、“N”之前,吸引順序:,新生兒窒息復蘇流程,刺激新生兒呼吸的可行的方法,新生兒窒息復蘇流程,1、指征： （1）心率小于100次/分（包括心率小于60次/分）；呼吸暫停（喘息即為無效呼吸，應視為等同于呼吸暫停）或常壓給氧無效。 2、使用前要檢查整個系統(tǒng)運作是否正常.連接 100% 氧源 3、面罩：大小要合適，能蓋住孩子的下巴頦尖、面部 和鼻子，但不能壓住眼睛。面罩邊緣要有軟墊，以很小的壓力就能獲得很好的密閉性。注意放置面罩的方法.,正壓人工呼吸（第二個30s）,新生兒窒息復蘇流程,不可將面罩用力壓在新生兒面部 不可將手指或手置于新生兒眼部 不要壓迫喉（氣管）,面罩先放于頜下緣，再往上蓋沒鼻子，以

14、左手拇指、食指和中指三指呈C形壓住面罩，環(huán)指固定面罩于下頜下緣，小指托住下頜往上抬，使得患兒呈“吸氣”位。,新生兒窒息復蘇流程,正壓通氣,4、使用面罩氣囊時頻率為40-60次/分，壓和松的比例為1:2。 5、評價：胸部起伏、心率增加、膚色轉(zhuǎn)紅潤、出現(xiàn)自主呼吸。 6、胸廓無擴張時，考慮: 密封不良、氣道阻塞、壓力不足 應按下列步驟操作：（1）重新放置面罩，并輕輕加壓以保證密閉；（2）調(diào)整孩子頭部位置；（3）檢查分泌物，吸盡口鼻；（4）增大通氣壓力；（5）適當?shù)膰L試失敗后，可氣管插管。 7、情況改善，心率穩(wěn)定于100次/分以上時，可降低通氣的頻率，逐步停止通氣，繼續(xù)給予常壓給氧 。 8、插胃管。如

15、果估計要持續(xù)給予正壓通氣，則應插胃管。,新生兒窒息復蘇流程,1、指征：30秒鐘的有效通氣后，如心率小于60次/分，就應該開始在正壓通氣的同時開始胸外按壓。 2、與正壓通氣配合，三次按壓后進行一次通氣，每分鐘有120個動作。 3 、按下的時間短于放松的時間，放松時手指不能離開胸壁（易打亂節(jié)律和損傷皮膚）。 4、若不必做胸外按壓，就不必要給藥！ 5、若需要胸外按壓，就達到氣管插管的指征！,胸外按壓（第三個30s）,新生兒窒息復蘇流程,若需要胸外按壓，就達到氣管插管的指征！,胸外按壓對胸廓有一種擠壓，會限制通氣。若不氣管插管，而只是面罩加壓給氧會使肺部的膨脹抵不過擠壓的力度，造成通氣不足。只有氣管插

16、管后加壓產(chǎn)生的反作用才能克服擠壓作用而達到充分通氣的效果。 需要胸外按壓者往往是重度窒息，更需盡早插管來迅速糾正缺氧。,新生兒窒息復蘇流程,按壓胸骨下三分之一段 閉開劍突,新生兒窒息復蘇流程,拇指法 壓力必須用在胸骨上 其余四指墊在背部起支撐作用,新生兒窒息復蘇流程,一至手的中指和食指或無名指的指尖按壓胸骨 另一只手支撐背部,雙指法,新生兒窒息復蘇流程,按壓的深度應為前后胸直徑1/3左右,新生兒窒息復蘇流程,胸外按壓,4、按壓期間應確保：（1）胸廓運動正常；（2）100%濃度氧；（3）按壓深度為胸廓前后徑的1/3；（4）手指始終要接觸胸壁；（5）按壓和通氣要配合默契。,新生兒窒息復蘇流程,停止

17、按壓,經(jīng)過30秒的按壓和通氣后，停下來測6秒鐘心率,新生兒窒息復蘇流程,1、指征：經(jīng)過30秒鐘有效的正壓通氣和胸外按壓后，心率仍小于 60 次/分，可考慮給予腎上腺素。,2、應在建立充分通氣后給予腎上腺素。,3、經(jīng)過氣管給藥時要用較大的劑量。 4、每隔 3-5 分鐘可重復注入相同劑量。,用藥的目的：刺激心跳；增加組織灌流量,藥物治療（第四個30s）,新生兒窒息復蘇流程,腎上腺素,推薦濃度：1：10 000 推薦途徑：靜脈（靜脈通路正在建立時考慮氣管導管途徑） 推薦劑量：1：10 000 溶液 0.1 - 0.3 ml/kg(氣管導管內(nèi)給藥 0.3 1 ml/kg） 推薦準備：1：10 000

18、溶液 1 ml 備于 1 ml 注射器內(nèi)（氣管導管內(nèi)給藥需要 3 或 5 ml 注射器） 推薦給藥速率：快速盡可能快,新生兒窒息復蘇流程,6、效果評價：在繼續(xù)正壓通氣和胸外按壓的同時，給予腎上腺素后，30秒內(nèi)心率應增加到60次以上。若30秒后無改善，應確保： （1）胸廓運動良好，有雙肺呼吸音； （2）胸外按壓的深度合適； （3）胸外按壓和正壓通氣配合默契； （4）氣管插管位置良好； （5）重復使用腎上腺素； （6）應考慮有無低血容量和代謝性酸中毒可能。,新生兒窒息復蘇流程,7、括容。存在潛在病因（產(chǎn)前出血、胎盤早剝、前置胎盤等，在進行有效的復蘇努力過程中，患兒仍未出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，或有失血的證據(jù)（膚色

19、蒼白、脈搏微弱、心率持續(xù)快或慢）時，應考慮括容治療。 （1）常用試劑為生理鹽水，10 ml/kg . 次。 （2）括容時間一定要慢，5-10 min 以上。 （3）可重復使用。,藥物使用,新生兒窒息復蘇流程,其他藥物,不強調(diào)應用碳酸氫鈉和納絡酮。洛貝林等呼吸興奮劑弊多利少，不予使用（因在缺氧嚴重導致腦損傷時呼吸中樞反應差，使用該藥物不能奏效；另外通過中樞興奮而使呼吸、心率增快，可使得氧耗量增加，反而加重缺氧）。 不使用高糖。高張葡萄糖在無氧酵解時產(chǎn)生的ATP僅2克分子，供能作用極微；但是其無氧酵解時產(chǎn)生大量乳酸，是引起缺氧、腦神經(jīng)元壞死的主要原因。弊大于利。,新生兒窒息復蘇流程,氣管插管,1、

20、指征：（1）羊水胎糞污染，且患兒沒有活力；（2）經(jīng)過數(shù)分鐘氣囊面罩正壓通氣效果不佳；（3）為了促進胸外按壓和通氣的協(xié)調(diào)來最大限度提高通氣的效率；（4）需要給予腎上腺素時。還有特殊指征：（1）極度不成熟兒；（2）使用肺表面活性物質(zhì)；（3）懷疑有膈疝。 2、在20秒鐘之內(nèi)，操作時要將常氧送到患兒的面部。 3、要確定導管在氣管內(nèi)正確位置。,新生兒窒息復蘇流程,氣管插管成功的指征： 心率增加 胸廓起伏 有呼吸音 導管內(nèi)有水蒸氣 CO2檢測陽性,新生兒窒息復蘇流程,插入深度 體重 (kg)(到上唇cm) 1*7 28 39 410 * 體重小于750 g 的嬰兒可能只需要插入6 cm。,端-唇距離測量法

21、,新生兒窒息復蘇流程,3、確定管子在氣管內(nèi)：（1）看見導管通過聲門；（2）每次通氣時可見到胸廓起伏運動；（3）雙肺呼吸音強，胃區(qū)聲音很小或無聲音；（4）通氣時胃不擴張；（5）呼氣時導管內(nèi)可見蒸汽凝結在管壁上；（6）CO2檢測器可提供確切的證據(jù)。 4、證實導管已插入正確的位置：正確的位置是管端位于氣管正中央，聲門與氣管隆突連線的中點。（1）兩側(cè)呼吸音一致；（2）端-唇距離合適；（3）胸部X線確認。 5、插管時可能出現(xiàn)的問題：（1）看不到聲門：插入太深或太淺，或偏向一側(cè)；舌頭抬得不夠高而不能看見聲門。（2）插入食道而非氣道：胸廓運動不良；兩肺聽不到呼吸音；可聽見空氣入胃的聲音；可見胃擴張；管內(nèi)無蒸

22、汽；CO2檢測顯示無CO2呼出；對插管反應差，心率、呼吸和膚色無改善。（3）導管插得太深：僅右肺聽到呼吸音；或右肺呼吸音比左肺強；患兒膚色或心率無改善。,氣管插管,新生兒窒息復蘇流程,1、在正壓通氣使心率和膚色好轉(zhuǎn)達到正常，但仍有肌張力差且不能自主呼吸,2、如給予正壓通氣仍不能產(chǎn)生肺充分通氣,3、正壓通氣有效，但新生兒持續(xù)紫紺 或心動過緩,特殊情況,新生兒窒息復蘇流程,特殊情況,在正壓通氣使心率和膚色好轉(zhuǎn)達到正常，但仍有肌張力差且不能自主呼吸,（1）腦損傷或神經(jīng)肌肉疾病； （2）給母體注射的鎮(zhèn)靜藥物通過胎盤影響胎兒。,干預： 1、繼續(xù)進行正壓通氣保證適當?shù)难鹾稀?2、應用納洛酮,新生兒窒息復蘇

23、流程,鹽酸納洛酮,強調(diào)靜脈內(nèi)給藥！,新生兒窒息復蘇流程,特殊情況,給予正壓通氣仍不能產(chǎn)生肺充分通氣,（1）氣道機械性阻塞：,胎糞或黏液阻塞用大號吸引管在口鼻深處吸引氣道或氣管插管進行吸引。 后鼻孔閉鎖插入人工口腔氣道或經(jīng)口氣管插管。 咽部氣道畸形（Robin 綜合征）將新生兒俯臥位；經(jīng)鼻腔插入大號導管放在后咽深處。,新生兒窒息復蘇流程,特殊情況,給予正壓通氣仍不能產(chǎn)生肺充分通氣,（2）肺功能損傷：,氣胸最易發(fā)生于經(jīng)過正壓通氣的新生兒，尤其是有胎糞污染或肺部畸形的。 先天性膈疝急性呼吸抑制和舟狀腹，面罩通氣可加重呼吸困難。 肺發(fā)育不全 極度不成熟 先天性肺炎,新生兒窒息復蘇流程,復蘇后管理,經(jīng)過復蘇后好轉(zhuǎn)的新生兒 = 正常的新生兒 !,可能發(fā)生多臟器損傷,新生兒窒息復蘇流程,（1）肺動脈高壓：避免發(fā)生復蘇后的低氧血癥，保持良好的氧合狀態(tài)。 （2）肺炎：靜脈使用抗生素， （3）低血壓：嚴密監(jiān)測心率和血壓，可考慮擴容或輸血；或應用多巴胺等血管活性藥物來幫助增加心的輸出量和血管張力。 （4）液體管理：監(jiān)測尿量、體重和電