新生兒CPAP精品課件

1、CPAP的臨床應用,機械通氣的問題,1、氣體是被迫進入肺部而不是吸進去的 2、氣管插管通過咽部，降低功能殘氣量FRC 3、增加了氣流和呼吸阻力 4、對上氣道造成損傷并增加感染的風險 5、限制了嬰兒對呼吸的控制,機械通氣的問題,6、任何形式的正壓機械通氣(即使短暫)都有 引發(fā)相關(guān)炎癥鏈的可能性并 導致慢性肺疾病 （CLD）,CPAP概念,持續(xù)氣道正壓呼吸 Continus positive airway pressure （CPAP） 在呼氣相保持氣道正壓 防止肺泡萎陷,德國Stephan nCPAP,B,A,二、CPAP的作用原理,1、增加跨肺壓 使氣道持續(xù)保持正壓，間接增加跨肺壓 2、增加功

2、能殘氣量，擴張肺泡 通過重新擴張萎陷的肺泡，增加功能殘氣量，改善氧合,CPAP原理,適當?shù)腃PAP可以穩(wěn)定肺泡，改善肺順應性 調(diào)高CPAP：肺泡實變，肺水腫 NRDS，一般 5 6 cmH2O 肺出血，一般 6 8 cmH2O 早產(chǎn)兒，尤其是超低體重兒CPAP不能太高！,由于肺泡過度擴張，肺順應性不好, 導致容量損傷, 血流動力學受影響,肺泡擴張度適當，F(xiàn)RC正常，肺順應性最好,由于肺不張FRC較低，肺順應性差，導致低氧血癥,A,B,C,肺容量與肺順應性的關(guān)系,容量,壓力,TLC,適當?shù)?PIP, 適當?shù)?PEEP,COP,CCP,FRC,P,V,VT,P,氧合良好, FiO2較低, 肺損傷減

3、少,PEEP: Friend or Foe?,PEEP 維持肺泡穩(wěn)定, 改善通氣/血流比值, 降低肺表面活性物質(zhì)消耗，預防肺不張損傷 適當?shù)?PEEP 能防止肺損傷 過高的 PEEP 會導致血流動力學障礙和肺氣腫，促進肺容量損傷,CPAP的作用原理,CPAP 壓力可傳送至肺泡，在呼氣末期維持正壓以避免肺泡塌陷 CPAP 不僅可避免肺泡塌陷，還可促使已塌陷的肺泡重新擴張 CPAP可減輕肺間質(zhì)水腫，改善肺順應性，增加肺泡面積，減少肺內(nèi)分流,CPAP的作用原理,3、減少肺表面活性物質(zhì)消耗 肺泡萎陷時肺泡面積減少，PS消耗增加 CPAP通過擴張肺泡，減少PS消耗 4、減小氣道阻力 CPAP可減輕上氣道

4、和小氣道塌陷 使整個氣道阻力減小,CPAP的作用原理,5、減少呼吸做功 CPAP使肺泡擴張，肺內(nèi)氣體容積增加，減少肺內(nèi)分流，改善通氣 / 血流比值， 氣體交換效率提高 因而，呼吸運動所需能量減少,CPAP的作用原理,6、增加呼吸驅(qū)動力 CPAP 可通過刺激 Hering-Breuer 反射和肺牽張感受器的剌激， 穩(wěn)定胸廓支架，防止胸廓塌陷， 提高膈肌的呼吸功效， 增加呼吸驅(qū)動力，使自主呼吸有規(guī)律,CPAP的作用原理,7、胸部震動 水封瓶或氣泡式CPAP所產(chǎn)生的氣泡可使患兒胸部在高頻率下震動，達到與高頻通氣相似的治療效果,意 義,1、鼻塞法CPAP可避免氣管插管 2、減少機械通氣應用 3、減少院

5、內(nèi)感染，減少并發(fā)癥 4、提高早產(chǎn)兒存活率 5、是新生兒最基本的呼吸管理技術(shù),三、CPAP方式,1、水封瓶CPAP （Bubble nPCPAP） 提供氣道正壓，在嬰兒胸部產(chǎn)生一個小的振蕩，頻率為15-30 Hz Lee 等認為，與標準CPAP 比較 bubble CPAP 降低呼吸速率和每分通氣量，沒有明顯地提高PCO2,三、CPAP方式,水封瓶CPAP,三、CPAP方式,簡易法水封瓶CPAP 但有三個明顯的缺陷： （1）壓力調(diào)節(jié)不準確、不方便，可發(fā)生氣胸 （2）吸入氧濃度太高，不能調(diào)節(jié) （3）無加溫濕化功能，氣道干燥,CPAP方式,2、專用CPAP儀 有許多優(yōu)點： （1）壓力和吸入氧濃度可根

6、據(jù)需要準確調(diào)節(jié) （2）具有加溫濕化功能 （3）能明顯提高治療效果 （4）對早產(chǎn)兒非常適用，可用于超低體重兒,1 CPAP壓力監(jiān)測與機械死腔,2. 手動通氣功能（MCV）：,手動通氣(MCV)通過分別精確設(shè)置吸氣平臺壓(IP)和呼氣平臺壓(PEEP)進行手動雙水平機械通氣. 一方面在臨床突發(fā)事件時可進行無創(chuàng)有創(chuàng)通氣,起到搶救作用.保障CPAP治療的安全性. 另一方面,在CPAP治療過程中,間歇性進行控制雙水平無創(chuàng)正壓通氣,有助于擴張肺泡和小氣道,達到消除肺泡塌陷及局部灌注不足的臨床意義,保障和改善CPAP治療效果.,3. 一體化加溫濕化器及加熱保溫呼吸管路系統(tǒng),Stephan加溫濕化系統(tǒng)可維持吸

7、入氣體相對濕度在7595%，溫度范圍在3537C。 由于新生兒不顯性失水（IWL）及伴隨CPAP治療的過程中還須進行光治療或遠紅外輻射治療 ，Stephan CPAP呼吸機中配備了全程的加溫濕化呼吸管道。能夠保障濕度、溫度精確恒定，除清除呼吸管路中的冷凝水外，還能減少呼吸死腔，增加肺順應性及減少氣道阻力的功效。,4、同步觸發(fā)功能,同步觸發(fā)CPAP 觸發(fā)自主呼吸 更加適合于早產(chǎn)兒,CPAP方式,3、呼吸機CPAP功能 利用呼吸機上的CPAP功能 通過鼻塞或氣管插管與患兒連接 但氣管插管可增加氣道阻力使呼吸功增加 不宜長期使用,四、CPAP與病人的連接,1、鼻塞 CPAP 鼻塞CPAP（nCPAP

8、） 最常用，鼻導管有直式和彎式 放置于鼻腔內(nèi)的導管長度約0.51.0cm 鼻塞的固定方法非常重要 常用嬰兒頭部戴帽用帶子把兩者連接起來,鼻塞CPAP優(yōu)點,（1）容易安裝，所需設(shè)備少 （2）避免了氣管內(nèi)插管引起的并發(fā)癥 （3）方便護理和治療 （4）當壓力過大時氣體可 從口腔逸出,鼻塞CPAP缺點,（1）可引起鼻部損傷，局部壓迫性壞死 （2）不易固定 （3）壓力比較大(10cmH20)時，氣體從口腔逸出， 影響呼氣末壓力，哭鬧時不能保持氣道壓力 （4）需要高流速，可使吸入氣體變冷變干 （5）吸入氣體濕化不夠，使分泌物變干堵塞管腔； （6）易吞入空氣而導致腹脹，應放置胃管排氣,3、氣管插管 CPAP

9、,（1）最有效的方式, 可把壓力直接送到氣道， 保證氣道內(nèi)壓力和氧濃度， （2）插管容易固定，不會漏氣 （3）采用低流量給氧即可，適用于需要較高 CPAP 壓力的患兒 （4） 在 CPAP 無效時能迅速改用呼吸機治療,氣管插管 CPAP缺點,（1）是一種侵入性治療方法 （2）可引起呼吸道急性損傷或感染 （3）限制患兒呻吟 （4）呼出氣流必須通過氣管內(nèi)導管, 阻力增加, 呼吸功也隨之增加 （5）已被經(jīng)鼻 CPAP 所代替,五、適應癥,CPAP主要適用于有自主呼吸，符合以下情況: 1、呼吸頻率增快、三凹征、呻吟 2、在Fi020.5 時，Pa02 50mmHg PaC02 60-70mmHg 3、

10、胸片為彌漫性透亮度降低，細顆粒陰影， 多發(fā)性肺不張、支氣管充氣征、肺水腫、 毛玻璃樣改變和肺膨脹不全,六、CPAP的臨床應用,1、治療NRDS NRDS 患兒肺順應性降低，引起肺泡萎陷，功能殘氣量、動脈血氧分壓下降 CPAP 的作用機制主要是使肺泡穩(wěn)定擴張, 增加肺功能殘氣量, 改善氧合,1、治療NRDS,輕度和中度 RDS 可以使用nCPAP 一般開始應用的氣道壓力為 46cmH20 如病情需要可每次調(diào)高12cmH20 一般不超過 8 cmH20,歐洲推薦方案（2003）,GA 30%，胸片模糊 給PS治療，100mg/kg,七、禁忌癥,1、肺氣腫：肺氣腫患兒肺泡已明顯擴張， 如再增加氣道正

11、壓，有使肺泡破裂的危險 2、氣胸：應用 CPAP 可使肺泡破裂處加大或 更不易閉合 3、腹脹：CPAP 可抑制胃腸蠕動，使胃腸脹氣，氣道正壓可將氣體壓向胃內(nèi)，引起腹脹,禁忌癥,4、局部損傷 面部、口腔、食道和顱骨近期做過外科手術(shù) 或受過外傷； 急性鼻竇炎、鼻出血 已知或懷疑有鼓膜破裂或其他耳部疾病,禁忌癥,5、相對禁忌癥 使用 CPAP 時心搏出量減少 休克、循環(huán)血量不足時慎用 顱內(nèi)壓力 (ICP)2OmmHg要慎用 體重小于 750 克的早產(chǎn)兒,八、CPAP的使用方法,1、預調(diào)參數(shù) 將最初壓力調(diào)到46cmH20, 供氣流量應大于通氣量的3倍， 即68ml/kg 呼吸次數(shù) /min 3, 一般

12、供氣流量為 57L/min， FiO2 與給 CPAP 以前相同 1015 分鐘后測定血氣，同時監(jiān)測病情變化,2、調(diào)節(jié)方法,用CPAP后Pa02 仍低，可逐漸增加壓力 每次以 12cmH20 的梯度提高 最高壓力不宜超過 8cmH20 同時可按0.050.10 的幅度提高Fi02 也可將壓力保持在 56cmH20不變 僅提高 Fi02，使 Pa02 達到5080mmHg,2、調(diào)節(jié)方法,若 Pa02 不能維持5OmmHg以上，改用機械通氣 若Pa02持續(xù)穩(wěn)定，應逐漸降低Fi02, 每次遞減 0.05 當 Fi02 0.40 時 ，Pa02 仍維持在 5080 mmHg 可按每次 l cmH20

13、的梯度遞減壓力 直至降低到 23 cmH20,3、 CPAP的撤離,當 CPAP 為23cmH20 病情穩(wěn)定及血氣保持正常1 小時以 上 可撤離 CPAP，改用頭罩吸氧 Fi02 調(diào)高 0.050.10, 以維持正常功能殘氣量 防止 Pa02 降低 然后根據(jù)患兒病情及血氣情況，緩慢降低 Fi02 直至呼吸空氣后，撤去頭罩,對 CPAP 管道給予細致的要求 定期檢查鼻塞位置和保持不要壓迫鼻中隔 鼻腔和口/咽部要每 2-4 小時進行吸痰 嬰兒體位經(jīng)常改變 CPAP 管路每周一換,并發(fā)癥及其防治,肺氣壓傷的發(fā)生，與 CPAP 壓力直接相關(guān) 也與患兒的基礎(chǔ)疾病的病理特點密切相關(guān) 使用 CPAP 時 ,

14、 應動態(tài)監(jiān)測病情變化 根據(jù)肺部病變情況及肺順應性變化 及時調(diào)整 CPAP 壓力 , 預防和減少氣壓傷的發(fā)生,并發(fā)癥及其防治,2、腹脹： 經(jīng)鼻塞或鼻咽 CPAP 治療的新生兒 由于容易吞入空氣而引起腹脹 嚴重者可阻礙膈肌運動而對呼吸造成影響 腹脹在出生體重較輕的早產(chǎn)兒尤其多見 可能與早產(chǎn)兒腸蠕動功能不成熟有關(guān) 為防止 腹脹 , 可置胃管排氣,并發(fā)癥及其防治,3、鼻粘膜損傷 鼻塞固定過緊 , 可壓迫鼻粘膜 引起局部粘膜和皮膚損傷 為減少鼻粘膜損傷 , 應做到精心護理 注意鼻塞不要固定過緊 并定時檢查鼻塞位置是否正常,并發(fā)癥及其防治,4、二氧化碳潴溜 由于CPAP增加氣道阻力 使CO2排出困難 可會發(fā)生CO2潴溜,并發(fā)癥及其防治,5、對心血管功能的影響 一些 CPAP 系統(tǒng)依賴高呼出阻力的閥門來提高正壓 盡管這樣可以提高動脈血氧 但它也可以發(fā)生 “ 氣體陷閉 ” 和降低肺的順應性,并發(fā)癥及其防治,如 CPAP 過高, 胸腔內(nèi)的壓力也隨之增加 可使血流淤積在肺的毛細血管床中 肺過度膨脹也可以使肺血回流到右心室減