慢性粒細(xì)胞白血病的護(hù)理課件

1、慢性粒細(xì)胞白血病的護(hù)理,1,慢性粒細(xì)胞白血病,（Chronic Granulocytic Leukemia）,慢性粒細(xì)胞白血病的護(hù)理,2,概述,慢粒是一種起源于骨髓多能造血干細(xì)胞的惡性增殖性疾病。其臨床特點是粒細(xì)胞顯著增多、脾明顯腫大、絕大多數(shù)病例（90%以上）具有慢粒的標(biāo)記染色體Ph染色體。慢粒起病及發(fā)展較緩慢，大多死于急性變。年發(fā)病率為0.36/10萬,慢性粒細(xì)胞白血病的護(hù)理,3,慢性粒細(xì)胞白血病(CML),分三期：慢性期、加速期、急變期,造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病,白細(xì)胞計數(shù)增高 可見各階段 粒細(xì)胞 以中晚階段為主,脾臟明顯增大 甚至巨脾,90%以上存在 Ph染色體 和BCR/ABL 融合

2、基因,慢性粒細(xì)胞白血病的護(hù)理,4,【特點】,臨床上以骨髓及其他單核一巨噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)粒細(xì)胞無限增殖為主要特征。,慢性粒細(xì)胞白血病的護(hù)理,5,【發(fā)病情況】,在我國，CML占白血病病例1525%，僅次于ANLL和ALL，居第三位； 本病好發(fā)于2560歲之間，發(fā)病高峰在40歲左右，可見于兒童； 無明顯性別差異，起病緩慢。,慢性粒細(xì)胞白血病的護(hù)理,6,病因和發(fā)病機制,病因：見總論。 發(fā)病機制: Ph染色體 t (9；22)(q34；q11)，形成 abl / bcr融合基因，并轉(zhuǎn)錄一種新的mRNA，產(chǎn)生異常的蛋白質(zhì)p210。 p210與慢粒發(fā)病有直接關(guān)系，而且是慢粒的特異性標(biāo)志用于鑒別診斷、監(jiān)測療效和治

3、療的靶點。,慢性粒細(xì)胞白血病的護(hù)理,Ph染色體,BCR/ABL融合基因,是CML的細(xì)胞遺傳學(xué)標(biāo)志。9號染色體長臂 3區(qū)4帶（9q34）和22號染色體長臂1區(qū)1帶 （22q11）相互易位所致。,9q34的原癌基因C-ABL和22q11的BCR基 因融合，形成BCR/ABL融合基因，翻譯成 融合蛋白質(zhì)。,慢性粒細(xì)胞白血病的護(hù)理,8,CML的 t(9;22) 易位,慢性粒細(xì)胞白血病的護(hù)理,9,CML病程演變臨床分期,周圍血或骨髓原始細(xì)胞 慢性期 20 目前已將細(xì)胞遺傳學(xué)的變化作為CML克隆衍化的獨立指標(biāo)。,慢性粒細(xì)胞白血病的護(hù)理,慢粒分期,慢 性 期,加速期,急變期,持續(xù)時間 5-6年 6-9月 3

4、-6個月,慢性粒細(xì)胞白血病的護(hù)理,11,臨床表現(xiàn),1.起病緩慢。早期常無任何癥狀。漸出現(xiàn)乏力、低熱、盜汗或多汗、消瘦等代謝亢進(jìn)的表現(xiàn)。 2.左上腹不適、食后飽脹、 脾梗塞。 3.脾腫大。2是突出的體征， 一般病人就診時脾常達(dá)臍上下，有的甚至達(dá) 盆腔， 但也有極少數(shù)病人脾不大（5%）%）。 胸骨中下段壓痛。,慢性期,慢性粒細(xì)胞白血病的護(hù)理,12,慢性粒細(xì)胞白血病的護(hù)理,13,臨床表現(xiàn),4、眼底變化：當(dāng)白細(xì)胞明顯增高時可見靜脈擴張，充盈迂曲。病程中可有視網(wǎng)膜及視神經(jīng)乳頭水腫、眼底出血伴滲出物及結(jié)節(jié)等。 5、慢性期一般約14年，以后逐漸進(jìn)入加速期（白血病細(xì)胞對原來有效的藥物發(fā)生耐藥）、急變期（與急性

5、白血病類似）。 6、白細(xì)胞淤滯癥：呼吸窘迫、頭暈、神經(jīng)精神癥狀、血栓,慢性粒細(xì)胞白血病的護(hù)理,14,加速期 不明原因發(fā)熱、骨關(guān)節(jié)痛、貧血、出血加重及 脾臟進(jìn)行性腫大 、原有治療藥物無效。 急變期 CML的終末期，臨床表現(xiàn)與AL相似， 多為急粒變，20%-30%為急淋變， 偶有單核、巨核及紅細(xì)胞等類型的急性變。 預(yù)后極差,慢性粒細(xì)胞白血病的護(hù)理,慢性期 (CP) 沒有達(dá)到診斷 AP 或 BC 的標(biāo)準(zhǔn) 多數(shù)病人能夠恢復(fù)正常生活,加速期 (AP) 原始細(xì)胞增多 嗜堿細(xì)胞 20% 持續(xù)血小板減少 感到身體不適。可出 現(xiàn)貧血，白細(xì)胞升高或者下降，血小板下降，脾腫大,急變期 (BC) 原始細(xì)胞明顯增多 髓

6、外浸潤 會感覺疲勞、氣短。可出現(xiàn)出血、感染、腹痛、骨痛等。,CML 疾病分期與癥狀,慢性粒細(xì)胞白血病的護(hù)理,16,1、血象 WBC：計數(shù)明顯增高，可達(dá)（10-200）109L或更高， 中性粒細(xì)胞顯著增多,可見各階段粒細(xì)胞，以中性中幼、 晚幼、桿狀核粒細(xì)胞增多為主； 原始和早幼粒細(xì)胞5（加速期及急變期原始細(xì)胞增多） 嗜酸、嗜堿粒細(xì)胞比例增高 中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）活性減低或陰性 RBC：慢性期正?；蜉p度減少，加速及急變期 PLT：慢性期正常或，急變期,【實驗室和輔助檢查】,慢性粒細(xì)胞白血病的護(hù)理,17,2、骨髓象： 慢性期 增生明顯至極度活躍 以粒系為主，粒/紅比例明顯增高 中性中、晚幼

7、粒及桿狀核粒細(xì)胞明顯增多 原粒10 嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞增多 紅系相對減少 巨核細(xì)胞正常或增多，晚期減少 中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）活性減低或陰性，治療有效 時活性可增高，復(fù)發(fā)時又下降 骨髓活檢：不同程度骨髓纖維化 加速期 原粒早幼粒細(xì)胞數(shù)值介于慢性期和急變期之間 急變期 原粒早幼粒細(xì)胞30,慢性粒細(xì)胞白血病的護(hù)理,18,CML慢性期骨髓象,慢性粒細(xì)胞白血病的護(hù)理,19,3、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)改變 90以上CML患者細(xì)胞中出現(xiàn)Ph染色體（小的22號 染色體），顯帶分析為(9;22) (q34；q11) RT-PCR檢查：BCR-ABL融合基因（+） 5CML BCRABL融合基因陽性，P

8、h染色體陰性。 Ph染色體見于粒、紅、單核、巨核、淋巴細(xì)胞，是 確定診斷的依據(jù) 加速及急變期易有附加染色體的異常 4、血液生化 尿酸 LDH 溶菌酶,慢性粒細(xì)胞白血病的護(hù)理,20,Ph染色體,t(9;22)(q34;q11),慢性粒細(xì)胞白血病的護(hù)理,21,圖1 RT-PCR Bcr-abl融合基因電泳圖 注：M：Marker; 1：b3a2；2：b2a2,慢性粒細(xì)胞白血病的護(hù)理,22,診斷及鑒別診斷,脾大 血象 骨髓象 細(xì)胞化學(xué)染色 Ph染色體 有條件可用分子生物學(xué)技術(shù)檢測bcr/abl融合基因,慢性粒細(xì)胞白血病的護(hù)理,慢粒治療進(jìn)展史,慢性粒細(xì)胞白血病的護(hù)理,24,治 療,化學(xué)治療,干 擾 素

9、,伊馬替尼,異基因造血干細(xì)胞移植,治療原則 著重于慢性期的治療， 力爭分子水平的緩解和治愈,慢 性 期,慢性粒細(xì)胞白血病的護(hù)理,25,CML療效評估指標(biāo),血液學(xué)完全緩解（HCR）： 血象、骨髓象恢復(fù)正常,細(xì)胞遺傳學(xué)緩解,顯著細(xì)胞遺傳學(xué)緩解（MCyR）： 骨髓Ph陽性細(xì)胞35,完全細(xì)胞遺傳學(xué)緩解（CCyR): 骨髓Ph陽性細(xì)胞為0,分子生物學(xué)緩解,完全分子學(xué)緩解（CMoR): BCR/ABL轉(zhuǎn)錄本定量陰性,主要分子學(xué)緩解（MMoR) BCR/ABL較治療前基數(shù)下降3log,慢性粒細(xì)胞白血病的護(hù)理,26,(一）化學(xué)治療,1.羥基脲 首選化療藥 是S期特異性抑制DNA合成劑，起效快，持續(xù)時間短，需小

10、劑量維持。 2.白消安（馬利蘭） 烷化劑,作用于早期祖細(xì)胞 23周后細(xì)胞開始下降，停藥后仍繼續(xù)下降2-4周 WBC20109 L時減半量, WBC10109 L時停藥 副作用：皮膚色素沉著、肺纖維化、骨髓抑制 目前很少應(yīng)用,只能達(dá)到血液學(xué)緩解，不改變生存期(40個月左右),慢性粒細(xì)胞白血病的護(hù)理,27,3.靛玉紅 從當(dāng)歸蘆薈丸主要成分青黛中提取 用藥20-40天白細(xì)胞下降 副作用:腹瀉、惡心、骨關(guān)節(jié)痛、浮腫等 4.小劑量阿糖胞苷 15-30mg/m2.d IVD/IH，連用10天 常與干擾素合用 少數(shù)Ph（）細(xì)胞,甚或轉(zhuǎn)陰,慢性粒細(xì)胞白血病的護(hù)理,28,干擾素（IFN-）,用法： 300-50

11、0萬U IH 每周3-7次，持續(xù)一年或更長 常與羥基脲、小劑量Ara-C、HHT合用 療效： 血液學(xué)完全緩解（HCR):50-70% 細(xì)胞遺傳學(xué)緩解（CyR)30%-40%。 對加速期和急變期的患者無效 副作用：發(fā)熱、流感樣癥狀,（二）生物治療,慢性粒細(xì)胞白血病的護(hù)理,29,甲磺酸伊馬替尼（格,(三）甲磺酸伊馬替尼（格列衛(wèi)）,是特異地針對BCR-ABL酪氨酸激酶的靶向治療藥物 與ABL酪氨酸激酶ATP的結(jié)合位點特異結(jié)合 競爭 阻斷 ATP與ABL結(jié)合 抑制 ABL將三磷酸腺苷上的磷酸基轉(zhuǎn)移 至含有酪氨酸殘基蛋白的磷酸化基團(tuán)過程 預(yù)防ABL誘導(dǎo)的細(xì)胞增生、凋亡所需能量傳遞 還可以抑制其他兩種酪氨

12、酸激酶，即PDGF-R和c-Kit,慢性粒細(xì)胞白血病的護(hù)理,30,P,P,P,P,P,ATP,Bcr-Abl的信號轉(zhuǎn)導(dǎo),激酶結(jié)構(gòu)域通過磷酸化激活底物蛋白如PI3激酶 激活的底物啟動細(xì)胞增殖和生存中信號級聯(lián)反應(yīng),Bcr-Abl,慢性粒細(xì)胞白血病的護(hù)理,31,甲磺酸伊馬替尼：作用機制,甲磺酸伊馬替尼占據(jù)了Abl激酶結(jié)構(gòu)域中的ATP結(jié)合位點 這阻止了底物磷酸化和信號轉(zhuǎn)導(dǎo) 信號的缺失抑制了增殖和存活,甲磺酸伊馬替尼,Bcr-Abl,Savage and Antman. N Engl J Med. 2002;346:683.,慢性粒細(xì)胞白血病的護(hù)理,32,適用癥： Ph(BCR-ABL)陽性的慢性期、加

13、速期、急變期CML 方 法： 慢性期 400mg/d 急變期和加速期 600-800mg/d 療 效： 慢性期 初治 HCR 98%；CyR 83%； MoR 68% 干擾素治療失敗者HCR 95%； CyR 60%； MoR 41% BCL-ABL融合基因轉(zhuǎn)陰 7% 副作用： 中性粒細(xì)胞、血小板 惡心、嘔吐、腹瀉、水腫、皮疹、肌痛 問 題： 維持用藥時間、如何克服耐藥,慢性粒細(xì)胞白血病的護(hù)理,This is sample text, please replace it with your original facts and figures. Thanks,伊馬替尼時代,新的希望,慢性粒細(xì)胞

14、白血病的護(hù)理,34,Kantarjian H, Sawyers C, Hochhaus A, et al. N Engl J Med. 2002;346:645-652 Talpaz M, Silver RT, Drucker BJ, et al. Blood. 2002;99:3530-3539 Data on file. Novartis Pharma AG, Basel, Switzerland.,越早應(yīng)用格列衛(wèi)細(xì)胞遺傳學(xué)緩解率越高,!,慢性粒細(xì)胞白血病的護(hù)理,中國慢粒指南2011版,初診CML-CP治療,首選一線治療,病史/體檢 血常規(guī) 生化檢查 考慮HLA檢測 骨髓穿刺 + 活檢 形

15、態(tài)學(xué) 原始細(xì)胞% 嗜堿細(xì)胞% 細(xì)胞遺傳學(xué) FISH PCR,Ph-且 BCR/ABL -,Ph+或 BCR/ABL+,評價其他疾病 非CML,伊馬替尼 400mg 每日一次,成 人 慢 性 髓 性 白 血 病 慢 性 期,慢性粒細(xì)胞白血病的護(hù)理,結(jié)論,當(dāng)伊馬替尼治療療效不佳時，可提升治療劑量到600-800mg/天或二代TKI治療,結(jié)論,伊馬替尼是CML治療的金標(biāo)準(zhǔn)，改變了CML的自然病程，預(yù)估長生存達(dá)到19年,CML慢性期首選伊馬替尼治療，初始治療劑量400mg/天,慢性粒細(xì)胞白血病的護(hù)理,經(jīng)十年臨床經(jīng)驗證實，總體耐受性良好 絕大多數(shù)不良反應(yīng)為輕-中度，支持治療即可緩解 不良反應(yīng)多在治療前兩

16、年出現(xiàn)，隨著治療時間的延長無新的不良事件發(fā)生 嚴(yán)重不良反應(yīng)可減量或暫停治療，緩解后應(yīng)逐漸恢復(fù)用藥 不合理的藥物減量或中斷治療會導(dǎo)致疾病進(jìn)展,伊馬替尼足量持續(xù)治療 是保證最佳治療效果的關(guān)鍵,慢性粒細(xì)胞白血病的護(hù)理,伊馬替尼治療初治CML-CP 72個月 3/4級不良反應(yīng),Hochhaus A. et al, Blood. 2007; 110, 11. Abstract 25. ASH 2007 Oral Presentation Druker et al. N Engl J Med. 2006;355:2408-2417.,伊馬替尼不良反應(yīng)處理,慢性粒細(xì)胞白血病的護(hù)理,CML慢性期患者伊馬替尼血

17、液學(xué)不良反應(yīng)的處理,CML慢性期 伊馬替尼初始劑量400mg/d,ANC1,000/mm3 和/或PLTs50,000/mm3*,ANC1,500/mm3 或PLTs75,000/mm3,ANC1,000/mm3 和/或PLTs50,000/mm3*,停用伊馬替尼,ANC 1,000/mm3 或PLTs 50,000/mm3,*血小板計數(shù)30,000/mm3應(yīng)輸注血小板；ANC=中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)；PLTs=血小板計數(shù),2周內(nèi),超過2周,3-4級貧血,輸注紅細(xì)胞,超過2周,對于頑固性中性粒細(xì)胞減少與血小板減少的患者，可以采用生長因子與伊馬替尼聯(lián)合應(yīng)用,慢性粒細(xì)胞白血病的護(hù)理,伊馬替尼非血液學(xué)不

18、良反應(yīng)的處理,慢性粒細(xì)胞白血病的護(hù)理,水腫和體液潴留的處理,Deininger MW et al. J Clin Oncol. 2003;21:1637-1647.,慢性粒細(xì)胞白血病的護(hù)理,骨痛和關(guān)節(jié)痛的處理,Deininger MW et al. J Clin Oncol. 2003;21:1637-1647.,*關(guān)于是否應(yīng)對伊馬替尼治療患者使用撲熱息痛一直存在爭議。一例處于CML加速期的患者在伊馬替尼治療中，在服用撲熱息痛治療發(fā)熱后死于肝衰竭。尚無法判定患者死亡是否與藥物并用有關(guān)。,慢性粒細(xì)胞白血病的護(hù)理,輕度皮疹的處理1,2,1. Deininger MW et al. J Clin O

19、ncol. 2003;21:1637-1647. 2. Guilhot F. Oncologist. 2004;9:271-281.,慢性粒細(xì)胞白血病的護(hù)理,肝轉(zhuǎn)氨酶升高的處理,IULN，規(guī)定的正常上限 Data on file. Basel，Switzerland: Novartis Pharma AG.,慢性粒細(xì)胞白血病的護(hù)理,伊馬替尼與孕期用藥,應(yīng)建議育齡期婦女在伊馬替尼治療中避免懷孕 伊馬替尼孕期用藥的數(shù)據(jù)有限 動物研究表明伊馬替尼具有生殖毒性 若患者在伊馬替尼治療期間懷孕，應(yīng)告知用藥可能對胎兒健康有害 建議婦女在接受伊馬替尼治療期間不應(yīng)哺乳,慢性粒細(xì)胞白血病的護(hù)理,影響伊馬替尼血漿濃

20、度的藥物,NCCN2010,慢性粒細(xì)胞白血病的護(hù)理,總 結(jié),伊馬替尼治療CML血液學(xué)不良反應(yīng) 多在伊馬替尼應(yīng)用早期或疾病進(jìn)展時出現(xiàn) 出現(xiàn)時應(yīng)與疾病進(jìn)展本身引起外周血細(xì)胞減少區(qū)別 因不良反應(yīng)減量伊馬替尼劑量應(yīng)不低于300mg/d 非血液學(xué)不良反應(yīng) 絕大多數(shù)為輕中度，多數(shù)不需減量或停藥，支持對癥處理可緩解 積極處理不良反應(yīng)，堅持伊馬替尼治療是取得最佳療效的保證,慢性粒細(xì)胞白血病的護(hù)理,48,異基因造血干細(xì)胞移植（AllOSCT）是唯一能治愈CML的方法 時機：慢性期，血液學(xué)緩解后盡早進(jìn)行 條件：HLA相合同胞或無關(guān)供者，45歲以下 療效：HLA相合同胞3-5年無病生存率達(dá)60-80% 無關(guān)供者3-

21、5年無病生存率達(dá)35-57% 風(fēng)險：風(fēng)險評估積分2分者，移植相關(guān)死亡率31， 可作為一線治療 風(fēng)險評估積分3分者，可先行伊馬替尼治療， 無效時再考慮AllOSCT 非清髓性造血干細(xì)胞移植年齡較大，不適和常規(guī)移植。 自體移植少數(shù)可獲得短暫細(xì)胞學(xué)緩解，存活期長于常規(guī)化療者,（四）骨髓移植,慢性粒細(xì)胞白血病的護(hù)理,49,偶用于伴有腹脹的巨脾以緩解癥狀，不改變病程,（五） 脾放射,慢性粒細(xì)胞白血病的護(hù)理,50,按AL化療：緩解率低，緩解期短 取慢性期骨髓低溫保存，作為急變時自體骨髓移植用 再次進(jìn)入慢性期維持時間短，多不超過3個月,（六） CML急變的治療,慢性粒細(xì)胞白血病的護(hù)理,51,預(yù) 后,中位生存

22、期約39-47個月 5年生存率為25%-35% 8年生存率為8%-17% 影響預(yù)后的主要因素： 老年、巨脾、白細(xì)胞數(shù)過高、血小板 數(shù)過高或低于正常，附加染色體異常 治療方式,慢性粒細(xì)胞白血病的護(hù)理,52,該病人主要護(hù)理診斷,1、有感染的危險 與正常粒細(xì)胞減少、化療有關(guān) 2、有損傷的危險：出血 與血小板減少、白血病細(xì)胞浸潤等有關(guān) 3、體溫過高 與感染和腫瘤細(xì)胞代謝亢進(jìn)有關(guān) 4、貧血 與出血有關(guān) 5、意識障礙 與昏迷、大腦缺血缺氧有關(guān) 6、清理呼吸道無效 與不能自主呼吸、咳嗽咳痰有關(guān) 7、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與機體代謝亢進(jìn)有關(guān) 8、有皮膚完整性受損的危險 與全身水腫、長期臥床、活動無耐力、營養(yǎng)差有關(guān) 8、潛在并發(fā)癥：尿酸性腎病，費用性肌萎縮,慢性粒細(xì)胞白血病的護(hù)理,53,護(hù)理,1.每天測量病人脾的大小、質(zhì)地并做好記錄，觀察有無脾栓塞或脾破裂的表現(xiàn)； 2.注意觀察出血部位、發(fā)展或消退的情況；及時發(fā)現(xiàn)新的出血、重癥出血先兆；避免人為損傷加重出血，保持床單元整潔，皮膚清潔，高熱病人禁用酒精擦浴降溫，靜