急性肺栓塞診治指南

1、,感謝您的閱覽,急性肺栓塞診治指南,2020-12-09,急性肺栓塞診治指南,2,2018肺血栓栓塞新指南,2020-12-09,急性肺栓塞診治指南,3,基本概念 易患因素 診斷策略 溶栓指征 如何抗凝 抗凝多長時(shí)間 腔靜脈濾器植入指征 慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）,2018年指南,2020-12-09,急性肺栓塞診治指南,4,基本概念,肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。 肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE):

2、是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。 肺動(dòng)脈血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見于肺小動(dòng)脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。,2020-12-09,急性肺栓塞診治指南,5,基本概念,深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。 靜脈血栓栓塞癥（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病過程中兩個(gè)不同階段， 統(tǒng)稱為VTE.,

3、2020-12-09,急性肺栓塞診治指南,6,基本概念,肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。 肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到10。 肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重血液供應(yīng)：肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。 肺梗死常發(fā)生于外周小肺動(dòng)脈阻塞時(shí)，中心肺動(dòng)脈阻塞一般不引起肺梗死。 既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。,2020-12-09,急性肺栓塞診治指南,7,流行病學(xué),亞洲國家VTE并不少見，部分國家尸檢VTE發(fā)生率與西方國家相近。以我國為例，近年來VTE診斷例數(shù)迅速增加，絕大部分醫(yī)院診斷的VTE例數(shù)較

4、20年前有1030倍的增長。來自國內(nèi)60家大型醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)資料顯示，住院患者中PTE的比例從1997年的0026上升到2008年的1045,2020-12-09,急性肺栓塞診治指南,8,PTE的致死率和致殘率都很高。新近國際注冊登記研究顯示，其7 d全因病死率為1929，30 d全因病死率為4966。隨訪研究數(shù)據(jù)提VTE全因病死率高峰期發(fā)生于初始治療6個(gè)月內(nèi)，隨后呈明顯下降趨勢。其中PTE患者病死率顯著單純DVT患者。4849I。隨著國內(nèi)醫(yī)師對(duì)PTE認(rèn)識(shí)和診治水平的提高，我國急性FIE住院病死率逐年下降，由1997年的251降至2008年的87,2020-12-09,急性肺栓塞診治指南,9,靜脈

5、血栓栓塞易患因素,易患因素 患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān) 強(qiáng)易患因素（OR10） 骨折（髖部或腿） 髖或膝關(guān)節(jié)置換 普外科大手術(shù) 大創(chuàng)傷 脊髓損傷 弱易患因素（OR2） 臥床3天 久坐不動(dòng) （如長途車或空中旅行） 年齡增長 腹腔鏡手術(shù) （如膽囊切除術(shù)） 肥胖 懷孕/產(chǎn)前 靜脈曲張 ,易患因素 患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān) 中等易患因素（OR 29） 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 中心靜脈置管 化療 慢性心衰或呼衰 激素替代治療 惡性腫瘤 口服避孕藥治療 中風(fēng)發(fā)作 懷孕/產(chǎn)后 既往下肢靜脈血栓 血栓形成傾向,2020-12-09,急性肺栓塞診治指南,10,靜脈血栓栓塞易患因素,易患因素 患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān) 強(qiáng)易患因素（OR10）

6、骨折（髖部或腿） 髖或膝關(guān)節(jié)置換 普外科大手術(shù) 大創(chuàng)傷 脊髓損傷 弱易患因素（OR2） 臥床3天 久坐不動(dòng) （如長途車或空中旅行） 年齡增長 腹腔鏡手術(shù) （如膽囊切除術(shù)） 肥胖 懷孕/產(chǎn)前 靜脈曲張 ,易患因素 患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān) 中等易患因素（OR 29） 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 中心靜脈置管 化療 慢性心衰或呼衰 激素替代治療 惡性腫瘤 口服避孕藥治療 中風(fēng)發(fā)作 懷孕/產(chǎn)后 既往下肢靜脈血栓 血栓形成傾向,2020-12-09,急性肺栓塞診治指南,11,肺栓塞的自然病程,PE 5090%來源于下肢深靜脈血栓形成，多發(fā)于深靜脈血栓形成后37天 ；10患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)。 510PE表現(xiàn)有休

7、克或低血壓；50患者沒有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)； 90死亡病例是未治療過的，只有10死亡病例是被治療的 0.55的被治療過的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓 未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50在三個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā),2020-12-09,急性肺栓塞診治指南,12,肺栓塞的臨床表現(xiàn),癥狀 確診 排除 呼吸困難 80 59% 胸痛 52 43% 胸骨下疼痛 12% 8% 咳嗽 20 25% 咯血 11 7% 暈厥 19 11%,體征 確診 排除 呼吸加快 70 68% 心動(dòng)過速 26 23% DVT體征 26 10% 發(fā)熱 7 17% 面色蒼白 11 9%,三聯(lián)征的發(fā)生率不足2

8、0%,2020-12-09,急性肺栓塞診治指南,13,肺栓塞診斷方法,D-D二聚體 靜脈加壓超聲 (CUS) 肺通氣/灌注核素掃描 (V/Q scan) CT掃描: SDCT 和MDCT 肺動(dòng)脈造影（或CTPA） 心臟超聲,2020-12-09,急性肺栓塞診治指南,14,APE診療流程 臨床可能性評(píng)分系統(tǒng) （Wells評(píng)分）,臨床可能性：低度6.0,2020-12-09,急性肺栓塞診治指南,15,2020-12-09,急性肺栓塞診治指南,16,2020-12-09,急性肺栓塞診治指南,17,求因,任何可以導(dǎo)致靜脈血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素(Virehow三要素)均為VTE的危險(xiǎn)

9、因素 包括遺傳性和獲得性2類。,2020-12-09,急性肺栓塞診治指南,18,求其原因,2020-12-09,急性肺栓塞診治指南,19,危險(xiǎn)分層,國際指南也有以PESI或sPESI評(píng)分作為評(píng)估病情嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)。sPESI評(píng)分：由年齡80歲、惡性腫瘤、慢性心肺疾病、心率110次min、收縮壓100mmHg、動(dòng)脈血氧飽和度90等6項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)成。每項(xiàng)賦值1分，sPESI1分者30 d全因死亡率明顯升高。sPESI1分歸為中危，sPESI=0分歸為低危，若sPESI=0分但伴有RVD和(或)心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高，則9-5為中危。,2020-12-09,急性肺栓塞診治指南,20,APE診療流程 肺栓塞

10、嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分（PESI）,2020-12-09,急性肺栓塞診治指南,21,2020-12-09,急性肺栓塞診治指南,22,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克） 是否具備立即進(jìn)行CTPA檢查 否 是 超聲心動(dòng)圖 右心負(fù)荷 CTPA 不增加 增加 陽性 陰性 具備CTPA檢查條件 且病情穩(wěn)定 按肺栓塞治療 尋找其他病因 尋找其他病因 缺乏其他檢查 考慮溶栓或血栓切除 或病情不穩(wěn)定 可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程,診斷策略1,2020-12-09,急性肺栓塞診治指南,23,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克） 評(píng)估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或評(píng)分規(guī)則） 低度或中度可能 高度可能 D二

11、聚體 CTPA 陰性 陽性 無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 CTPA 不治療 治療 或進(jìn)一步尋找其他原因 無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 治療 診斷策略2 可疑非高危急性肺栓塞診斷流程,2020-12-09,急性肺栓塞診治指南,24,PE治療策略,2020-12-09,急性肺栓塞診治指南,25,PE治療,一般處理 呼吸循環(huán)支持治療 容栓治療 抗凝治療 肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù) 經(jīng)靜脈導(dǎo)管破碎和抽吸血栓 靜脈濾器,僅用于有溶栓絕對(duì)禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者,2020-12-09,急性肺栓塞診治指南,26,PE治療：一般處理,重癥監(jiān)護(hù)，檢測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)獾淖兓?防止栓子再次脫落，絕對(duì)臥

12、床，保持大便通暢，避免用力 適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和驚恐癥狀 胸痛者予以止痛,2020-12-09,急性肺栓塞診治指南,27,PE治療：呼吸循環(huán)支持治療,呼吸支持 經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧 嚴(yán)重呼衰者，可經(jīng)面罩無創(chuàng)機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣 注：呼吸末正壓會(huì)降低靜脈回心血量，加重右心衰 避免做氣管切開以免溶栓或抗凝過程中局部大出血,2020-12-09,急性肺栓塞診治指南,28,PE治療：呼吸循環(huán)支持治療,循環(huán)支持 右心功能不全，心排血量降低 血壓正常者，可予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺； 血壓下降者，可使用其他血管加壓藥物，如間羥胺或腎上腺素 ； 擴(kuò)容治療會(huì)加重右室

13、擴(kuò)大，減低心排出量，不建議使用，液體負(fù)荷量控制在500ml內(nèi)。,2020-12-09,急性肺栓塞診治指南,29,PE治療：溶栓,心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對(duì)禁忌證，溶栓治療是一線治療。 高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r(shí)可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。 導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。 對(duì)非高危(中高危、中低危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。 對(duì)于一些中高?；颊呷鏅?quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)后可給予溶栓治療。,2020-12-09,急性肺栓塞診治指南,30,溶栓治療時(shí)間窗,溶栓時(shí)間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。,2020-12

14、-09,急性肺栓塞診治指南,31,溶栓藥物及溶栓方案,鏈激酶：25萬IU靜脈負(fù)荷，給藥時(shí)間30分 鐘，繼以10萬IU/h維持12-24小時(shí) 快速給藥：150萬IU靜點(diǎn)2小時(shí) 尿激酶：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼 以4400IU/Kg/h維持12-24小時(shí) 快速給藥：300萬IU靜點(diǎn)2小時(shí) rt-PA： 100mg靜點(diǎn)2小時(shí) 或0.6mg/Kg靜點(diǎn)15分鐘（最大劑量50mg）,經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)局部注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢。因此這種給藥方式應(yīng)盡量避免，因其可增加穿刺部位出血風(fēng)險(xiǎn)！,DVT溶栓治療 溶栓藥物：尿激酶最為常用，一般首次劑量為4000 U/kg，30 min內(nèi)靜

15、脈推注;維持劑量為60120萬U/d，持續(xù)4872 h，必要時(shí)持續(xù)57 d。,2020-12-09,急性肺栓塞診治指南,32,急性肺栓塞溶栓治療禁忌證,絕對(duì)禁忌證 任何時(shí)間出血性或不明原因的腦卒中 6個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤 3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷 近一月內(nèi)胃腸道出血 已知的活動(dòng)性出血,相對(duì)禁忌證 6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作 口服抗凝藥 妊娠或分娩1周內(nèi) 不能壓迫的血管穿刺 創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇 難治性高血壓(收縮壓180 mmHg) 晚期肝病 感染性心內(nèi)膜炎 活動(dòng)性消化性潰瘍,2020-12-09,急性肺栓塞診治指南,33,PE治療：抗凝,初始抗凝治療 急性肺栓塞初始抗凝

16、治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。 長期抗凝治療 急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。,2020-12-09,急性肺栓塞診治指南,34,抗凝治療,懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療。 高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?。 中、低危患者抗凝治療是基本的治療措施。 常用的抗凝藥物 非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝素和那屈肝素 口服抗凝藥：利伐沙班、阿哌沙班，華法林、達(dá)比加群和依度沙班 阿司匹林和波立維不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。,2020-12-09,急性肺栓塞診治指南,35,抗凝治療,普通肝素應(yīng)用指征 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者

17、（因?yàn)槟壳耙恍┍容^普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的臨床試驗(yàn)中并不包括這些高危患者）。 腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）。 高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。 對(duì)其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。 磺達(dá)肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果,且無需監(jiān)測。,2020-12-09,急性肺栓塞診治指南,36,抗凝治療,常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負(fù)荷量為80U/kg（一般30005000U)，繼之7001 000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測激活的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）,APTT至少要大于對(duì)照值的

18、1.5倍（通常是1.5倍2.0倍）。,2020-12-09,急性肺栓塞診治指南,37,根據(jù)體重調(diào)整普通肝素用量的“Raschke”方案 APTT 肝素劑量的調(diào)節(jié) 秒 控制倍數(shù) 首劑負(fù)荷量80IU/kg, 隨后18IU/(kg.h)維持 90 3.0 停藥1h,隨后減量 3IU/(kg.h)繼續(xù)給藥,2020-12-09,急性肺栓塞診治指南,38,低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉給藥方案,藥物劑量間隔時(shí)間 Enoxaparin 1.0 mg/kg 每12 h一次 （克賽）or 1.5 mg/kg 每天一次 Tinzaparin 175 U/kg 每天一次 （亭扎肝素） Fondaparinux 5 mg

19、 (體重50 kg)每天一次 （磺達(dá)肝素）7.5 mg (體重50100 kg) 10 mg (體重100 kg),DVT抗凝治療 臨床按體質(zhì)量給藥，每次100 U/kg（1mg/kg），每12小時(shí)1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。,2020-12-09,急性肺栓塞診治指南,39,抗凝治療,肝素需與華法林重疊使用，直到INR達(dá)標(biāo)（2.03.0）2天后再停用肝素。 最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊使用，對(duì)于年輕（小于60歲）患者或者既往健康的院外患者而言，起始劑量通常為10mg；而對(duì)于老年及住院患者，起始劑量通常為5mg，以后根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整劑量,長期服用者INR宜維持在2.03.0之間。,2020-12-09,急性肺栓塞診治指南,40,抗凝治療時(shí)程,急性肺栓塞的抗凝時(shí)間長短應(yīng)個(gè)體化，一般至少需要3個(gè)月。 如果急性肺栓塞（0.55患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)長期抗凝治療。 如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無右心壓力負(fù)荷，影像學(xué)檢查肺栓塞基本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時(shí)程。,2020-12-09,急性肺栓塞診治指南,41,抗凝治療時(shí)程,由