溶栓治療腦梗死患者的臨床體會(huì)

1、DOC格式論文，方便您的復(fù)制修改刪減溶栓治療腦梗死患者的臨床體會(huì)（作者：?jiǎn)挝唬亨]編：）【關(guān)鍵詞】溶栓 腦梗死 體會(huì)腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障 礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死。 目前臨床常用的分型方法是按發(fā)病機(jī)制，將腦梗死分為動(dòng)脈粥樣硬化 性血栓性腦梗死、腦栓塞、腔隙性腦梗死及分水嶺梗死等。1臨床資料1.1 一般資料回顧性分析我院收治的腦梗死患者 46例，其中男性28例，女性 18例，年齡在4676歲，有高血壓病史38例，糖尿病史12例，高 血脂癥22例，冠心病史10例。1.2 CT或MRI可顯示梗死灶的形態(tài)、部位、大小、數(shù)目及有無(wú)出血

2、、水腫、移位、腦萎縮等改變。起病最初幾小時(shí)內(nèi)CT圖像可無(wú)改變或僅見病變區(qū)腦溝消失，或大腦外側(cè)裂變窄。CT在發(fā)病2448h 后，可顯示梗死區(qū)邊界不清的低密度灶，2周后，由于水腫消退和側(cè) 支循環(huán)建立，梗死區(qū)可以呈等密度灶，5周后梗死灶邊緣清晰，密度 同腦脊液。MRI在發(fā)病612h后可顯示T1低信號(hào)，T2高信號(hào)。血液檢查多有血脂增咼而咼密度脂蛋白降低，血糖咼。腦脊液一般正常，出血性腦梗死可有腦壓升高及紅細(xì)胞增多。 腦彩超示血流速度 及頻譜形態(tài)異常，狹窄段血流速度增高，近端流速減低，完全閉塞則 受累血管信號(hào)消失。2 治療公認(rèn)的有效時(shí)間窗是起病后36h, 6h后療效不佳，并加大出血 的危險(xiǎn)。溶栓治療的主

3、要適應(yīng)證：70歲以下、癱瘓肢體肌力3級(jí)以 下、無(wú)明顯意識(shí)障礙、用藥時(shí)血壓低于 24/ 14.7kPa(180 / IIOmmHg) 的患者；禁忌：有出血傾向、CT檢查可見腦部大片低密度灶、深昏 迷、嚴(yán)重心、肝、腎疾病的患者。常用的藥物有組織型纖維蛋白溶解 酶原激活藥、尿激酶和鏈激酶等，給藥方法常為靜脈給藥，但劑量尚 未統(tǒng)一，也可以通過腦動(dòng)脈給藥，可減少劑量，并減少出血并發(fā)癥， 但應(yīng)在DSA下給藥。溶栓治療前應(yīng)該行頭 CT檢查。其并發(fā)癥有：顱 內(nèi)或身體其他部位出血的危險(xiǎn)，有的可以導(dǎo)致死亡。因此，必須強(qiáng)調(diào) 在有條件的醫(yī)院，專業(yè)醫(yī)生慎重選擇合適病例，并征得患者家屬同意 后才能米用。3 討論腦血栓形成

4、是腦梗死最常見的類型，約占60%。指在各種原因引起的血管壁病變的基礎(chǔ)上，腦動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞或血栓形成，造 成腦局部急性血流減少或中斷，使腦組織缺血缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng) 的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。最常見的病因是腦動(dòng)脈粥樣硬化，常伴有高 血壓、糖尿病和血脂異常。其他少見的病因有各種動(dòng)脈炎、先天性動(dòng)脈狹窄、真性紅細(xì)胞增多癥、血高凝狀態(tài)、Moyamoya病等。腦動(dòng)脈粥樣硬化斑塊潰瘍，造成管壁粗糙，管腔狹窄，在血液黏滯性增高、 血流緩慢、血壓下降和心功能不全時(shí)，可促使血小板、纖維素等血中 有形成分黏附、沉積形成血栓。常發(fā)生腦梗死的供血血管依次為頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈及椎一基底動(dòng)脈。閉

5、塞的血管內(nèi)可見動(dòng)脈粥樣硬化、 血栓形成或栓子、血管炎等改變。腦缺血性病變的病理分期包括： 超早期（16小時(shí)）:病變區(qū)腦組織常無(wú)明顯改變，可見部分細(xì)胞腫 脹，線粒體腫脹空泡化；急性期（624小時(shí)）：缺血區(qū)腦組織蒼白， 輕度腫脹，神經(jīng)細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞呈明顯缺血性改 變；壞死期（2448小時(shí)）：腦組織明顯水腫，可見大量神經(jīng)細(xì)胞 消失，膠質(zhì)細(xì)胞破壞，中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)；軟 化期（3天3周）:病變區(qū)液化變軟；恢復(fù)期（34周）:液化壞死 的腦組織被吞噬、清除，膠質(zhì)細(xì)胞、毛細(xì)血管增生，小病灶形成膠質(zhì) 瘢痕，大病灶形成中風(fēng)囊，此期可持續(xù)數(shù)月至2年。上述病理改變稱 為白色梗死，如

6、梗死區(qū)繼發(fā)出血稱為紅色梗死（出血性梗死）。急性梗 死病灶由中央壞死區(qū)及周圍的缺血半暗帶組成。 后者由于存在側(cè)支循 環(huán)，尚有大量存活的神經(jīng)細(xì)胞，如能在短時(shí)間內(nèi) （36小時(shí)內(nèi)）恢復(fù) 其血流，該區(qū)的腦組織損傷是可逆的，是臨床實(shí)施超早期急性溶栓的 病理學(xué)基礎(chǔ)。大面積腦梗死導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高、腦疝，危及生命時(shí)，可轉(zhuǎn)院行開顱取骨瓣減壓。對(duì)于大腦半球的大面積腦梗死， 可施行開顱減壓 術(shù)和（或）部分腦組織切除術(shù)。較大的小腦梗死，尤其是影響到腦干功 能或引起腦脊液循環(huán)阻塞的，可行后顱窩開顱減壓術(shù)和（或）直接切除 部分梗死的小腦，以解除腦干壓迫，伴有腦積水或具有腦積水危險(xiǎn)的 患者應(yīng)進(jìn)行腦室引流。有心臟病史，特別是心房

7、纖顫，是引起心源性腦栓塞的最常見原 因，急性心肌梗死、心力衰竭、心肌病、甲狀腺功能亢進(jìn)等引起的房 顫，是心源性腦栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。生命體征平穩(wěn)后，宜早期系統(tǒng) 進(jìn)行個(gè)體化康復(fù)治療，有助于神經(jīng)功能恢復(fù)、降低致殘率。多見于6070歲以上患有動(dòng)脈粥樣硬化的老年人，常伴有高血 壓、糖尿病等腦血管疾病危險(xiǎn)因素，部分患者有 TIA史。常在安靜或 睡眠中發(fā)病，起病急。一般意識(shí)清楚，但當(dāng)大腦大面積梗死或基底動(dòng) 脈閉塞時(shí)，常出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至腦疝危及生命。據(jù)臨床發(fā)病及進(jìn)展 情況，可分為：完全型（6小時(shí)內(nèi)癥狀達(dá)高峰者）；快速進(jìn)展型（3 5天內(nèi)達(dá)高峰）；緩慢進(jìn)展型（2周后癥狀仍進(jìn)展）；可逆性缺血性 神經(jīng)功能缺失，多

8、在I3天內(nèi)完全恢復(fù)）。臨床神經(jīng)功能缺失的基礎(chǔ) 是腦缺血導(dǎo)致神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)的損害，依照血管供應(yīng)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)的功 能，可將腦梗死分為以下主要的血管綜合征?？刂莆ｋU(xiǎn)因素，諸如血壓、血糖、血脂、情緒等因素。戒煙是最 省錢并最有效的防治措施。治療高血壓、糖尿病，減肥、常規(guī)健身活 動(dòng)，通過健康生活方式藥物或兩者和用來(lái)降低升高的低密度脂蛋白、 膽固醇都是非常重要的。應(yīng)防止血壓降得過低過快，特別是老年高血 壓患者服降壓藥時(shí)要注意，最好能經(jīng)常監(jiān)測(cè)血壓。老年人有嚴(yán)重腹瀉、 大汗、失血等情況時(shí)，要注意補(bǔ)液，防止血容量不足，血黏度增高， 血流緩慢等。參考文獻(xiàn)1 鄭加生，崔雄偉，趙永春，等.缺血性腦卒中超早期選擇性動(dòng) 脈溶栓療J.中華神經(jīng)外科雜志，2000，16(2):