醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)

1、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)一、解讀根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范（ WS/T 312-2009 ），將針對高危人群、高發(fā)部位、重點環(huán)節(jié)的目標(biāo)性監(jiān)測，列入對醫(yī)院感染監(jiān)控的評價指標(biāo)，重點是三級醫(yī)院和規(guī)模較大的二級醫(yī)院（病床數(shù)在 500 張以上 ) ，旨在提高醫(yī)院感染控制工作的內(nèi)涵質(zhì)量，為推動持續(xù)改進(jìn)提供方向與目標(biāo)。醫(yī)院感染控制質(zhì)量改進(jìn)：是以特定對象的結(jié)果指標(biāo)（即使用呼吸機(jī)、導(dǎo)管、導(dǎo)尿管三項器械所致感染的結(jié)果指標(biāo)）為重點，同時以手術(shù)風(fēng)險評估的指數(shù)來評價不同的風(fēng)險指數(shù)手術(shù)發(fā)生感染的情況。按每季、每年，統(tǒng)計醫(yī)院感染的基本監(jiān)測指標(biāo)，了解醫(yī)院感染的基本情況?！颈O(jiān)測指標(biāo)】（一）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率感染（）指標(biāo)名稱：

2、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率（）對象選擇：全院所有ICU 中使用呼吸機(jī)的患者。指標(biāo)類型：過程指標(biāo)。指標(biāo)改善：比率下降。設(shè)置理由：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎是機(jī)械通氣一個頻繁發(fā)生的并發(fā)癥。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎明顯增加患者的病死率和醫(yī)療資源的消耗。 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率差異極大，很大程度上反映所在科室的醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎定義：感染前48 小時內(nèi)使用過呼吸機(jī)，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染癥狀，并有胸部 X 線癥狀及實驗室依據(jù)。分子：單位時間一定范圍內(nèi)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的例數(shù)。分母：單位時間一定范圍內(nèi)所有患者使用呼吸機(jī)的總?cè)諗?shù)。計算公式：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的例數(shù)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率（）=- 1000所有患者使用呼吸機(jī)的

3、總?cè)諗?shù)（二）留置導(dǎo)尿管相關(guān)所致泌尿系感染發(fā)病率（）指標(biāo)名稱：留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（） 。對象選擇：全院所有 ICU 或使用導(dǎo)尿管較多的科室使用留置導(dǎo)尿管的患者。指標(biāo)類型：結(jié)果指標(biāo)。指標(biāo)改善：比率下降。設(shè)置理由：由留置導(dǎo)尿管所導(dǎo)致的泌尿系感染是最常見的院內(nèi)感染之一， 但經(jīng)常會被忽視。 注意無菌操作和盡早拔除不需要的導(dǎo)尿管是降低發(fā)病率的主要措施。留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染的定義：留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染主要是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48 小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。臨床診斷：患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、 腎區(qū)叩痛， 伴有或不伴有發(fā)熱，并且尿檢白細(xì)胞男性5

4、 個 / 高倍視野，女性10 個/ 高倍視野，留置導(dǎo)尿管者應(yīng)當(dāng)結(jié)合尿培養(yǎng)（引自：外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 2010 187 號）。分子：單位時間一定范圍內(nèi)使用導(dǎo)尿管患者中的泌尿系感染人數(shù)。分母：單位時間一定范圍內(nèi)患者使用導(dǎo)尿管的總?cè)諗?shù)。計算公式：留置導(dǎo)尿管患者中泌尿系感染人數(shù)留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（）=- 1000所有患者使用導(dǎo)尿管的總?cè)諗?shù)（三）血管導(dǎo)管相關(guān)所致血流行感染率（）指標(biāo)名稱：血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率（）。對象選擇：全院 ICU 或使用中心靜脈置管較多的科室使用中心靜脈置管的患者。指標(biāo)類型：結(jié)果指標(biāo)。指標(biāo)改善：比率下降。設(shè)置理由： 中心靜脈置管是

5、重癥患者救治的重要手段，但也給感染打開了通道。 置管過程和使用過程中無菌操作和管理是預(yù)防和降低血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的重要措施，一旦發(fā)生后果嚴(yán)重。 臨床上必須給予密切監(jiān)測， 并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果不斷改進(jìn)相關(guān)措施持續(xù)降低血管導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率。血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的定義：血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染（catheter related blood stream infection,簡稱 CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)出現(xiàn)細(xì)菌血癥或真菌血癥的患者，并伴有發(fā)熱（ 38）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從

6、導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌（引自：外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010 187 號）。分子：單位時間一定范圍內(nèi)使用中心靜脈置管患者中血流感染人數(shù)。分母：單位時間一定范圍內(nèi)所有患者使用中心靜脈置管的總導(dǎo)管日數(shù)。計算公式：使用中心靜脈置管患者中血流感染人數(shù)血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率（）=- 1000所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)（四）不同感染風(fēng)險指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率（）指標(biāo)名稱： 不同感染風(fēng)險指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率（）。對象選擇：全部住院手術(shù)的患者或部分種類手術(shù)的患者。指標(biāo)類型：結(jié)果指標(biāo)。指標(biāo)改善：比率下降。設(shè)置理由： 根據(jù)不同的手術(shù)風(fēng)險評估類別

7、與指數(shù)，來評價不同手術(shù)風(fēng)險患者手術(shù)部位感染發(fā)病率，更公正、更客觀，對象明確，有利于持續(xù)改進(jìn)。方法介紹與操作用表，詳見附件1、 2外科手術(shù)部位感染的定義：外科手術(shù)部位感染分為切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官/ 腔隙感染。1. 切口淺部組織感染手術(shù)后 30 天以內(nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚或者皮下組織的感染，并符合下列條件之一：（ 1）切口淺部組織有化膿性液體。（ 2）從切口淺部組織的液體或者組織中培養(yǎng)出病原體。（ 3）具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛，外科醫(yī)師開放的切口淺層組織。下列情形不屬于切口淺部組織感染：（ 1）針眼處膿點（僅限于縫線通過處的輕微炎癥和少許分泌

8、物） 。（ 2）外陰切開術(shù)或包皮環(huán)切術(shù)部位或肛門周圍手術(shù)部位感染。（ 3）感染的燒傷創(chuàng)面及溶痂的度、度燒傷創(chuàng)面。2. 切口深部組織感染無植入物者手術(shù)后30 天以內(nèi)、有植入物者手術(shù)后1 年以內(nèi)發(fā)生的累及深部軟組織（如筋膜和肌層）的感染，并符合下列條件之一：（ 1）從切口深部引流或穿刺出膿液，但膿液不是來自器官 / 腔隙部分。（ 2）切口深部組織自行裂開或者由外科醫(yī)師開放的切口。同時，患者具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)熱，腫脹及疼痛。（ 3）經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)探查、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或者其他感染證據(jù)。同時累及切口淺部組織和深部組織的感染歸為切口深部組織感染；經(jīng)切口引流

9、所致器官/ 腔隙感染，無須再次手術(shù)歸為深部組織感染。3. 器官 / 腔隙感染無植入物者手術(shù)后30 天以內(nèi)、有植入物者手術(shù)后1 年以內(nèi)發(fā)生的累及術(shù)中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列條件之一：（ 1）器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出膿液。（ 2）從器官或者腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌。（ 3）經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)器官或者腔隙膿腫或者其他器官或者腔隙感染的證據(jù) （引自： 外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010187 號）。分子：指定感染風(fēng)險指數(shù)的某種手術(shù)的手術(shù)部位感染發(fā)病例數(shù)。分母：指定感染風(fēng)險指數(shù)的某種手術(shù)的總例數(shù)。計算公式：指定感染風(fēng)險指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病例數(shù)某感染風(fēng)險指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率（%）=- 100指定感染風(fēng)險指數(shù)手術(shù)總例數(shù)手術(shù)后感染例數(shù)：按“手術(shù)風(fēng)險評估類別”下列的要求分列記錄：（ 1） 0 級手術(shù)例數(shù) / 季 / 年感染例數(shù)1) 淺層組織手術(shù)。2) 深部組織手術(shù)。3) 器官手術(shù)。4) 腔隙內(nèi)手術(shù)。（ 2）級手術(shù)例數(shù) / 季 / 年感染例數(shù)1)