醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)一、解讀根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范（ WS/T 312-2009 ），將針對(duì)高危人群、高發(fā)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，列入對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)控的評(píng)價(jià)指標(biāo)，重點(diǎn)是三級(jí)醫(yī)院和規(guī)模較大的二級(jí)醫(yī)院（病床數(shù)在 500 張以上 ) ，旨在提高醫(yī)院感染控制工作的內(nèi)涵質(zhì)量，為推動(dòng)持續(xù)改進(jìn)提供方向與目標(biāo)。醫(yī)院感染控制質(zhì)量改進(jìn)：是以特定對(duì)象的結(jié)果指標(biāo)（即使用呼吸機(jī)、導(dǎo)管、導(dǎo)尿管三項(xiàng)器械所致感染的結(jié)果指標(biāo)）為重點(diǎn)，同時(shí)以手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的指數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)不同的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)發(fā)生感染的情況。按每季、每年，統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染的基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)，了解醫(yī)院感染的基本情況?！颈O(jiān)測(cè)指標(biāo)】（一）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率感染（）指標(biāo)名稱(chēng)：

2、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率（）對(duì)象選擇：全院所有ICU 中使用呼吸機(jī)的患者。指標(biāo)類(lèi)型：過(guò)程指標(biāo)。指標(biāo)改善：比率下降。設(shè)置理由：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎是機(jī)械通氣一個(gè)頻繁發(fā)生的并發(fā)癥。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎明顯增加患者的病死率和醫(yī)療資源的消耗。 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率差異極大，很大程度上反映所在科室的醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎定義：感染前48 小時(shí)內(nèi)使用過(guò)呼吸機(jī)，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染癥狀，并有胸部 X 線癥狀及實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。分子：?jiǎn)挝粫r(shí)間一定范圍內(nèi)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的例數(shù)。分母：?jiǎn)挝粫r(shí)間一定范圍內(nèi)所有患者使用呼吸機(jī)的總?cè)諗?shù)。計(jì)算公式：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的例數(shù)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率（）=- 1000所有患者使用呼吸機(jī)的

3、總?cè)諗?shù)（二）留置導(dǎo)尿管相關(guān)所致泌尿系感染發(fā)病率（）指標(biāo)名稱(chēng)：留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（） 。對(duì)象選擇：全院所有 ICU 或使用導(dǎo)尿管較多的科室使用留置導(dǎo)尿管的患者。指標(biāo)類(lèi)型：結(jié)果指標(biāo)。指標(biāo)改善：比率下降。設(shè)置理由：由留置導(dǎo)尿管所導(dǎo)致的泌尿系感染是最常見(jiàn)的院內(nèi)感染之一， 但經(jīng)常會(huì)被忽視。 注意無(wú)菌操作和盡早拔除不需要的導(dǎo)尿管是降低發(fā)病率的主要措施。留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染的定義：留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染主要是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48 小時(shí)內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。臨床診斷：患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、 腎區(qū)叩痛， 伴有或不伴有發(fā)熱，并且尿檢白細(xì)胞男性5

4、 個(gè) / 高倍視野，女性10 個(gè)/ 高倍視野，留置導(dǎo)尿管者應(yīng)當(dāng)結(jié)合尿培養(yǎng)（引自：外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 2010 187 號(hào)）。分子：?jiǎn)挝粫r(shí)間一定范圍內(nèi)使用導(dǎo)尿管患者中的泌尿系感染人數(shù)。分母：?jiǎn)挝粫r(shí)間一定范圍內(nèi)患者使用導(dǎo)尿管的總?cè)諗?shù)。計(jì)算公式：留置導(dǎo)尿管患者中泌尿系感染人數(shù)留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（）=- 1000所有患者使用導(dǎo)尿管的總?cè)諗?shù)（三）血管導(dǎo)管相關(guān)所致血流行感染率（）指標(biāo)名稱(chēng)：血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率（）。對(duì)象選擇：全院 ICU 或使用中心靜脈置管較多的科室使用中心靜脈置管的患者。指標(biāo)類(lèi)型：結(jié)果指標(biāo)。指標(biāo)改善：比率下降。設(shè)置理由： 中心靜脈置管是

5、重癥患者救治的重要手段，但也給感染打開(kāi)了通道。 置管過(guò)程和使用過(guò)程中無(wú)菌操作和管理是預(yù)防和降低血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的重要措施，一旦發(fā)生后果嚴(yán)重。 臨床上必須給予密切監(jiān)測(cè)， 并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果不斷改進(jìn)相關(guān)措施持續(xù)降低血管導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率。血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的定義：血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染（catheter related blood stream infection,簡(jiǎn)稱(chēng) CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)細(xì)菌血癥或真菌血癥的患者，并伴有發(fā)熱（ 38）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從

6、導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類(lèi)、相同藥敏結(jié)果的致病菌（引自：外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010 187 號(hào)）。分子：?jiǎn)挝粫r(shí)間一定范圍內(nèi)使用中心靜脈置管患者中血流感染人數(shù)。分母：?jiǎn)挝粫r(shí)間一定范圍內(nèi)所有患者使用中心靜脈置管的總導(dǎo)管日數(shù)。計(jì)算公式：使用中心靜脈置管患者中血流感染人數(shù)血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率（）=- 1000所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)（四）不同感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率（）指標(biāo)名稱(chēng)： 不同感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率（）。對(duì)象選擇：全部住院手術(shù)的患者或部分種類(lèi)手術(shù)的患者。指標(biāo)類(lèi)型：結(jié)果指標(biāo)。指標(biāo)改善：比率下降。設(shè)置理由： 根據(jù)不同的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估類(lèi)別

7、與指數(shù)，來(lái)評(píng)價(jià)不同手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者手術(shù)部位感染發(fā)病率，更公正、更客觀，對(duì)象明確，有利于持續(xù)改進(jìn)。方法介紹與操作用表，詳見(jiàn)附件1、 2外科手術(shù)部位感染的定義：外科手術(shù)部位感染分為切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官/ 腔隙感染。1. 切口淺部組織感染手術(shù)后 30 天以?xún)?nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚或者皮下組織的感染，并符合下列條件之一：（ 1）切口淺部組織有化膿性液體。（ 2）從切口淺部組織的液體或者組織中培養(yǎng)出病原體。（ 3）具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛，外科醫(yī)師開(kāi)放的切口淺層組織。下列情形不屬于切口淺部組織感染：（ 1）針眼處膿點(diǎn)（僅限于縫線通過(guò)處的輕微炎癥和少許分泌

8、物） 。（ 2）外陰切開(kāi)術(shù)或包皮環(huán)切術(shù)部位或肛門(mén)周?chē)中g(shù)部位感染。（ 3）感染的燒傷創(chuàng)面及溶痂的度、度燒傷創(chuàng)面。2. 切口深部組織感染無(wú)植入物者手術(shù)后30 天以?xún)?nèi)、有植入物者手術(shù)后1 年以?xún)?nèi)發(fā)生的累及深部軟組織（如筋膜和肌層）的感染，并符合下列條件之一：（ 1）從切口深部引流或穿刺出膿液，但膿液不是來(lái)自器官 / 腔隙部分。（ 2）切口深部組織自行裂開(kāi)或者由外科醫(yī)師開(kāi)放的切口。同時(shí)，患者具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)熱，腫脹及疼痛。（ 3）經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)探查、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或者其他感染證據(jù)。同時(shí)累及切口淺部組織和深部組織的感染歸為切口深部組織感染；經(jīng)切口引流

9、所致器官/ 腔隙感染，無(wú)須再次手術(shù)歸為深部組織感染。3. 器官 / 腔隙感染無(wú)植入物者手術(shù)后30 天以?xún)?nèi)、有植入物者手術(shù)后1 年以?xún)?nèi)發(fā)生的累及術(shù)中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列條件之一：（ 1）器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出膿液。（ 2）從器官或者腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌。（ 3）經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)器官或者腔隙膿腫或者其他器官或者腔隙感染的證據(jù) （引自： 外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010187 號(hào)）。分子：指定感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)的某種手術(shù)的手術(shù)部位感染發(fā)病例數(shù)。分母：指定感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)的某種手術(shù)的總例數(shù)。計(jì)算公式：指定感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病例數(shù)某感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率（%）=- 100指定感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)總例數(shù)手術(shù)后感染例數(shù)：按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估類(lèi)別”下列的要求分列記錄：（ 1） 0 級(jí)手術(shù)例數(shù) / 季 / 年感染例數(shù)1) 淺層組織手術(shù)。2) 深部組織手術(shù)。3) 器官手術(shù)。4) 腔隙內(nèi)手術(shù)。（ 2）級(jí)手術(shù)例數(shù) / 季 / 年感染例數(shù)1)