醫(yī)院科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本目錄

1、科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本目錄1、科室質(zhì)量與安全管理小組名單2 、科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)3、科室質(zhì)控員職責(zé)4、科室質(zhì)量與安全管理制度6、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)統(tǒng)計(jì)7 、科室質(zhì)量與安全管理年度工作計(jì)劃 （含業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)計(jì) 劃）8、9、科室質(zhì)量控制小組活動(dòng)季度小結(jié)、半年、全年總結(jié)備注： 1、該臺(tái)帳為第四章（第 48 頁(yè) 科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé) 任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)）的支撐材料。2、制度、職責(zé)、表格等格式請(qǐng)參加創(chuàng)建辦要求。3、各科室除第 8項(xiàng)外可先存為電子檔的，待職能部門檢查認(rèn)可后統(tǒng)一打印 裝訂。組長(zhǎng):組員:姓名職務(wù)職稱組長(zhǎng)組員1、科室質(zhì)控管理

2、小組由科室負(fù)責(zé)人、護(hù)士長(zhǎng)以及質(zhì)控 醫(yī)師、護(hù)士等相關(guān)人員 3-6 人組成；科室主任是科室質(zhì)量第 一責(zé)任人。2、貫徹落實(shí)國(guó)家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量 與安全管理規(guī)章制度；3、對(duì)本科室的醫(yī)療質(zhì)量全面負(fù)責(zé)，應(yīng)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控、 指導(dǎo)，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全；4、制定本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度和措施并監(jiān) 督落實(shí)；5、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾 病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施；制訂及修訂本科室 的質(zhì)控工作制度、人員職責(zé)。6、在醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療、護(hù) 理質(zhì)量控制檢查工作，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療 文件書寫質(zhì)量工作。7、本科室擬開展新技術(shù)的審議、申報(bào)與日常

3、管理；8、建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，協(xié)調(diào)處理醫(yī)患關(guān)系；9、科室醫(yī)師資格準(zhǔn)入、臨床崗位準(zhǔn)入考核及在本科室 輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的青年醫(yī)師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)及考核；10 、研究制定科室臨床路徑、單病種質(zhì)控實(shí)施辦法，做 好、臨床路徑、單病種質(zhì)控管理工作；11 、按照相關(guān)規(guī)定，主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件，按時(shí)報(bào)送 院內(nèi)主管部門。12 、定期對(duì)本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理進(jìn)行檢查、研 究，做好科室的質(zhì)量自測(cè)自評(píng)，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病 人投訴情況，質(zhì)量缺陷問題，查找醫(yī)療、護(hù)理、管理隱患， 自評(píng)工作優(yōu)劣。對(duì)違反相關(guān)制度的責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)教育及處 理，并做好有關(guān)記錄?？剖屹|(zhì)控員職責(zé)1、在科主任、護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、 評(píng)判和

4、分析。相關(guān)科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)本科室計(jì)量?jī)x器的使用期 管理，并保存其檢驗(yàn)證復(fù)印件以備查。2、臨床科室質(zhì)控重點(diǎn)內(nèi)容是：科室各種醫(yī)療文件書寫質(zhì)量， 用藥及治療方案的合理性，協(xié)助主任、護(hù)士長(zhǎng)督促和落實(shí)醫(yī) 院質(zhì)量控制方案，督促做好醫(yī)療活動(dòng)環(huán)節(jié)的規(guī)范操作及各種 醫(yī)療方案的實(shí)施，并向科主任、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)科室質(zhì)量管理各 階段存在的主要問題，并提出整改意見。3、醫(yī)技科室質(zhì)控員應(yīng)注意各種操作的規(guī)范性，報(bào)告單填寫 規(guī)范， 各種儀器的標(biāo)準(zhǔn)校正、 維護(hù)是否及時(shí)， 性能是否正常 各科質(zhì)控員對(duì)本科室質(zhì)量控制檢查建立規(guī)范記錄，每月進(jìn)行 一次質(zhì)控分析，每季有一次小結(jié)，半年和年終有一次總結(jié)。4、質(zhì)控員每季度向科室公布一次科室質(zhì)量檢查情

5、況，向全 科提出持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的整改建議。監(jiān)督檢查醫(yī)院關(guān)于提 高醫(yī)療質(zhì)量的整改意見及科室質(zhì)控整改意見的落實(shí)情況。5、向院質(zhì)量管理部門匯報(bào)科室質(zhì)量管理運(yùn)行情況及質(zhì)控工 作改進(jìn)建議?？剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全管理制度一、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的 醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日、每周、每 月質(zhì)控。、二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的活動(dòng)應(yīng)每月一次，每次 應(yīng)認(rèn)真分析評(píng)判本科室質(zhì)量動(dòng)態(tài)并總結(jié)，對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提 出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動(dòng)記錄。三、對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過 具體的診療示范操作，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為。每月組織各 級(jí)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，

6、強(qiáng)化質(zhì)量和安全意 識(shí)。四、對(duì)各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查 （病歷、 處方、 醫(yī)囑、申請(qǐng)單、護(hù)理文件等） ，對(duì)核心醫(yī)療制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查， 對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行檢查， 提出整改措施并落實(shí)。五、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)項(xiàng)目：（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù) ?1 、重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí) 醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患 者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制 度、病歷書寫規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、醫(yī) 患溝通制度等。2、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3 、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意 識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的 意識(shí)和參與能

7、力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4 、加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、 基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。（二）病歷書寫1 、病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)， 住院病歷質(zhì) 量評(píng)定表講解和學(xué)習(xí)；2、病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；3、體檢的全面性和準(zhǔn)確性；4、上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5、日常病程記錄的及時(shí)性和完整性，包括上級(jí)醫(yī)生的 醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論 記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病 理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診 記錄、死亡記錄和死亡討論記錄、臨床路徑與單病種管理相 關(guān)記錄要求等。6、治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人知情同 意談話記錄

8、，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)V特殊藥品和器械知情 同意談話記錄等） ；治療的合理性，特別是抗精神病藥及抗 生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào) 告和記錄，處方的合格率；7 、歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整。（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理1、各班職責(zé)落實(shí)情況；2、基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3、?？谱o(hù)理到位情況；4、病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5、護(hù)理文書書寫的規(guī)范性；6、急救藥品、器械的管理；7、醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；8、醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況；9、清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10 、手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；11 、抗菌藥物合理使用；

9、12 、一次性無(wú)菌物品是否按規(guī)范使用；13 、多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14 、醫(yī)療廢物的管理；15 、加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。年月XX科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)統(tǒng)計(jì) 備注：請(qǐng)各科室根據(jù)自己的專業(yè)對(duì)指標(biāo)進(jìn)行增減，括號(hào)備注 的說明刪除。臨床版門診人次出院人數(shù)開放床位床位使用率平均住院日床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院患者人均費(fèi)用住院患者藥品費(fèi)用實(shí)際藥占比入院患者三日確診率門診抗菌藥物使用率住院抗菌藥物使用率危重患者例數(shù)死亡患者例數(shù)搶救次數(shù)搶救成功率手術(shù)例數(shù) （手術(shù)科室）手術(shù)死亡例數(shù)（手術(shù)科室）三級(jí)及以上手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室）平均術(shù)前住院日（手術(shù)科室）非計(jì)劃一次手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室）手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)甲級(jí)病

10、案率成份輸血率院內(nèi)感染率切口感染率（手術(shù)科室）入出院診斷符合率主要診斷與病理診斷符合率有無(wú)醫(yī)療糾紛發(fā)生醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因科主任簽字年 月日醫(yī)技版檢查人次檢查報(bào)告科學(xué)性和準(zhǔn)確率檢查報(bào)告誤診率報(bào)告及時(shí)性急診（檢驗(yàn)、心電圖、影 像）常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查 開始到出具結(jié)果時(shí)間平診（檢驗(yàn)、心電圖、影 像）常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查 開始到出具結(jié)果時(shí)間超聲檢查預(yù)約時(shí)間超聲檢查陽(yáng)性率超聲檢查與主要診斷符合率X線診斷報(bào)告與手術(shù)病理 對(duì)照符合率（診斷符合率）大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率CT檢查與主要診斷陽(yáng)性率POCT項(xiàng)目比對(duì)率報(bào)告單審核率成分輸血比例輸血適應(yīng)癥合格率處方復(fù)核率調(diào)配處方出門差錯(cuò)率藥品收入占總收入比例采購(gòu)抗菌藥物品種數(shù)

11、住院患者抗菌藥物使用率門診患者抗菌藥物處方比例抗菌藥物使用強(qiáng)度I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例住院患者外科手術(shù)預(yù)防使 用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù) 前30分鐘至2小時(shí)比例I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物不超過24小時(shí)接受抗菌藥物治療住院患 者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率科主任簽字年 月日XX 科質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃（根據(jù)各科情況自行擬定，參考模版如下）1. 加強(qiáng)抗生素合理使用2. 加強(qiáng)科室應(yīng)急、消防安全及建立無(wú)煙病房工作3. 落實(shí)臨床路徑及單病種工作4. 加強(qiáng)手術(shù)質(zhì)量與安全管理5. 加強(qiáng)病案質(zhì)量監(jiān)控管理6. 迎接等級(jí)評(píng)審工作部署7. 病案質(zhì)量檢查與十大安全目標(biāo)學(xué)習(xí)8. 病案質(zhì)量檢查與三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制學(xué)習(xí)9.

12、 抗菌藥物處方專項(xiàng)總結(jié)會(huì)10. 年終工作總結(jié)，制定下一年度工作計(jì)劃 （科室根據(jù)自身情況，各點(diǎn)展開形成詳細(xì)計(jì)劃，可再補(bǔ)充工 作計(jì)劃要點(diǎn)）備注 ：1.每月必須開展的內(nèi)容 :運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查（每月開 展一次），對(duì)運(yùn)行病歷的質(zhì)量，應(yīng)有總結(jié)性評(píng)價(jià)或點(diǎn)評(píng)。2.重點(diǎn)開展的內(nèi)容 :抗菌素的合理應(yīng)用分析、危急重癥患 者的管理、圍手術(shù)期的管理、患者十大安全目標(biāo)的落實(shí)、大 額醫(yī)療費(fèi)用患者的管理和住院超過 30 天患者的管理等。3. 定期開展的內(nèi)容：各類統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的分析，如住院重點(diǎn) 疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一月內(nèi)再住院例數(shù)；非計(jì) 劃手術(shù)例數(shù)、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)等；各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資 質(zhì)準(zhǔn)入等重點(diǎn)環(huán)節(jié)， 參照相關(guān)準(zhǔn)入管理辦法， 定期開展分析。 活動(dòng)的內(nèi)容和頻次，參照醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第四章相關(guān) 要求進(jìn)行。4. 其他事項(xiàng)：科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)，是做好科 室管理工作最重要的環(huán)節(jié)，各科室主任須高度重視此項(xiàng)工 作，每月切實(shí)組織科室成員開展相應(yīng)的活動(dòng)內(nèi)容， 認(rèn)真分析、 總結(jié)存在的問題，并有針對(duì)性的制定措施，整改提高，逐步 將科室質(zhì)量與安全小組活動(dòng)建設(shè)成為加強(qiáng)科室規(guī)范化管理 的長(zhǎng)效機(jī)制，并實(shí)現(xiàn)與綜合質(zhì)量目標(biāo)管理相掛鉤。月份科室質(zhì)量與安全