高滲性非酮癥糖尿病昏迷

1、,感謝您的閱覽,高滲性非酮癥糖尿病昏迷,2020/12/15,高滲性非酮癥糖尿病昏迷PPT課件,2,疾病概述,高滲性非酮癥糖尿病昏迷是糖尿病的另一急癥。高滲性昏迷多見于老年患者，約2/3病例發(fā)病前無糖尿病史或僅有輕度癥狀。 常有明顯誘因，如感染、急性腸胃炎、腦血管意外、嚴重腎臟疾病、血液或腹膜透析治療、某些藥物(如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑)、誤診輸入葡萄糖或口服大量橘子糖水等誘發(fā)或促使病情惡化。,2020/12/15,高滲性非酮癥糖尿病昏迷PPT課件,3,老年高滲性非酮癥糖尿病昏迷具有高血糖、高血漿滲透壓，缺乏明顯酮癥和意識進行性喪失四大特點。,2020/12/15,高滲性非酮癥糖尿病昏迷PPT

2、課件,4,臨床癥狀及體征,前驅(qū)期 在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和進入昏迷前的一段過程，即為前驅(qū)期?；颊甙l(fā)病較慢，發(fā)病前數(shù)天常有糖尿病病癥加重的臨床表現(xiàn)，呈煩渴、多飲、多尿、無力、頭暈、食欲不振，惡心、嘔吐、腹痛等，反應遲鈍，表情淡漠。引起這些癥狀的基本原因是由于滲透性利尿失水所致。,2020/12/15,高滲性非酮癥糖尿病昏迷PPT課件,5,典型期 如前驅(qū)期得不到及時治療，則病情繼續(xù)發(fā)展，由于嚴重的失水引起血漿高滲和血容量減少，病人主要表現(xiàn)為嚴重的脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀。 (1)脫水嚴重，常伴循環(huán)衰竭：體格檢查可見體重明顯下降，皮膚干燥少汗和彈性下降，眼球凹陷，舌體干并可有縱行裂紋。病情嚴重者可有周圍循

3、環(huán)衰竭的表現(xiàn)，如脈搏細而快，脈壓縮小，臥位時頸靜脈充盈不全，立位時出現(xiàn)低血壓，甚至四肢厥冷，發(fā)紺呈休克狀態(tài)，有的由于嚴重脫水而少尿、無尿。,2020/12/15,高滲性非酮癥糖尿病昏迷PPT課件,6,(2)神志及局灶中樞神經(jīng)功能障礙：患者常有不同程度的神經(jīng)及精神癥狀，半數(shù)患者有意識障礙，約1/3 患者處于昏迷狀態(tài)。除意識障礙外，患者常有各種局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，從意識淡漠、昏睡直至昏迷，除感覺神經(jīng)受抑制而神志淡漠、遲鈍甚至木僵外，運動神經(jīng)較多受累，常見者有腦卒中、不同程度的偏癱，全身性和局灶性運動神經(jīng)發(fā)作性表現(xiàn)，包括失語、偏癱、眼球震顫和斜視，以及局灶性或全身性癲癇發(fā)作。,2020/12/15,

4、高滲性非酮癥糖尿病昏迷PPT課件,7,反射?？哼M或消失，前庭功能障礙。 有時有幻覺、胡言亂語、躁動不安等。 有時體溫可上升達到40以上，可能為中樞性高熱，亦可因各種感染所致，常誤診為腦炎或腦膜炎。 由于極度高血糖和高血漿滲透壓，血液濃縮，黏稠度增高，易并發(fā)動靜脈血栓形成，尤以腦血栓為嚴重，導致較高的病死率,2020/12/15,高滲性非酮癥糖尿病昏迷PPT課件,8,診斷,實驗室檢查 1. 血糖極度升高，通常大于33.3mmol/L 2.電解質(zhì)紊亂， 血清鈉常增高至150mmol/L，但也有輕度升高或正常者。血清鉀可升高，正?；蚪档停Q于患者脫水及腎臟的功能損害程度，以及血容量較少所致的繼發(fā)性

5、醛固酮分泌狀況。,2020/12/15,高滲性非酮癥糖尿病昏迷PPT課件,9,3.血漿滲透壓350mmol/L 或有效滲透壓320mmol/L (有效滲透壓不包括尿素氮部分)。 按公式計算： 血漿滲透壓2(鈉鉀) 血糖尿素氮 正常范圍：280300mmol/L。,2020/12/15,高滲性非酮癥糖尿病昏迷PPT課件,10,4血尿素氮常中度升高，可達 28.5632.13mmol/L。血肌酐亦高，可達 442530.4mol/L。 5. 白細胞在無感染情況下也可明顯升高，紅細胞比容增大，血紅蛋白量可升高。 6.尿常規(guī) 病情較重者可出現(xiàn)蛋白尿、紅細胞管型尿，尿糖強陽性，尿酮體陰性或弱陽性。,20

6、20/12/15,高滲性非酮癥糖尿病昏迷PPT課件,11,7.血二氧化碳結合力 血pH 值大多正?；蛏韵陆怠．敽喜⑼Y酸中毒或腎功能不全時，血pH 值降低。 8.血酮體 大多數(shù)正?；蜉p度升高，伴酮癥酸中毒則較高。 9.其他 血漿生長激素，皮質(zhì)醇測定輕度升高，血漿C 肽測定含量可降低，但均不如糖尿病酮癥酸中毒時明顯。,2020/12/15,高滲性非酮癥糖尿病昏迷PPT課件,12,治療原則,1.補足血容量，糾正休克和高滲狀態(tài)。 2.補充胰島素。 3.糾正水電解質(zhì)代謝紊亂。 4.消除誘因，積極治療并發(fā)癥。,2020/12/15,高滲性非酮癥糖尿病昏迷PPT課件,13,用藥原則,確診后應積極搶救，通過

7、補液、擴容、糾正高滲狀態(tài)為處理的關鍵，補液視失水程度而定，速度宜先快后慢。但對老年及有心、腎功能不全者，可根據(jù)中心靜脈壓補給，不宜過多、過快，以免發(fā)生肺、腦水腫。液體性質(zhì)必須根據(jù)血糖、血漿滲透壓、血鈉濃度而定。在整個治療過程中，積極治療誘因及伴隨病癥，亦為爭取康復的重點，必須引起重視。,2020/12/15,高滲性非酮癥糖尿病昏迷PPT課件,14,常規(guī)治療,(1)補液：迅速補液，擴充血容量，糾正血漿高滲狀態(tài)，是治療本癥的關鍵。 補液的種類和濃度，多主張治療開始即輸?shù)葷B液，好處是：大量輸入等滲液不會引起溶血反應；有利于恢復血容量和防止因血漿滲透壓下降過快而繼發(fā)腦水腫；等滲液對于處于高滲狀態(tài)的病人

8、來說為相對低滲。具體用法可按以下的三種情況掌握：,2020/12/15,高滲性非酮癥糖尿病昏迷PPT課件,15,A.有低血容量休克者：應先靜脈滴注生理鹽水，以較快地提高血容量，升高血壓，改善腎血流，恢復腎臟功能，在血容量恢復、血壓回升至正常且穩(wěn)定，而血漿滲透壓仍高時，改用0.45%氯化鈉液。 B.血壓正常而血鈉150mmol/L 者：開始即用低滲液。當血漿滲透壓降至350mmol/L 以下，血鈉在140150mmol/L 以下時，應改輸?shù)葷B氯化鈉液，若血糖降至13.8916.67mmol/L時，改輸5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水。 C.休克患者或收縮壓持續(xù)80mmHg者，開始除補等滲液外，應間斷輸血

9、漿或全血。,2020/12/15,高滲性非酮癥糖尿病昏迷PPT課件,16,補液量的估計，按照脫水的程度，分為輕、中、重，分別補充體重2%-4%,4%-6%,6% 補液速度按先快后慢的原則：第1 小時可補充11.5L，前4h 補充1.53L，以后漸減慢速度，一般第1 天可補充估計失水量的一半左右。若補液46h 后仍無尿者，可給予呋塞米(速尿)40mg，應注意病人的心功能，對老年人有心臟病者必須作中心靜脈壓監(jiān)護。 補液途徑：使用靜脈輸注與使用胃管灌注兩條途徑。,2020/12/15,高滲性非酮癥糖尿病昏迷PPT課件,17,(2)小劑量應用胰島素：本癥患者多為非胰島素依賴型糖尿病者，對胰島素的敏感性

10、較強，故在治療過程中所需胰島素總量也較小，多主張用小劑量胰島素療法。這種方法療效肯定，血糖下降速度穩(wěn)定，副作用也比較小，使用原則既以5 6U/h 胰島素靜脈滴注， 與補液同時進行。當血糖降13.9mmol/L時應改用5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水，按每24g 葡萄糖給1U 胰島素的比例，在輸液瓶內(nèi)加入胰島素輸注，病情穩(wěn)定后改為胰島素皮下注射。多數(shù)病人病情好轉后可不用胰島素。,2020/12/15,高滲性非酮癥糖尿病昏迷PPT課件,18,(3)補鉀：本病人體內(nèi)鉀總量減少，且用胰島素治療后血鉀即迅速下降，故應及時補鉀。如病人無腎功能衰竭、尿少及高血鉀(5.5mmol/L)，治療開始即應補鉀。用量根據(jù)尿量

11、、血鉀值、心電圖等靈活掌握，每天38g 不等。病人清醒后，鉀鹽可部分或全部以口服補充。不主張常規(guī)補磷。人體對磷酸鹽的需要量很小，1L 生理鹽水加入12ml 磷酸鉀，6h 內(nèi)輸完為合適劑量。過量補磷可引起血鈣降低和手足搐搦。,2020/12/15,高滲性非酮癥糖尿病昏迷PPT課件,19,(4)糾正酸中毒：部分病人同時存在酸中毒，一般不需特殊處理。合并有嚴重酸中毒者，每次給予5%碳酸氫鈉不超過150ml，用注射用水稀釋成等滲液1.4%靜脈滴注，療程13 天，控制在600ml 以內(nèi)。,2020/12/15,高滲性非酮癥糖尿病昏迷PPT課件,20,(5)治療誘因及并發(fā)癥： A.控制感染：感染是最常見的

12、誘因，也是引起病人后期死亡的主要因素。必須一開始就給予大劑量有效抗生素治療，一般需要2 種以上新型廣譜抗生素。這是降低病死率和治療成功的關鍵。 B.維持重要臟器功能：合并心力衰竭者應控制輸液量和速度，避免引起低血鉀和高血鉀，應隨訪血鉀和心電圖。應保持血漿和血糖下降速度，以免引起腦水腫。應加強呼吸循環(huán)監(jiān)測，仔細調(diào)整代謝紊亂。對癥處理，加強支持療法，以維持重要臟器功能。有高凝狀態(tài)者給予小劑量肝素治療，以防血栓形成。,2020/12/15,高滲性非酮癥糖尿病昏迷PPT課件,21,老年糖尿病人并發(fā)高滲性昏迷者病死率為50.0%69.2% 降低高滲性昏迷病死率的主要因素有： 1.減少誤診率 在臨床工作中

13、，遇意識障礙或休克的老人，即使無糖尿病病史，也應警惕高滲性昏迷的可能性。必須進行相應的實驗室檢查，以免延誤診斷和救治。 2.用有效抗生素控制感染 據(jù)統(tǒng)計，分析高滲性昏迷死亡病人，發(fā)生在高滲狀態(tài)未糾正前和被糾正后的各占一半。說明高滲狀態(tài)不是惟一的致死原因。實際死亡中感染屬首位。 3.低滲溶液的合理應用 必要時應用0.6%低滲鹽水。 4.小劑量胰島素應用 可避免低血糖和腦水腫。 5.積極處理合并的各器官功能衰竭。,2020/12/15,高滲性非酮癥糖尿病昏迷PPT課件,22,病歷摘要：患者，女性，53歲，因“惡心，嘔吐5天，昏迷4天”入院，于5天前出現(xiàn)腹瀉與發(fā)熱，繼而出現(xiàn)惡心和頻繁嘔吐與呼吸困難，

14、到當?shù)卦\所病情無好轉，以后出現(xiàn)昏迷表現(xiàn)后送至上級醫(yī)院就診。給予胰島素等治療神志恢復數(shù)小時再度出現(xiàn)深昏迷，因懷疑腦血管病變給予相應治療，無好轉而來我院治療。,糖尿病高滲性昏迷合并酮癥酸中毒病例一例,2020/12/15,高滲性非酮癥糖尿病昏迷PPT課件,23,入院查體：T 38.5。C,P114次/分，R20次/分，BP120/70mmHg.呈深昏迷狀態(tài)，呼吸深大，壓眶發(fā)射消失，雙側瞳孔縮小，對光反射消失，舌質(zhì)干燥，雙肺可聞及濕啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，雙下肢浮腫，雙側巴氏征陽性。,2020/12/15,高滲性非酮癥糖尿病昏迷PPT課件,24,實驗室檢查,血WBC11.8x10

15、9,Hb135g/L,尿糖500mg/dl,尿酮體80 mg/dl，大便呈褐色稀便，潛血（+）,血鉀3.12mmol/L,血糖35.83 mmol/L，尿素氮8.57 mmol/L，肌酐161.4 mmol/L，血氣分析，PH7.210,HCO3-4 mmol/L,BE-24 mmol/L,2020/12/15,高滲性非酮癥糖尿病昏迷PPT課件,25,診斷,1 糖尿病 糖尿病高滲性昏迷 糖尿病酮癥酸中毒 2.消化道出血（應激性潰瘍） 3.肺部感染 給予補液，降糖等處理，3日后患者神志清晰，出院。,2020/12/15,高滲性非酮癥糖尿病昏迷PPT課件,26,糖尿病高滲性昏迷合并酮癥酸中毒臨床上