胸椎間盤(pán)突出癥的診斷和治療

1、胸椎間盤(pán)突出癥的診斷和治療齊 強(qiáng) 北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科 100083 胸椎間盤(pán)突出癥 (thoracic disc herniation) 在臨床上較為少見(jiàn)，僅占所有椎間盤(pán)突出 癥的 0.25% 0.75% 。近年來(lái)，隨著對(duì)本病認(rèn)識(shí)的不斷深入及影像學(xué)診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，尤 其是磁共振（ mri ）檢查應(yīng)用的日益廣泛，目前本病的診斷率有上升的趨勢(shì)。其臨床表現(xiàn)較 為復(fù)雜且缺乏特異性，容易發(fā)生誤診或漏診。一旦發(fā)病，脊髓壓迫癥狀多呈進(jìn)行性發(fā)展，致 殘率較高。故診斷一經(jīng)確立，多需外科手術(shù)治療，而手術(shù)治療技術(shù)本身亦存在著一定的難度 和風(fēng)險(xiǎn)。 病因 1. 脊柱損傷或慢性勞損 本病大多是由于脊柱受損傷或慢性勞

2、損所致。創(chuàng)傷因素包括脊 柱的扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)或搬重物等，據(jù)統(tǒng)計(jì) 50% 的胸椎間盤(pán)突出癥與創(chuàng)傷關(guān)系密切。 2. 胸椎退行性改變 退變是胸椎間盤(pán)突出癥的發(fā)病基礎(chǔ)。本病也可發(fā)生在較年輕的椎間 盤(pán)退變不明顯的患者，由于明顯的外傷致椎間盤(pán)破裂、突出而發(fā)病。胸椎間盤(pán)突出癥發(fā)病率 高可能與該節(jié)段活動(dòng)度大、間盤(pán)退變發(fā)生早有關(guān)。 分型 胸椎間盤(pán)突出癥的分型取決于突出的節(jié)段和部位，分型有助于治療術(shù)式的選擇和確定。 根據(jù)突出的部位可分為：中央型、旁中央型、外側(cè)型和硬膜內(nèi)型。中央型突出以脊髓損害癥 狀為主，而外側(cè)型突出多表現(xiàn)為根性癥狀，硬膜內(nèi)型突出罕見(jiàn)。中央型和旁中央型突出約占 70% 。突出的節(jié)段最常見(jiàn)于 t11 、 1

3、2 （占 26% ）； 75% 的胸椎間盤(pán)突出癥發(fā)生于 t8 t12 之間， 即以下胸椎的發(fā)生率最高。 發(fā)病機(jī)制 胸椎間盤(pán)突出癥所至臨床癥狀及體征的產(chǎn)生機(jī)制可為血管因素、機(jī)械因素或兩者兼而有 之。胸段脊髓（特別是 t4 t9 節(jié)段）血供薄弱，代償功能差，尤其是腹側(cè)受壓后易發(fā)生損傷 產(chǎn)生癥狀。 臨床表現(xiàn) 1. 發(fā)病年齡 80% 患者的發(fā)病年齡在 40 60 歲之間，男女性別比例為 1.5 1 。 2. 癥狀 （ 1 ）疼痛：是最為常見(jiàn)的首發(fā)癥狀，根據(jù)突出的類型和節(jié)段，疼痛可為腰痛、胸壁痛 或一側(cè)、兩側(cè)下肢痛?？人?、打噴嚏或活動(dòng)增加均可致使疼痛癥狀加重；休息后上述癥狀可 減輕。也可發(fā)生不典型的根性

4、放射性疼痛，如 t11 、 12 間盤(pán)突出可產(chǎn)生腹股溝及睪丸疼痛。 易與髖部及腎疾患相混淆。中胸段胸椎間盤(pán)突出癥可表現(xiàn)為胸痛或腹痛。 t1 、 2 椎間盤(pán)突出 可引起頸痛、上肢痛及 horner 綜合癥，也需與頸椎病相鑒別。 （ 2 ）感覺(jué)障礙：尤其是麻木，也是最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀之一。 （ 3 ）肌力減退和括約肌功能障礙也時(shí)有發(fā)生。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，患者就診時(shí) 30% 患者主訴有排尿功能障礙（其中 18% 同時(shí)伴有二便功能障礙）， 60% 的患者主訴有運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙。 3. 體征：發(fā)病早期往往缺乏陽(yáng)性體征，可僅表現(xiàn)為輕微的感覺(jué)障礙。隨著病情的發(fā)展， 一旦出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀，則表現(xiàn)為典型的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害表

5、現(xiàn)：肌力減退，肌張力增高或 肌肉痙攣，反射亢進(jìn)，下肢病理征陽(yáng)性，異常步態(tài)和感覺(jué)障礙。當(dāng)旁中央型突出較大時(shí)尚可 導(dǎo)致脊髓半切綜合癥（ brown-s equard 綜合癥）。 4. 影像學(xué)表現(xiàn)：盡管 x 線平片可顯示椎間盤(pán)鈣化，但對(duì)本病的診斷多無(wú)幫助。造影 ct （ ctm ）可準(zhǔn)確的顯示脊髓壓迫的情況，但缺點(diǎn)在于需要多節(jié)段地進(jìn)行橫斷掃描且為有創(chuàng)性檢 查。 mri 檢查的優(yōu)勢(shì)在于該檢查本身無(wú)創(chuàng)，其矢狀面和橫斷面圖像可更加精確地進(jìn)行定位和 評(píng)估脊髓受壓的程度；此外， mri 檢查還有助于發(fā)現(xiàn)多發(fā)的椎間盤(pán)突出而無(wú)需進(jìn)行多節(jié)段橫 斷掃描，且有助于與其他一些神經(jīng)源性腫瘤相鑒別。 診斷和鑒別診斷 1. 診

6、斷 由于本病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣且缺乏特異性，故容易發(fā)生誤診或漏診。臨床上 一旦懷疑本病，若條件許可應(yīng)進(jìn)行 ctm 或 mri 檢查，結(jié)合癥狀、體征多可得出診斷。 2. 鑒別診斷 患者就診時(shí)主訴涉及面較廣且缺乏特異性，故應(yīng)從脊柱源性和非脊柱源性 疾患角度進(jìn)行全面評(píng)估。與本病有類似首發(fā)癥狀的其他一些神經(jīng)性疾患包括肌萎縮側(cè)索硬化 、多發(fā)性硬化、橫貫性脊髓炎、脊髓腫瘤及動(dòng)靜脈畸形等。易與本病癥狀相混淆的非脊柱源 性疾患包括膽囊炎、動(dòng)脈瘤、腹膜后腫瘤及其他腹部或胸腔疾患。 治療 1. 保守治療 對(duì)于無(wú)嚴(yán)重神經(jīng)損害和長(zhǎng)束體征的患者，可以采用保守治療。具體措施包 括臥床休息、限制脊柱的屈伸活動(dòng)、配戴支具等。

7、同時(shí)配合應(yīng)用非甾體類抗炎藥物控制疼痛 癥狀。其他治療還包括姿勢(shì)訓(xùn)練、背肌功能練習(xí)、宣傳工作等。 2. 手術(shù)治療 本病的手術(shù)治療指征包括臨床上以脊髓損害癥狀為主要表現(xiàn)者和保守治療 無(wú)效者。鑒于胸段脊髓特有的解剖學(xué)特點(diǎn)，該節(jié)段的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大。因此選擇合適的手 術(shù)入路以盡可能地減少對(duì)脊髓和神經(jīng)根的牽拉刺激顯得格外重要。具體的手術(shù)治療方法包括 以下幾種。 （ 1 ）后路椎板切除減壓胸椎間盤(pán)切除術(shù)：若試圖從后方行胸椎間盤(pán)切除，則術(shù)中必須 通過(guò)對(duì)脊髓的牽拉才能使椎間盤(pán)切除得以實(shí)施和完成，常常導(dǎo)致脊髓損害的進(jìn)一步加重。因 此，該術(shù)式被認(rèn)為具有高度的危險(xiǎn)性，臨床上已漸被淘汰。故不主張?jiān)谥委熤欣^續(xù)采用此術(shù)

8、式。 （ 2 ）側(cè)后方入路胸椎間盤(pán)切除術(shù)：該術(shù)式切除的范圍包括與突出椎間盤(pán)同序數(shù)及高一 序數(shù)的一段肋骨、橫突、下一椎體的椎弓根，有時(shí)亦可根據(jù)需要行半椎板切除，即敞開(kāi)椎管 的側(cè)后壁進(jìn)行減壓，尤適用于外側(cè)型突出的椎間盤(pán)，但對(duì)于中央型或旁中央型的椎間盤(pán)突出 來(lái)說(shuō)，要行椎間盤(pán)切除也同樣存在有牽拉干擾脊髓的風(fēng)險(xiǎn)。故臨床上應(yīng)用時(shí)應(yīng)慎重。 （ 3 ）側(cè)前方入路胸椎間盤(pán)切除術(shù)：該手術(shù)入路包括經(jīng)胸腔和經(jīng)胸膜外兩種方式。其優(yōu) 點(diǎn)在于術(shù)野開(kāi)闊清晰、操作方便，對(duì)脊髓無(wú)牽拉，相對(duì)安全；尤其是在切除中央型突出的椎 間盤(pán)及存在有鈣化、骨化時(shí)，優(yōu)點(diǎn)更為突出。為目前臨床上最常采用的術(shù)式。 （ 4 ）經(jīng)胸腔鏡胸椎椎間盤(pán)切除術(shù)：該