急性胰腺炎管理臨床實踐指南

1、2016急性胰腺炎管理臨床實踐指南,1,精選ppt,急性胰腺炎的診斷標準,三項中符合二項： 腹痛：急性發(fā)作的持續(xù)性、嚴重的上腹部疼痛，常放射至背部。 血脂肪酶（或淀粉酶）至少比正常值上限高3倍。 CT或MRI具有胰腺炎特征性改變。,2,精選ppt,關鍵術語的定義,輕度急性胰腺炎：無器官衰竭，無局部或全身的并發(fā)癥。 中度急性胰腺炎：一過性器官功能衰竭（48小時內(nèi)恢復）和/或 局部或全身的并發(fā)癥，但無持續(xù)的器官功能衰竭。 重度急性胰腺炎：持續(xù)器官功能衰竭大于48小時。,3,精選ppt,關鍵術語的定義,急性胰腺炎的器官衰竭和全身并發(fā)癥： 呼吸：PaO2/FiO2300 心血管：收縮壓90mmHg（無

2、血管活性藥物支持下），對液體無反應，或PH7.3 腎：血清肌酐170mmol/L 急性胰腺炎的局部并發(fā)癥： 急性胰周積液 胰腺假性囊腫 急性壞死物積聚 包裹性胰腺壞死,4,精選ppt,1急性胰腺炎的診斷,1.1脂肪酶檢查：所有疑似急性胰腺炎的病人應該做血脂肪酶檢查，如果血脂肪酶是正常值上限的3倍，則應做出急性胰腺炎的診斷。 中高級別，強推薦 1.2超聲檢查：所有的病人應該做B超檢查以評估膽道的基本情況，特別是判斷患者是否有膽囊結石和（或）膽總管結石（CBD）。 高級別，強推薦 1.3磁共振胰膽管造影（MRCP）：只有當病人轉(zhuǎn)氨酶增高，而超聲檢查膽總管結石顯示不清或超聲檢查正常時才推薦磁共振胰膽

3、管造影檢查。 高級別，強推薦 1.4出現(xiàn)下列情況時，選擇性做計算機斷層掃描（CT）檢查：1)患者出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，鑒別診斷需排除急性胰腺炎時，2）病人出現(xiàn)疑似急性胰腺炎的局部并發(fā)癥（例如，腹膜炎、休克體征和有提示性的超聲結論）。CT檢查對于判斷局部并發(fā)癥大多于癥狀發(fā)作后的48-72小時有用，而不是入院時檢查。如果沒有禁忌癥（如腎功能不全），一旦病人液體復蘇后或血容量恢復后，就應該做增強CT掃描，用來判斷是否有胰腺壞死。 低中級別，強推薦,5,精選ppt,2嚴重性評估,2.1C-反應蛋白水平（CRP）。CRP基線水平或在第一個72小時內(nèi)14286nmol/l（150mg/dl），就提示重度急性胰腺

4、炎，并且提示臨床預后差。因此，患者入院時和入院后前72小時內(nèi)應每天檢測CRP。 低中級別，弱推薦 2.2急性生理和慢性健康評分II（APACHEII）。APACHEII應在患者入院時和入院后72小時內(nèi)每天檢測一次。如果APACHEII評分8分，則提示重度急性胰腺炎，并且提示臨床預后差。 中級別，弱推薦 2.3如果患者經(jīng)過充分的液體復蘇后，器官功能衰竭持續(xù)超過48小時，則應診斷重度急性胰腺炎。 中級別，強推薦,6,精選ppt,3支持治療,3.1支持治療包括靜脈輸注等張液復蘇（例如，乳酸林格溶液），控制和減輕疼痛。支持治療是輕度急性胰腺炎的主要治療措施。 低級別，強推薦 3.2出現(xiàn)下列情況之一時，

5、患者應該轉(zhuǎn)移到監(jiān)護單元： 1）重度急性胰腺炎：APACHEII評分8分，CRP高于14286nmol/l（150mg/dl），充分液體復蘇后器官功能障礙大于48小時。 2）出現(xiàn)如下器官功能障礙的依據(jù)： 呼吸：氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）300，或呼吸頻率大于20次/分； 心血管：低血壓（盡管液體復蘇后，仍然收縮壓低于90mmHg，或收縮壓下降40mmHg），需要應用血管活性藥物，或pH160g/l），紅細胞壓積（HCT）0.500。 具有上述條件一個或一個以上者，合并體重指數(shù)（BMI）30（亞裔人25），就應該轉(zhuǎn)入到監(jiān)護單元治療。肥胖的危重病人轉(zhuǎn)入監(jiān)護單元的門檻還要低。 低級別，強推薦,7,

6、精選ppt,4營養(yǎng),4.1輕度急性胰腺炎患者入院時給予普食，如果由于腹痛、惡心、嘔吐或腸梗阻不能經(jīng)口進食，則必須根據(jù)個體差異自行調(diào)整為從限制飲食、流質(zhì)到普食的飲食流程。 高級別，強推薦 4.2重度急性胰腺炎患者一旦有可能應該在入院后的48小時內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)。鼻腸管并不優(yōu)于鼻胃管，不能因為留置鼻腸管而延遲進食。對腸內(nèi)營養(yǎng)的推薦優(yōu)于腸外營養(yǎng)。 高級別，強推薦,8,精選ppt,5.預防性抗生素,5.1輕度或重度急性胰腺炎患者均不推薦預防性使用抗生素。 高級別，強推薦,9,精選ppt,6.急性胰腺炎局部并發(fā)癥的診斷和處理,6.1出現(xiàn)下列情況應，當考慮復查CT：出現(xiàn)新的（或未解決的）原因不明的感染情況(

7、例如白細胞增多、發(fā)熱)；新出現(xiàn)不能耐受經(jīng)口進食或腸內(nèi)營養(yǎng)；血液動力學發(fā)生變化；或有出血征象。 低級別，強推薦 6.2廣泛壞死性急性胰腺炎病人，經(jīng)過恰當?shù)某跏贾委熀螅谂R床上仍然沒有改善的征象，或者又出現(xiàn)了其他的并發(fā)癥，那么應該咨詢內(nèi)鏡、介入放射、外科和重度醫(yī)學對處理重度急性胰腺炎有經(jīng)驗的專家。 中級別，弱推薦 6.3對于急性胰周積液患者，如果沒有放射方面的依據(jù)，也沒有臨床疑似膿毒癥的征象，暫且臨床觀察，不必進行影像引導下的穿刺引流（FNA），以免導致無菌性積液出現(xiàn)感染的風險。 中級別，弱推薦 6.4對于急性胰腺壞死積聚和包裹性胰腺壞死的患者，如果有放射方面的依據(jù)，或有臨床疑似感染壞死的征象，那

8、么就應進行影像引導下的FNA，抽取積液做培養(yǎng)，以區(qū)分是感染壞死還是無菌積液。 中級別，強推薦 6.5FNA培養(yǎng)陰性，并且臨床上影像檢查無變化的無菌積液，采用非手術治療，并無需應用抗生素。除非患者病情不穩(wěn)定，伴有無資料鑒定的疑似膿毒癥，那就經(jīng)驗性應用廣譜抗生素，同時進行恰當?shù)臋z查（如細菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)和CT檢查）。 中級別，弱推薦,10,精選ppt,6.急性胰腺炎局部并發(fā)癥的診斷和處理,6.6只有患者通過引流液明確為感染壞死，或在CT掃描發(fā)現(xiàn)胰腺積聚物中見到氣體，才應用抗生素?？咕委煈鶕?jù)引流液的培養(yǎng)和藥敏試驗而制定，以最后的培養(yǎng)結果為準。然而，抗生素的經(jīng)驗性治療是針對胰腺壞死組織中最常見的病

9、原體感染(例如大腸埃希桿菌、擬桿菌、腸桿菌、克雷伯桿菌和糞球菌和其它革蘭氏陽性菌，如表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌)。 中級別，弱推薦 6.7急性胰腺炎壞死物積聚或包裹性胰腺壞死的患者，引流物證實有感染，應采用進階式治療方案，先用抗生素和影像引導下引流治療，然后，必要時外科手術治療。外科會診應盡早，但外科手術應盡可能推遲到病程的后期。一線方法首選微創(chuàng)影像引導下引流或內(nèi)窺鏡引流，必要時進行多級引流，如果無創(chuàng)方法失敗，則考慮外科手術，但外科手術應延遲到能夠明確判斷出現(xiàn)了胰腺壞死組織才進行。 中級別，強推薦 6.8無癥狀的胰腺假性囊腫采用非手術治療。外科手術的指征是出現(xiàn)了如下癥狀：感染、通過連續(xù)影像發(fā)現(xiàn)囊腫體積增大。手術應該在有條件的醫(yī)學中心實施。 中級別，強推薦,11,精選ppt,7.急性膽源性胰腺炎的治療,7.1對于膽源性急性胰腺炎合并膽管阻塞或膽囊炎的患者，內(nèi)鏡逆胰膽管造影檢查（ERCP）應盡早做（24-48小時內(nèi)）。對于重度胰腺炎合并膽管阻塞或膽囊炎的患者，且病情不穩(wěn)定，如果ERCP不是安全、易行的話，則經(jīng)皮肝膽囊留置引流管引流。 中高級別，強推薦 7.2輕度急