醫(yī)療機構醫(yī)療保險工作切入點案例研究

1、醫(yī)療機構醫(yī)療保險工作切入點案例研究 隨著北京市基本醫(yī)療保險工作的不斷深入，截止到2004年8月全市逾454萬人加入基本醫(yī)療保險行列，醫(yī)保政策的基本常識已逐步進入尋常百姓家中。但與此同時，各大綜合醫(yī)院的醫(yī)保辦公室卻反映醫(yī)保工作更難做了。他們的工作重點由最初的接待參保人員政策咨詢、負責政策解說、宣傳以及對住院患者醫(yī)療費用的監(jiān)測、審核轉(zhuǎn)向為投入大量精力解決各類矛盾及費用糾紛。1 醫(yī)患矛盾、費用糾紛的成因 1.1 醫(yī)療機構收費項目、名稱不規(guī)范 醫(yī)保政策實行住院醫(yī)療費用后付制，并在各定點醫(yī)療機構的住院費用結(jié)算處設立政策單機版，通過其藥品、診療、服務設施三大目錄庫實現(xiàn)費用總控。當患者完成就醫(yī)過程，出院結(jié)算

2、時，凡不符合三大目錄庫內(nèi)容的收費項目，均被篩查出來并歸為自費內(nèi)容。這樣就使醫(yī)療機構中的諸多不規(guī)范、不符合醫(yī)保政策的收費項目暴露出來，但此時費用已然發(fā)生?；颊卟煌庵Ц叮嚓P科室不同意退款，于是矛盾、糾紛產(chǎn)生。 1.2 醫(yī)保意識淡漠，服務態(tài)度不積極 基本醫(yī)療保險是一項新生事物，對于它的政策、要求，定點醫(yī)療機構中的醫(yī)保辦公室是最先、最直接的接觸部門。由此，醫(yī)院中的其他部門對“醫(yī)保”均感生疏，進而“敬而遠之”。遇有醫(yī)?；颊叩奶釂?、質(zhì)詢等不問原委一律請他們到醫(yī)保辦公室解決，造成推委現(xiàn)象的發(fā)生，矛盾隨之而來。 1.3 對醫(yī)保工作重視不足，宣傳、監(jiān)督管理不利 醫(yī)保是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的方向。在醫(yī)療機構中，他

3、的政策開展涉及到物價、財務、計算機、藥劑、臨床及其相關輔助科室等諸多部門。由于政策宣傳不到位，監(jiān)管措施不力，各相關科室、部門間協(xié)調(diào)、溝通不足，導致醫(yī)院內(nèi)時有政策的盲點和誤區(qū)。一些科室、人員對醫(yī)保政策疏忽、不重視，以及科室、部門間相互積極配合不夠，為各種矛盾、糾紛的發(fā)生提供了空間。 綜上種種原因，如何才能使醫(yī)療機構中的醫(yī)保工作變被動為主動，即緩解醫(yī)患雙方的矛盾，又減少患者-醫(yī)院-醫(yī)保三方的經(jīng)濟損失取得共贏呢？我們不妨透過分析以下幾個具體案例，來分析糾紛的問題癥結(jié)所在，并找尋出合適的醫(yī)保工作的切入點。 2 費用糾紛案例（一）與分析 2.1 案例介紹 1例急性腦出血患者，經(jīng)手術治療脫離生命危險，已在

4、康復之中。其家屬在患者出院前一天為感激大夫準備送錦旗，第二天出院結(jié)算時卻拒不結(jié)帳，其理由：住院期間有一部分藥品屬醫(yī)保報銷范圍外用藥，因醫(yī)生沒有告之，所以不同意支付該部分藥費。 醫(yī)生陳述：由于當時情況緊急就先給患者用了藥，事后疏忽了同患者家屬簽定自費協(xié)議書的事。希望通過補寫證明材料來解決患者的費用報銷問題。 2.2 案例分析 (1)為推進醫(yī)保政策的順利實施，規(guī)范醫(yī)療機構的醫(yī)療行為，市醫(yī)保中心與各定點醫(yī)療機構均簽定服務協(xié)議書。其中明確規(guī)定：醫(yī)療機構向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務（包括藥品、診療、服務設施等），應事先征得參保人員或其家屬同意并簽字。(2)公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌時期，患者

5、在就醫(yī)過程中如需要使用特殊、貴重藥品或材料，只要履行審批手續(xù)或由醫(yī)生開具診斷證明書就存有報銷的可能。但在醫(yī)保政策下，無論何人、何種原因凡不屬于報銷目錄庫范圍內(nèi)的藥品、診療、服務設施項目均為自費，不存在人為操作、通融的可能性。(3)醫(yī)保施行住院醫(yī)療費用“后付制”?；颊叱鲈航Y(jié)算的同時，就完成了其醫(yī)療費用的報銷。符合報銷條件，應由醫(yī)?；鹬Ц督o患者的費用，由醫(yī)院先行墊付。不屬醫(yī)保報銷范圍的自付、自費部分，患者需全數(shù)交納現(xiàn)金給醫(yī)院。結(jié)算方式大異于公療時期的三聯(lián)單記帳或單位支票付費。所以患者對自己掏錢的這部分費用非常敏感，維權意識亦迅速提高。 2.3 結(jié)論 在醫(yī)保政策制約下的就醫(yī)行為中，醫(yī)生的醫(yī)保意識沒

6、有與患者同步提高，忽視了患者及其家屬的知情權、選擇權。單純的為治病而治病，重醫(yī)術，輕算帳而較少考慮患者的經(jīng)濟承受問題，極易導致患者的抱怨、懷疑多于其感激和贊譽之情。 3 費用糾紛案例（二）及分析 3.1 案例介紹 1例離休老干部手持兩張藥品底方，找到其就診醫(yī)院的醫(yī)保辦公室要求解決費用問題。理由是：其單位認為處方不合格，不能為他支付這兩筆藥費?；颊哒J為處方的書寫與自己無關，是醫(yī)生的行為，所以只能找醫(yī)院解決問題。 處方存在問題：一張?zhí)幏匠块_藥（超出限定量的部分需要由患者自費支付），另一張?zhí)幏郊膊≡\斷（椎管狹窄）與所開藥品（密鈣息）的“報銷”適應證（嚴重骨質(zhì)疏松并多發(fā)骨折、癌癥骨轉(zhuǎn)移止痛、高鈣血癥

7、）不相符（與報銷適應證不一致的用藥由患者自費支付）。 醫(yī)生陳述：當時該患者以自己是特殊醫(yī)療照顧人員為由，要求醫(yī)生為其超量開藥。另外醫(yī)生認為制造出藥品的“臨床治療適應證”與“費用報銷適應證”兩個概念的不同完全是行政干涉醫(yī)療，是政策制約醫(yī)學發(fā)展。 3.2 案例分析 (1)醫(yī)保中心與各定點醫(yī)療機構簽定的服務協(xié)議書中明確規(guī)定：定點醫(yī)療機構收治享受公費醫(yī)療人員及參加醫(yī)療費用統(tǒng)籌管理的企業(yè)離休干部，應嚴格執(zhí)行服務協(xié)議書的有關條款。(2)醫(yī)保政策對于開藥量的嚴格限定，目的在于減少浪費，節(jié)約有限的醫(yī)療資源，服務于更廣泛的參保人群，杜絕公費醫(yī)療時期一人看病，全家保健的不正規(guī)現(xiàn)象。所以上至北京市醫(yī)保中心，下至患者

8、的具體費用報銷部門，均對醫(yī)生為患者開出的處方進行嚴格的審核，從最基礎點著手引導我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)步入一個有序的良性循環(huán)。(3)藥品的“臨床使用適應證”與“費用報銷適應證”是完全不同的兩個概念。通常情況下報銷適應證是依據(jù)藥品的使用說明書范圍制定的，而往往我們的醫(yī)生在他們長期的從業(yè)經(jīng)驗中，積累了相當一部分藥品超出其說明書使用范圍的臨床治療經(jīng)驗（亦稱“經(jīng)驗用藥”）。對于這一部分用藥，醫(yī)保政策是不支持、不予報銷的。（4）教學醫(yī)院始終以醫(yī)療、教學、科研一條線貫穿整個醫(yī)院的管理體系。在我國醫(yī)生的傳統(tǒng)觀念中，治病救人，為疑難雜癥開發(fā)出新的治療領域，減輕病患痛苦是醫(yī)療的全部內(nèi)容。所以醫(yī)生們認為：一切政策的制定

9、都應服務于臨床需要，忽略了目前醫(yī)保政策的基本出發(fā)點是“低水平廣覆蓋”的原則。 3.3 結(jié)論 基本醫(yī)療保險制度在全社會廣泛推廣是必然趨勢。在醫(yī)生的頭腦中應該有一個明確的意識：就診人群沒有級別、費別之分，唯有政策的權威性、統(tǒng)一性。國家政策和患者的“知情同意權、選擇權”兩者均不容忽視。 4 費用糾紛案例（三）及分析 4.1 案例介紹 1例青光眼術后出院的醫(yī)保患者，在完成其住院費用結(jié)算月余后，又找回醫(yī)院，要求退還其手術費用。理由是：醫(yī)生為其實施的手術是可以報銷的，但費用結(jié)算清單卻顯示該部分費用為自費，是醫(yī)院結(jié)算錯誤。 經(jīng)了解，該患者患青光眼，需手術治療。醫(yī)生為其成功實施了“青光眼濾過術”。在醫(yī)保的診療

10、目錄庫中，只有“抗青光眼類”手術。由于該患者接受的“青光眼濾過術”沒有列入醫(yī)保報銷目錄庫，所以不能通過醫(yī)保的政策單機板進行分割結(jié)算，系統(tǒng)自動將其劃歸為自費內(nèi)容。 醫(yī)生陳述：兩種手術方式大同小異，目的一致，而且后者的手術收費標準更趨合理，應該都給予費用報銷。 4.2 案例分析 (1)“抗青光眼類手術”在1998年北京市統(tǒng)一收費標準中和醫(yī)療保險診療目錄庫中均為可報銷項目（351.00元/例，三甲醫(yī)院）。但2004年第13期的北京市物價信息中又單獨新批復了一項“青光眼濾過術”（基本手術費440.00元/例）。雖然它也同樣是為解決青光眼問題的手術，但因手術名稱不同，收費標準不同，它即成為一項新的診療項

11、目。任何一項新項目得到物價部門的物價批準后，在醫(yī)療機構中被應用，僅意味著可以合理地收費，但患者不能進行費用報銷。(2)若使一個新項目既能合理收費，又能合理報銷必須履行向市醫(yī)保中心進行“新診療項目”申報的手續(xù)。在未得到其正式批復，并將該項目列入診療目錄庫之前，這些新項目就是自費項目。(3)近年來，各醫(yī)院在經(jīng)營管理模式上都在不斷探索改革之路，科室成本核算是重要改革方式之一。由于我們現(xiàn)行的諸多診療、服務設施等項目所執(zhí)行的物價還是十幾年甚至二十年前的定價，與當今的實際勞動力價值、新的儀器設備、實驗試劑等價格存有巨大偏差，造成諸多醫(yī)療服務項目雖然收支不平衡甚至負運轉(zhuǎn)，但又不能取消的事實。這就直接影響到了

12、相關科室的經(jīng)濟效益，導致在一些醫(yī)院中向高收費項目靠攏或掛靠收費等違反物價規(guī)定的現(xiàn)象較為普遍。 4.3 結(jié)論 任何一項新的診療項目，在通過多方論證走向成熟，準備用于臨床時，相關科室或個人首先應有物價申報、項目申報、使其合理合法化之意識。醫(yī)生對物價原則、合理收費、醫(yī)保報銷間的相互聯(lián)系模糊不清；導致未與患者正確表明手術的費用報銷性質(zhì)，造成即付出勞動又未能得到相應價值回報的事實。另者，物價問題是一個有待社會上多方面統(tǒng)籌解決的問題，不能因其有欠合理的地方，就可以忽視現(xiàn)行的物價政策。 5 對策 通過上述3個案例及其分析，我們得出總的結(jié)論，即圍繞費用糾紛的問題癥結(jié)就是一個：自費協(xié)議書的訂立。醫(yī)生在為患者診治

13、過程中，忽視了費用方面的“知情同意”和“告知義務”。雖然他涉及到了方方面面的醫(yī)保政策、常識，但關鍵還是醫(yī)療至上，偏廢經(jīng)濟核算以及一定程度上存在的“醫(yī)老大”思想在作祟，使得一些醫(yī)務人員既不重視國家政策，醫(yī)保意識淡泊，也不重視自身權益的保護和顧及患者的權益，較少對患者經(jīng)濟承受能力的關注。 由此，我們不妨從認真對待自費項目協(xié)議書的訂立問題入手，以最基本的重視患者的維權意識，提高自身保護意識，作為醫(yī)保工作的切入點，減少費用糾紛的發(fā)生。 應該相信只要找準醫(yī)保工作的切入點，加強并改善醫(yī)保政策的宣傳、培訓工作，搭建起一個完整暢通的醫(yī)保工作平臺，以我們各方面醫(yī)務人員們的智慧去理解醫(yī)保政策，接受一個新的行醫(yī)準則，使醫(yī)-患-保三方達到共贏局面，減少不必要的矛盾糾紛并非難以實現(xiàn)。其他參考文獻：1.趙慧芝.加強高?？蒲薪?jīng)費管理的幾點思考j.現(xiàn)代經(jīng)