COPD合并糖尿病患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

1、慢性阻塞性肺疾病合并糖尿病患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù),主要內(nèi)容,COPD及其合并癥 COPD與糖尿病的相互關(guān)系 COPD合并糖尿病的處理和藥學(xué)監(jiān)護(hù),主要內(nèi)容,COPD及其合并癥 COPD與糖尿病的相互關(guān)系 COPD合并糖尿病的處理和藥學(xué)監(jiān)護(hù),慢性阻塞性肺疾?。–OPD）,COPD 是一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺臟對有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。 急性加重和并發(fā)癥影響著疾病的嚴(yán)重程度。 吸入香煙煙霧和其他有毒顆粒如生物燃料的煙霧導(dǎo)致的肺臟炎癥是COPD 發(fā)生的重要原因。這種慢性炎性反應(yīng)可以導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)破壞（導(dǎo)致肺氣腫），同時(shí)破壞正常的修復(fù)和防御機(jī)

2、制（導(dǎo)致小氣道纖維化）。,GOLD2014 年1 月的更新報(bào)告（ ）,COPD 的評估,評估目標(biāo)在于確定疾病的嚴(yán)重程度，包括氣流受限程度、對患者健康狀況的影響、未來不良事件的風(fēng)險(xiǎn)（如急性加重、住院或死亡），從而指導(dǎo)治療。,CAT,mMRC,中華結(jié)核和呼吸雜志. 2013, 36(6):476-478,肺功能、急性加重,中華結(jié)核和呼吸雜志. 2013, 36(6):476-478,建議問診的內(nèi)容,(1)除了劇烈活動外，你會感到氣短嗎? (2)是否檢測過肺功能，結(jié)果如何? (3)去年是否因?yàn)榧毙约又刈∵^院? 通過上述3個(gè)問題對病情進(jìn)行綜合評估，將患者分為輕、中、重度

3、3個(gè)分級，還應(yīng)注意患者有無合并癥。,中華結(jié)核和呼吸雜志. 2013, 36(6):476-478,綜合評估（中國專家共識）,中華結(jié)核和呼吸雜志. 2013, 36(6):476-478,COPD 患者的并發(fā)癥,COPD 患者常存在并發(fā)癥，包括心血管疾病、骨骼肌功能障礙、代謝綜合征、骨質(zhì)疏松、抑郁、肺癌等。 這些并發(fā)癥在輕、中、重度氣流受限患者中均可出現(xiàn)，并且對患者住院率和死亡率有著獨(dú)立的影響 因此，對于COPD 患者，除進(jìn)行診斷外，應(yīng)積極尋找并發(fā)癥，并有針對性地給予相應(yīng)的治療。,COPD的合并癥和并發(fā)癥,合并癥（comorbidities）：心血管、骨骼肌功能異常、骨質(zhì)疏松、焦慮與抑郁、肺癌、

4、感染、代謝綜合征與糖尿病 并發(fā)癥（complications）：自發(fā)性氣胸、肺動脈高壓與慢性肺心病、慢性呼吸衰竭、肺栓塞,肺癌、心血管疾病等合并癥是COPD的常見死因,Wise et al PATS 2006,COPD的實(shí)際死亡原因（由臨床終點(diǎn)委員會判定的死亡總體原因）,合并癥對于COPD預(yù)后的影響,合并癥可發(fā)生于輕、中、重度氣流受限患者中 對疾病的嚴(yán)重程度和生活質(zhì)量有影響 對死亡率和住院率有獨(dú)立的影響,GOLD 2011,5年死亡率,該研究來自于對社區(qū)人群動脈粥樣硬化發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)研究 (ARIC)和 心血管健康研究 (CHS)中基線時(shí)年齡45歲的20,296例個(gè)體的分析,肺功能損害及合并癥與CO

5、PD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān),Eur Respir J. 2008 Oct;32(4):962-9.,無合并癥 1項(xiàng)合并癥 2項(xiàng)合并癥 3項(xiàng)合并癥,合并癥：糖尿病、心血管疾病、高血壓 GOLD：慢性阻塞性肺疾病全球策略,限制性通氣功能障礙,正常,危險(xiǎn)比,GOLD 2011中COPD定義,COPD是一種可預(yù)防和治療的常見疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。 氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。 急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。,GOLD 2011,首次在COPD定義中提及合并癥,將合并癥納入COPD評估體系,癥狀評估：采用COPD評估測試（CAT）或改

6、良英國MRC呼吸困難指數(shù)； 氣流受限程度：采用肺功能嚴(yán)重度分級，即占預(yù)計(jì)值80%、50%、30%為分級標(biāo)準(zhǔn)； 評估急性加重的風(fēng)險(xiǎn)：采用急性加重病史和肺功能評估，上一年發(fā)生 2 次或以上的急性加重、或 FEV1 50% 預(yù)計(jì)值提示風(fēng)險(xiǎn)增加 合并癥評估：需要正確評估合并癥并給予恰當(dāng)?shù)闹委?GOLD 2011,COPD合并癥和全身表現(xiàn)的機(jī)制,肺癌,外周肺炎癥,缺血性心臟病,心力衰竭,骨質(zhì)疏松,糖尿病 代謝綜合征,正色素性貧血,抑郁,全身炎癥 IL-6,IL-1,TNF-,骨骼肌萎縮 惡液質(zhì),急性時(shí)相蛋白: C反應(yīng)蛋白 血清淀粉樣蛋白A 表面活性蛋白D,“溢出”,Barnes PJ et al, Eu

7、r Respir J.2009;33:11651185,骨骼肌萎縮 惡液質(zhì),急性時(shí)相蛋白: C反應(yīng)蛋白 血清淀粉樣蛋白A 表面活性蛋白D,全身炎癥 IL-6,IL-1, TNF-,缺血性心臟病,心力 衰竭,抑郁,骨質(zhì) 疏松,糖尿病 代謝綜合征,正色素性貧血,IL-6：白介素6 IL-1：白介素1 TNF-：腫瘤抑制因子,共同的致病因素 炎癥反應(yīng)和全身的影響 氣道的損傷和清除能力下降 疾病間的相互影響？ 共同的易感基因？,GOLD 2011 如果存在上述合并癥需適當(dāng)治療并密切隨訪,主要合并癥，最常見，最重要,主要合并癥 診斷不足 健康狀態(tài)和預(yù)后差,COPD患者常見 輕度COPD最常見死亡原因,常

8、見，不容忽視,COPD合并癥處理：總體原則,合并癥存在嚴(yán)重影響COPD疾病進(jìn)展，需要積極治療 各種合并癥均應(yīng)按照各自常規(guī)指南進(jìn)行治療，目前無依據(jù)表明合并COPD時(shí)需要改變各種合并癥的治療方案,GOLD 2011,COPD治療藥物對合并癥影響,COPD合并癥的發(fā)生與全身炎癥密切相關(guān) 因此推測： 能夠抑制COPD全身炎癥的藥物可能同時(shí)減少合并癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),主要內(nèi)容,COPD及其合并癥 COPD與糖尿病的相互關(guān)系 COPD合并糖尿病的處理和藥學(xué)監(jiān)護(hù),COPD與糖尿病的相互關(guān)系,COPD對糖尿病的影響 COPD可能是糖尿病的危險(xiǎn)因素 COPD的治療藥物對血糖的影響 糖尿病對COPD的影響 糖尿病對CO

9、PD患者肺功能的影響 糖尿病對COPD感染的影響,COPD與糖尿病的相互關(guān)系,COPD對糖尿病的影響 COPD可能是糖尿病的危險(xiǎn)因素 COPD的治療藥物對血糖的影響 糖尿病對COPD的影響 糖尿病對COPD患者肺功能的影響 糖尿病對COPD感染的影響,COPD可能是糖尿病的危險(xiǎn)因素,19881996年間，共有103 614名女護(hù)士每兩年完成一次問卷調(diào)查以更新最近確診的肺氣腫、慢性支氣管炎、哮喘和糖尿病信息。 共有2959例新的2型糖尿病患者在8年的隨訪期間被確診； 與無COPD者相比，COPD患者發(fā)生2型糖尿病的可能性明顯較高，多變量相對危險(xiǎn)性為1.8。 相比之下，哮喘病人患2型糖尿病的危險(xiǎn)性

10、并未顯著增高，多變量相對危險(xiǎn)性為1.0。,護(hù)士健康研究（NHS）,Eur Respir J 2008; 32: 962969,COPD合并癥和全身表現(xiàn)的機(jī)制,肺癌,外周肺炎癥,缺血性心臟病,心力衰竭,骨質(zhì)疏松,糖尿病 代謝綜合征,正色素性貧血,抑郁,全身炎癥 IL-6,IL-1,TNF-,骨骼肌萎縮 惡液質(zhì),急性時(shí)相蛋白: C反應(yīng)蛋白 血清淀粉樣蛋白A 表面活性蛋白D,“溢出”,Barnes PJ et al, Eur Respir J.2009;33:11651185,骨骼肌萎縮 惡液質(zhì),急性時(shí)相蛋白: C反應(yīng)蛋白 血清淀粉樣蛋白A 表面活性蛋白D,全身炎癥 IL-6,IL-1, TNF-,

11、缺血性心臟病,心力 衰竭,抑郁,骨質(zhì) 疏松,糖尿病 代謝綜合征,正色素性貧血,IL-6：白介素6 IL-1：白介素1 TNF-：腫瘤抑制因子,共同的致病因素 炎癥反應(yīng)和全身的影響 氣道的損傷和清除能力下降 疾病間的相互影響？ 共同的易感基因？,COPD患者的糖尿病患病率增加(即使在輕度COPD患者也不例外)，其具體機(jī)制尚不清楚，不能用應(yīng)用大劑量激素解釋。 可能機(jī)制為TNF-和IL-6等促炎因子通過阻滯胰島素受體的信號傳導(dǎo)導(dǎo)致胰島素抵抗，從而增加COPD患者患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn) 。,對于COPD 患者，不推薦長期單一應(yīng)用口服或吸入糖皮質(zhì)激素。 在急性加重高風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦長期應(yīng)用吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合

12、長效支氣管擴(kuò)張劑。 COPD 急性加重全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和抗生素可以縮短康復(fù)時(shí)間，改善肺功能和低氧血癥，降低早期復(fù)發(fā)及治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間。,AECOPD糖皮質(zhì)激素的療程,2013 更新版指南中提到，急性加重時(shí)推薦使用潑尼松30 40 mg/d，療程為10 14 天（D 級證據(jù)） 2014 更新版指南中修改為潑尼松40 mg/d，療程為5 天（B 級證據(jù)）,短程激素治療方案的主要優(yōu)勢,顯著減少患者的糖皮質(zhì)激素暴露，進(jìn)而或可減少患者的短期不良反應(yīng)如高血糖、體重增加、血壓升高和失眠等。 短程方案還可預(yù)防或延遲長期激素毒性的發(fā)生，如糖尿病、骨質(zhì)疏松、骨折、腎上腺抑制和眼科并發(fā)癥等。,COPD

13、與糖尿病的相互關(guān)系,COPD對糖尿病的影響 COPD可能是糖尿病的危險(xiǎn)因素 COPD的治療藥物對血糖的影響 糖尿病對COPD的影響 糖尿病對COPD患者肺功能的影響 糖尿病對COPD感染的影響,糖尿病對COPD患者肺功能的影響,COPD合并糖尿病患者既存在彌散功能障礙，也存在肺通氣功能下降 對COPD合并糖尿病患者進(jìn)行血糖控制可能有助于肺功能的改善 糖尿病患者出現(xiàn)肺功能損害的原因尚未完全闡明，可能與糖尿病的慢性微血管病變有關(guān)。其機(jī)制可能與高血糖所致肺血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變，造成肺微血管通透性增加。,糖尿病對肺部的影響,試驗(yàn)數(shù)據(jù)證實(shí)，肺部是糖尿病的靶向器官 。 迄今為止，已發(fā)現(xiàn)糖尿病對肺部造成的最

14、大損傷是肺容量減少和肺彈性下降。 糖尿病患者的支氣管基底膜顯著增厚。 糖尿病患者肺部的毛細(xì)管系統(tǒng)呈彌漫性增厚。,Peter Dalquen. Respiration 1999;66:12,糖尿病對COPD感染的影響,糖尿病常見感染性并發(fā)癥 糖尿病足 呼吸系統(tǒng)感染 泌尿系統(tǒng)感染 膽囊炎膽石癥 皮膚及軟組織感染 牙周病 惡性外耳炎,糖尿病患者并發(fā)呼吸系統(tǒng)感染防治 每年對糖尿病患者進(jìn)行 12 次胸部 X線檢查，有助于早期防治呼吸系統(tǒng)感染 老年糖尿病人合并肺炎易發(fā)生中毒性休克。 預(yù)防為主，出現(xiàn)疑似癥狀者應(yīng)立即拍胸片、 做痰涂片和培養(yǎng)，進(jìn)行抗菌治療。,資料,糖尿病對COPD的影響,合并糖尿病的COPD患

15、者住院期更長,糖尿病對COPD的影響,合并糖尿病的COPD患者革蘭氏陰性桿菌感染的發(fā)生率更高,研究組肺部真菌感染發(fā)生率顯著高于對照組( P 0. 05) ，并且通過2 組比較，研究組出現(xiàn)呼吸衰竭等并發(fā)癥多，醫(yī)療費(fèi)用高，住院天數(shù)更長，死亡率更高。糖尿病患病時(shí)間久的、并發(fā)癥多的、血糖控制不佳的更加易于并發(fā)細(xì)菌及真菌感染；,肺功能下降與糖尿病相關(guān),呼吸道感染對COPD的作用,1.細(xì)菌和病毒感染是COPD急性加重（AECOPD)的重要原因 2.COPD穩(wěn)定期時(shí)，病原體在下呼吸道的定植和慢性感染可放大慢性炎癥並使其持續(xù),引起AECOPD的原因和影響,病毒和細(xì)菌是AECOPD的主要原因,80% 感染,20

16、% 非感染,細(xì)菌病原體 40 - 50% 病毒感染 30 - 40% 非典型致病菌 5 - 10%,環(huán)境因素 服藥的依從性差,心律失常 心衰,細(xì)菌在AECOPD中的作用,細(xì)菌,病毒在急性加重的作用,RANTES:T細(xì)胞表達(dá)和分泌的活化因子,病毒,嗜酸細(xì)胞募集,AECOPD時(shí)炎癥細(xì)胞-炎癥介質(zhì)-氧化應(yīng)激,Hurst JR et al. N Engl J Med 2010;363:1128-1138,ECLIPSE (Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints study)數(shù)據(jù)氣流阻塞嚴(yán)重

17、程度和急性加重頻率及嚴(yán)重度,下呼吸道病原體的定植,定植對炎癥的影響,定植對炎癥的影響,阿奇霉素，250 mg orally, or an identical-appearing placebo, once daily,Among selected subjects with COPD, azithromycin taken daily for 1 year, when added to usual treatment, decreased the frequency of exacerbations and improved quality of life but caused hearing

18、 decrements in a small percentage of subjects. Although this intervention could change microbial resistance patterns, the effect of this change is not known.,主要內(nèi)容,COPD及其合并癥 COPD與糖尿病的相互關(guān)系 COPD合并糖尿病的處理和藥學(xué)監(jiān)護(hù),合并代謝綜合征和糖尿病處理原則,COPD患者合并代謝綜合征和糖尿病較為常見，可能對預(yù)后有影響 一、COPD合并糖尿病的治療： 應(yīng)該按常規(guī)指南進(jìn)行。然而，不主張強(qiáng)調(diào)控制體重指數(shù)低于21 kg/

19、m2 。 二、糖尿病合并COPD的治療： COPD 的治療也無需改變,GOLD2011,COPD合并感染處理原則,COPD患者容易有重癥感染（尤其是呼吸道感染） 一、COPD患者中感染的治療： 按感染的常規(guī)治療，除了需要考慮大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可增加茶堿血濃度外。 反復(fù)應(yīng)用抗生素治療可增加耐藥菌株的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步增加更嚴(yán)重感染風(fēng)險(xiǎn) 二、感染患者合并COPD的治療： COPD的治療不需要改變 如果反復(fù)發(fā)生肺炎患者擔(dān)心吸入糖皮質(zhì)激素相關(guān)時(shí)，則建議暫停吸入糖皮質(zhì)激素，以便觀察是否有關(guān)。,GOLD 2011,臨床處理,AECOPD合并糖尿病的血糖控制 肺功能及血?dú)夥治霰O(jiān)測 藥物治療,規(guī)范控制血糖的重要性,方

20、法： 治療組停用口服降糖藥物，全部改用精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液(優(yōu)泌林7030)皮下注射，一天兩次。 監(jiān)測空腹和三餐后2 h末梢血糖，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量，血糖控制目標(biāo)值為空腹血糖7 mmolL，餐后2 h血糖9 mmolL。 對照組仍繼續(xù)服用入院前的降糖藥物，監(jiān)測空腹和三餐后2 h末梢血糖，血糖控制在全天空腹和餐后2 h血糖均111 mmolL，若血糖高于111 mmolL則加大原藥物劑量或增加其他不同降糖機(jī)制的口服降糖藥物。 兩組患者均給予飲食控制以及抗感染、化痰、平喘解痙、吸氧等對癥治療，治療療程為14天。 觀察治療前后兩組患者血清CRP、WBC總數(shù)、ESR變化，肺功能變化，臨床療效和住院天數(shù)。,藥學(xué)監(jiān)護(hù),患者的認(rèn)知 包括疾病的身份(疾病的名稱以及常見癥狀)、病因、病程、治療及預(yù)后5個(gè)方面 藥物的重整 關(guān)注降糖藥及影響血糖的藥物、抗感染藥物 治療的評價(jià) COPD療效及血糖和