白塞病診斷和治療

1、.,白塞病診斷和治療,吉林大學(xué)第三臨床學(xué)院風(fēng)濕科 劉繼文,.,一、概述,白塞?。˙D）又稱貝赫切特綜合征（BS），口、眼、生殖器三聯(lián)征，是一種原因不明的以血管炎為病理基礎(chǔ)的慢性、進(jìn)行性、復(fù)發(fā)性、炎癥性的全身疾病，白塞病的主要靶器官是皮膚粘膜，作為系統(tǒng)性疾病它可以累及多系統(tǒng)、多器官。,.,1937年土耳其皮膚科教授Behcet首先報道一組前房積膿性虹膜睫狀體炎、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍和生殖器潰瘍?nèi)髡鞯莫毩⑿跃C合征，后人稱為白塞病或白塞綜合征。其后世界各地陸續(xù)發(fā)現(xiàn)本病臨床廣泛而復(fù)雜。除三聯(lián)征外，還常出現(xiàn)全身各系統(tǒng)損害。 1989年9月第五屆國際白塞病會議制定了新的診斷標(biāo)準(zhǔn),.,本病在世界各地均有報道，但

2、以地中海沿岸，中東、東亞多發(fā)，日本和我國北方也是高發(fā)區(qū)。 患病率各地區(qū)有較大差異。 除地區(qū)差別外，與生活習(xí)慣、飲食、環(huán)境等也相關(guān)聯(lián)。,.,二、臨床表現(xiàn),本病是一全身性疾病，以女性多見，男女之比為3：4，發(fā)病年齡在4-70歲，主要在16-40歲的青壯年。 各系統(tǒng)受損發(fā)生率（據(jù)福代良一統(tǒng)計）： 口腔潰瘍100% 皮疹90% 外生殖器潰瘍77% 眼損害79% 中樞神經(jīng)系統(tǒng)28% 消化系統(tǒng)20% 心血管系統(tǒng)15% 關(guān)節(jié)15%,.,發(fā)病類型： 急性發(fā)病 慢性發(fā)病 主要全身癥狀：發(fā)熱、頭痛、乏力、食欲不振、關(guān)節(jié)疼痛,.,各系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)如下：,（一）復(fù)發(fā)性口腔潰瘍 部位：舌尖、齒齦、上下唇內(nèi)側(cè)、頰粘膜、單

3、發(fā)或多發(fā)。 特點：先為“小結(jié)節(jié)”后發(fā)展成潰瘍，呈米粒至黃豆大小，圓形、橢圓形、邊緣清楚、但不整齊，深淺不一，表面有淡黃色覆蓋物，周圍可見紅暈，多于1-2周內(nèi)自然愈合，不遺留疤痕。,.,（二）復(fù)發(fā)性外陰潰瘍 部位：除龜頭、陰道、大小陰唇和尿道口粘膜外，陰囊、陰莖、包皮、肛旁和會陰等皮膚亦常發(fā)生。 特點：比口腔潰瘍大而深，數(shù)目少、疼痛重、愈合慢、反復(fù)發(fā)作次數(shù)少，兩次發(fā)作間隔期長。男性可發(fā)生睪丸炎，女性易發(fā)陰道大出血。,.,（三）各型皮膚損害 1、結(jié)節(jié)性紅斑： 部位：多發(fā)生在小腿伸側(cè)，呈對稱性。 特點：每次幾個至 十余個，呈蠶豆至胡桃大小不等，深淺不一的隆起的皮下結(jié)節(jié)，初起鮮紅色、發(fā)熱有觸痛，幾天后

4、變暗紅色，消退后表面留有色素沉著。易再發(fā)，新舊不同形態(tài)損害同時存在。,.,“紅暈現(xiàn)象”：結(jié)節(jié)損害中央微高起，周圍有較寬的紅暈、愈向外周紅色愈淡，稱紅暈現(xiàn)象。具有特征性，有輔助診斷價值。,.,2、毛囊炎樣損害 部位：頭、面、胸背、下肢及陰部皮膚。 特點：有較大的浸潤性硬結(jié)樣基底、中央呈丘疹或小結(jié)節(jié)狀高起，其頂端為較小的膿點，周圍有較寬的紅暈，具有特征性，小膿點細(xì)菌培養(yǎng)陰性，抗菌素治療無效。故帶膿點的毛囊炎有輔助診斷價值。,.,3、多形性紅斑樣、環(huán)狀紅斑樣、以及丘疹壞死性結(jié)核菌疹樣損害。 部位：頭面、四肢末端 特點：紅色丘疹、隆起結(jié)節(jié)、紅色斑等多種形態(tài)表現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作。,.,4、皮膚針刺反應(yīng)，是本病

5、最具特征性的表現(xiàn) 特點：無菌針刺皮膚24-48小時發(fā)生毛囊炎樣皮疹或膿皰疹，為米粒至櫻桃大小不等，約一周消退。 針刺反應(yīng)與疾病活動有明顯關(guān)聯(lián)，把它作為診斷和判斷病情活動的重要依據(jù)。,.,（四）眼部病變： 可先發(fā)一側(cè)，而后累及對側(cè)。 主要表現(xiàn)為視物模糊、視力減退、眼球充血、眼球疼痛、畏光流淚、異物感及飛蚊癥等，眼球各組織均可受累，如角膜炎、鞏膜炎、脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)萎縮等。因反復(fù)發(fā)作、病情復(fù)雜、甚至失明或繼發(fā)白內(nèi)障、青光眼等，是致盲的主要原因。,.,（五）神經(jīng)系統(tǒng)損害： 白塞病侵犯神經(jīng)系統(tǒng)又稱神經(jīng)白塞病。 部位：部位廣泛，大腦、腦干、小腦、脊髓、腦膜、顱神經(jīng)等均可受累，臨床表現(xiàn)依病變部位

6、不同而異，其中中樞神經(jīng)系統(tǒng)最多，大腦多于脊髓；腦神經(jīng)多于脊神經(jīng)；白質(zhì)病變多于灰質(zhì)；運動障礙多于感覺障礙。,.,病變呈進(jìn)行性發(fā)展，可只限于一個部位，也可幾個部位同時發(fā)病，或在不同時期累及不同部位，可呈局限性，也可為彌漫性，所以臨床表現(xiàn)多種多樣而又無典型性，主要表現(xiàn)為復(fù)雜的神經(jīng)和精神癥狀。,.,主要癥狀有頭痛、頭暈、意識障礙、精神異常、癲癇、失語、癡呆、下肢肌無力、麻木、偏癱、顱神經(jīng)及周圍神經(jīng)損害。 根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為：腦膜腦炎型、腦干型、器質(zhì)性精神病癥狀型、良性顱壓升高型及脊髓損害型等。,.,（六）關(guān)節(jié)病變 無特異癥狀和體征，四肢大小關(guān)節(jié)、脊柱和腰骶關(guān)節(jié)均可受累，表現(xiàn)為非對稱性的單個或少數(shù)關(guān)節(jié)疼

7、痛，以四肢大關(guān)節(jié)為多，以膝關(guān)節(jié)尤多，主要為酸痛，或呈一過性，關(guān)節(jié)紅腫少見。盡管反復(fù)發(fā)作，能自行緩解，無日漸加重趨勢，也不出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙。,.,（七）消化道損害： 自口腔至肛門均可受累，稱為胃腸白塞病。 日本文獻(xiàn)統(tǒng)計2520例BD，出現(xiàn)消化道病變約占21.5%。國內(nèi)報導(dǎo)消化道表現(xiàn)發(fā)生率為50%。,.,主要為潰瘍性病變；在疾病發(fā)作時表現(xiàn)為吞咽困難和疼痛，上腹部飽脹、腹部隱痛或陣發(fā)性絞痛、便血、腹瀉、便秘等。 （八）心血管損害 可累及各種動脈和靜脈，基本病變是血管炎，靜脈受累較動脈多見，小血管多于大血管。,.,動脈病變主要為動脈內(nèi)膜炎，可引起管腔狹窄、閉塞，導(dǎo)致缺血和動脈瘤形成。中等以上的大動脈及

8、其分支均可受累，如主動脈及分支、頸總動脈、鎖骨下動脈、肱、尺、橈動脈等，可出現(xiàn)無脈或缺血性癥狀甚至組織壞死、潰瘍、動脈瘤等。,.,全身中等至大的靜脈均可受累，深淺靜脈可分別或同時發(fā)病，基本病變是血栓性靜脈炎和深靜脈血栓。 （九）肺部損害 比較少見，一般為血管炎所致、臨床表現(xiàn)咯血，為肺損害或肺內(nèi)小動脈瘤破裂，形成支氣管瘺所致。,.,（十）其他 腎臟可受累，但一般輕微，出現(xiàn)間歇性蛋白尿、血尿。長期腎外炎癥性病變，引起繼發(fā)性淀粉樣變時，可出現(xiàn)腎病綜合征。,.,三、實驗室檢查,白塞病無特異性實驗室診斷指標(biāo) 疾病活動期外周白細(xì)胞輕度增高，血沉增快，C反應(yīng)蛋白增高；2和球蛋白增高；IgA、IgG增高；約半

9、數(shù)病人HLA-B5（尤其HLA-B51）陽性 免疫學(xué)指標(biāo)：ANA譜、RF均陰性，少數(shù)人抗心磷脂抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體陽性。,.,四、病因、發(fā)病機理,BD病因至今不明，以下因素在發(fā)病中起重要作用： 1、微生物感染：病毒感染；鏈球菌感染；葡萄球菌感染；結(jié)核菌感染 2、遺傳因素：家族聚集現(xiàn)象；HLA-B5及其相關(guān)的B51亞型為BD的易感基因。,.,3、環(huán)境因素：寒冷是促使BD的環(huán)境因素。 4、自身免疫 BD中發(fā)現(xiàn)多種免疫學(xué)異常，如有半數(shù)病人有血清抗人口腔粘膜抗體及循環(huán)免疫復(fù)合物。,.,患者淋巴細(xì)胞在體外對人口腔上皮細(xì)胞有細(xì)胞毒作用；外周血淋巴細(xì)胞亞群比例失調(diào)，CD4+/CD8+比值倒置；針刺反應(yīng)

10、類似型超敏反應(yīng)，也提示有細(xì)胞免疫紊亂。故BD患者存在體液免疫和細(xì)胞免疫異常，而以細(xì)胞免疫紊亂與BD關(guān)系密切。,.,五、診斷、鑒別診斷,目前國內(nèi)、外有許多診斷標(biāo)準(zhǔn)，但多采納1989年國際白塞病研究小組制定的國際診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1、反復(fù)口腔潰瘍：由醫(yī)師觀察到或患者訴說每年至少發(fā)作3次肯定的阿弗他潰瘍或皰疹性潰瘍。,.,2、反復(fù)外陰潰瘍：由醫(yī)師確診或本人確認(rèn)有把握的外陰潰瘍或疤痕。 3、眼病變：前或后色素膜炎、視網(wǎng)膜血管炎、玻璃體混濁等。 4、皮膚病變：結(jié)節(jié)性紅斑、假性毛囊炎、膿性丘疹、青春后痤瘡樣結(jié)節(jié)（未服用糖皮質(zhì)激素而出現(xiàn)者）。,.,5、針刺試驗陽性：以無菌20號或更小的針頭、斜行刺入皮內(nèi)，經(jīng)24-48小時后由醫(yī)師看結(jié)果判定。 凡有反復(fù)口腔潰瘍并伴有其余4項中2項以上者，即可診斷本病。,.,鑒別診斷： 對出現(xiàn)粘膜、皮膚、眼癥狀的疾病，如賴特綜合征、SLE、干燥綜合征、韋格納肉芽腫進(jìn)行鑒別。,.,六、治療,治療原則 皮膚粘膜及關(guān)節(jié)病變發(fā)生率高，但危害不重，以緩解癥狀、減輕痛苦為主 積極治療眼部病變、防止失明，故除局部用藥外，多主張用激素及免疫抑制劑,.,（一）局部用藥,（1）口腔潰瘍 （2）外陰潰瘍 （3）眼病,.,（二）全身治療,1、去除感染灶,.,2、糖皮質(zhì)激素類藥物的應(yīng)用。 適應(yīng)證：出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，