2021年電子版護(hù)理記錄單表格式的設(shè)計(jì)和應(yīng)用

1、電子版護(hù)理記錄單表格式的設(shè)計(jì)和應(yīng)用 護(hù)理學(xué)怎么寫，為你提供一篇電子版護(hù)理記錄單表格式的設(shè)計(jì)和應(yīng)用的范文，作為您的參考，希望您喜歡！ 摘要目的：表格式一般護(hù)理記錄單電子版的設(shè)計(jì)與應(yīng)用，簡(jiǎn)化并規(guī)范臨床護(hù)理記錄書寫，減輕臨床護(hù)士書 寫護(hù)理文件的負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)“以病人為中心”的護(hù)理理念，做到把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人，提高臨床護(hù)理質(zhì)量和服務(wù)水平。方法：在遵循相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī) 范的基本要求下，將一般護(hù)理記錄單設(shè)計(jì)成各?？谱o(hù)理表格，表格項(xiàng)目包括一般項(xiàng)目和各專科常見(jiàn)并帶有共性的觀察項(xiàng)目、健康教育、護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)等，表頭 項(xiàng)目 _性并常見(jiàn)的內(nèi)容做成模板選擇項(xiàng)，根據(jù)需要 _進(jìn)入相應(yīng)的項(xiàng)目?jī)?nèi)。結(jié)論：表格式一

2、般護(hù)理記錄單電子版設(shè)計(jì)科學(xué)，記錄客觀、簡(jiǎn)明、易懂、節(jié)時(shí)，醫(yī)生查 詢方便，提高了書寫質(zhì)量。 關(guān)鍵詞： 表格式護(hù)理記錄電子版我院是江蘇省首批創(chuàng)建基本現(xiàn)代化醫(yī)院的二級(jí)醫(yī)院，xx年通過(guò)了江蘇省基本現(xiàn)代化醫(yī)院的驗(yàn)收。醫(yī)院全面實(shí)施了信息化管理，醫(yī)院 HIS、LIS、PACS系統(tǒng)自動(dòng)嵌入，具有檢索、查找、統(tǒng)計(jì)、資源共享等功能。電子病歷于xx年3月運(yùn)行至今，xx年根據(jù)省衛(wèi)生廳關(guān)于推行表 格式護(hù)理文件的實(shí)施意見(jiàn)要求，將一般護(hù)理記錄單改為表格式一般護(hù)理記錄。于是，我院在電子護(hù)理記錄的基礎(chǔ)上將一般護(hù)理記錄單設(shè)計(jì)為各專科表格式一般護(hù)理 記錄單，經(jīng)過(guò)省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局 _及市護(hù)理質(zhì)量控制專家來(lái)院現(xiàn)場(chǎng)審核，已在全院全面

3、_應(yīng)用。目前是南京市唯一一家實(shí)施表格式一般護(hù)理記錄單電子版的醫(yī) 療機(jī)構(gòu)?，F(xiàn)將表格式一般護(hù)理記錄單電子版的設(shè)計(jì)與應(yīng)用介紹如下：1. 電子版表格式一般護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)1.1.表格式一般護(hù)理記錄單電子版就是將一般護(hù)理記錄單設(shè)計(jì)成各?？谱o(hù)理表格，我院共設(shè)計(jì)了手術(shù)科室一般護(hù)理記錄單、 非手術(shù)科室一般護(hù)理記錄單、婦科一般護(hù)理記錄單、兒科一般護(hù)理記錄單、兒科新生兒一般護(hù)理記錄單、產(chǎn)科產(chǎn)前及產(chǎn)后一般護(hù)理記錄單、新生兒觀察記錄單8種表 格。表格項(xiàng)目欄列專科常見(jiàn)并帶有共性的觀察項(xiàng)目、健康教育、護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)等。原先護(hù)士要在護(hù)理病歷上逐一書寫的一般情況、?？瓢Y狀及護(hù)理、治療、健 康教育、特殊病情觀察措施效果等內(nèi)

4、容全部表格化。各?？瞥Ｒ?jiàn)并帶有共性的內(nèi)容制作模板，采用選擇式記錄（如“健康教育”一欄，會(huì)出現(xiàn)“入院介紹、飲食指 導(dǎo)、藥物指導(dǎo)、檢查指導(dǎo)、安全指導(dǎo)、活動(dòng)與康復(fù)指導(dǎo)、心理指導(dǎo)、術(shù)前指導(dǎo)、術(shù)后指導(dǎo)、出院指導(dǎo)”若干選項(xiàng)供選擇），護(hù)士只要在護(hù)理記錄單上相應(yīng)的表格項(xiàng)目 內(nèi) _下拉框，需要的內(nèi)容即進(jìn)入相應(yīng)的欄內(nèi)，部分特殊情況則自行輸入文字描述。 例：婦科一般護(hù)理記錄單：婦科一般護(hù)理記錄單（表格式） 姓名： 病區(qū)： 床號(hào)： 住院號(hào)： 診斷： 健康教育： 入院介紹：飲食指導(dǎo) 、用藥指導(dǎo)、檢查指導(dǎo)、安全指導(dǎo)、活動(dòng)與康復(fù)指導(dǎo)心理指導(dǎo)、術(shù)前指導(dǎo)、術(shù)后指導(dǎo)；出院指導(dǎo)疼痛：無(wú)、輕微、劇烈 措施：心理疏導(dǎo)、舒適 _、 _鎮(zhèn)

5、痛泵、使用止痛藥； _ _：無(wú)、量（ml）、鮮紅、暗紅；措施：臥床休息、匯報(bào)醫(yī)生；切口敷料：干燥、滲液、滲血、匯 報(bào)醫(yī)生；導(dǎo)尿管：通暢、受壓、滑脫、拔管排尿情況：已解、未解、不暢；措施：及時(shí)解決、報(bào)告醫(yī)生。引流管：通暢、扭曲、滑脫、及時(shí)處理、匯報(bào)醫(yī)生引流量 （ml）、鮮紅、暗紅；腸功能情況：腹軟、腹脹、未排氣、排氣措 施：下床活動(dòng)、肛管排氣、開(kāi)塞露肛注、遵醫(yī)囑用藥；基礎(chǔ)護(hù)理： 口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、功能鍛煉、翻身拍背。 1.2打開(kāi)病人的電子病歷，表格式一般護(hù)理記錄單楣欄上病人的基本信息即自動(dòng)生成，如姓名、科別、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、診斷等。 1.3. 表格式護(hù)理記錄單的使用需要有相應(yīng)的支

6、撐內(nèi)容，各病區(qū)制作了服務(wù)手冊(cè)，內(nèi)容有入院指南、?？平榻B、飲食指導(dǎo)、各種檢查指導(dǎo)、各?？萍膊〗】抵笇?dǎo)，出院指導(dǎo)等，放在病室內(nèi)，病人及家屬隨時(shí)可查看。做到記錄內(nèi)容有據(jù)可查。 1.4. 具有實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)記錄，隨時(shí)完善與打印的功能。提供嵌入套打、整頁(yè)打印等多種打印方式，根據(jù)實(shí)際情況自由選擇。 1.5簽名與痕跡保留 運(yùn)用工號(hào)與 _進(jìn)入，完成記錄后簽名自動(dòng)生成。同時(shí)、 _、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄按要求實(shí)施冠簽名。并保留所有的修改痕跡及詳細(xì)信息。 2 表格式一般護(hù)理記錄電子版的優(yōu)點(diǎn)2.1護(hù)理記錄清晰，一目了然表格式一般護(hù)理記錄單電子版記錄內(nèi)容為文字描述，表格清晰、整潔，有利于醫(yī)護(hù)人員在短時(shí)間內(nèi) 了解病人病情，

7、使整個(gè)醫(yī)療護(hù)理工作更加方便快捷。避免了填寫數(shù)字或符號(hào)查看時(shí)需核對(duì)下面的數(shù)字或符號(hào)所代表的內(nèi)容，同時(shí)，避免因符號(hào)書寫錯(cuò)誤造成記錄內(nèi)容 的錯(cuò)誤。 2.2體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點(diǎn)表頭項(xiàng)目為各?？瞥Ｓ眉肮残缘挠^察及護(hù)理措施內(nèi)容，下拉框中可提供大量可選擇的護(hù)理措施、健康教育等內(nèi)容，杜絕了對(duì)疾病觀察及護(hù)理措施的遺漏。 對(duì)年輕護(hù)士起到良好的引導(dǎo)作用。 2.3體現(xiàn)個(gè)性化護(hù)理的特點(diǎn)：本系統(tǒng)軟件在健康教育、護(hù)理措施等欄目中可補(bǔ)充輸入內(nèi)容，對(duì)同一疾病的不同病人可采取不同的護(hù)理措施及宣教內(nèi)容，充分體現(xiàn)了個(gè)性化護(hù)理的特點(diǎn)。 2.4縮短了護(hù)理記錄的書寫時(shí)間，提高了護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量護(hù)理記錄庫(kù)可提供大量的可選擇的護(hù)理措施，健康指導(dǎo)

8、內(nèi)容等，護(hù)理記錄只需進(jìn)行選項(xiàng)即 可自動(dòng)生成記錄內(nèi)容，給臨床工作帶來(lái)了極大的方便。解決了書寫中字跡不整、涂改較多、格式不一、內(nèi)容不全等護(hù)理病歷書寫質(zhì)量問(wèn)題；2.5查詢方便，利于信 息交流當(dāng)醫(yī)護(hù)人員要了解病人資料時(shí)，只需輸入病人姓名或住院號(hào)，即可獲得病人的全部資料。 2.6有利于護(hù)理管理上的質(zhì)量控制計(jì)算機(jī)對(duì)每份病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控，科室質(zhì)量控制小組及護(hù)理部定期或隨時(shí)從網(wǎng)上查閱病歷，了解護(hù)理記錄的及時(shí)性、準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋意見(jiàn)，及時(shí)修改，確保了護(hù)理病歷質(zhì)量。同時(shí)，通過(guò)上下共同努力，規(guī)范了護(hù)理人員的行為。 2.7提高了?？谱o(hù)理質(zhì)量。 各病區(qū)專科疾病健康指導(dǎo)的制訂，不但節(jié)約了護(hù)士書寫的時(shí)間，而且達(dá)到了事半

9、功倍的宣教效果。 2.8護(hù)士以自己的工號(hào)和 _進(jìn)入，所記錄的內(nèi)容，簽名為自動(dòng)生成，具有法律效應(yīng)。上級(jí)護(hù)士可修改下級(jí)護(hù)士所記錄的內(nèi)容，在電子版中可留下修改的痕跡，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)可提供法律依據(jù)。 2.9便于護(hù)理臨床資料的充分利用：當(dāng)醫(yī)務(wù)人員需要了解患者資料時(shí)，只需輸入患者姓名或住院號(hào)即可獲得該患者全部資料，達(dá)到了分散輸入、信息共享、省時(shí)省力、減負(fù)增效的效果。 3. 存在問(wèn)題3.1因限于醫(yī)院的發(fā)展，信息系統(tǒng)的不完善性，沒(méi)有配備PDA系統(tǒng)，護(hù)士不能在床邊進(jìn)行病人信息的錄入；3.2 法律意識(shí)淡薄，缺乏自我保護(hù)意識(shí) 用戶名、口令泄密。主要是護(hù)士未意識(shí)到 _的重要性，有時(shí)為了方便工作隨意將自己的 _交給

10、_進(jìn)入護(hù)士工作站，且對(duì)他們書寫的各項(xiàng)記錄也未審核簽名； 或因事離機(jī)時(shí)未及時(shí)退出電子病歷管理系統(tǒng)，而致使他人有可乘之機(jī)進(jìn)行違規(guī)操作。 4 整改措施4.1 建立健全電子病歷管理制度和監(jiān)督機(jī)制 制訂相應(yīng)的電子病歷管理辦法和實(shí)施細(xì)則，嚴(yán)格實(shí)行電子病歷系統(tǒng)安全管理和監(jiān)督，遵守操作規(guī)程，逐級(jí)限定護(hù)理人員的操作權(quán)限，嚴(yán)格電子病歷系統(tǒng)個(gè)人 _管理，自覺(jué)維護(hù)電子病歷系統(tǒng)安全。 4.2 增強(qiáng)法制觀念，規(guī)范護(hù)理病歷書寫 隨著醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的實(shí)施，對(duì)病歷書寫的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對(duì)的是廣大患者及社會(huì) 的挑剔及法律的約束。而在醫(yī)療活動(dòng)中，由于病歷質(zhì)量上的疏忽或缺陷導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛屢見(jiàn)不鮮。因此，必須加強(qiáng)護(hù)理人員的法制教育，增強(qiáng)法制觀念和自我保護(hù)意 識(shí)。 4.3完善護(hù)理病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)電子病歷系統(tǒng)的特點(diǎn)，制訂相應(yīng)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)電子病歷實(shí)行全程監(jiān)控。護(hù)理病