標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)劇本—消化性潰瘍.doc

1、消化系統(tǒng)病例男性，38歲，間斷上腹痛4年，加重4天。患者4年前飲食不當(dāng)后出現(xiàn)上腹痛，脹痛，伴惡心，噯氣，無(wú)嘔吐，自服“胃藥”好轉(zhuǎn)，此后常于秋冬、冬春交際時(shí)出現(xiàn)餐后上腹脹痛，無(wú)反酸、燒心，空腹減輕，食欲可，進(jìn)食減少。發(fā)作期間體重略有下降，癥狀緩解后體重可恢復(fù)。4天前勞累后再次出現(xiàn)上述癥狀，二便正常。既往無(wú)其他病史，吸煙史5年。查體：t36.7，p80次/分，r16次/分，bp110/70mmhg。體型瘦高，無(wú)貧血貌，淺表淋巴結(jié)不大，心肺無(wú)異常，腹平軟，劍下壓痛（+），無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，merphy征陰性，腸鳴音4次/分，雙下肢不腫。血常規(guī)：hb135g/l，wbc7.2109/l，n65%

2、，l35%，血小板200109/l；腹部b超示：肝、膽、脾、胰、腎未見(jiàn)異常。分析步驟：1. 診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是：消化性潰瘍（胃潰瘍）。其診斷依據(jù)是：（1） 慢性病程，反復(fù)上腹痛4年，季節(jié)性（秋冬、冬春交季）、規(guī)律性（餐后明顯，空腹減輕）。（2） 查體除劍下壓痛（+），無(wú)其他陽(yáng)性體征。（3） 輔助檢查：血常規(guī)正常，b超未見(jiàn)異常。2. 鑒別診斷（1） 十二指腸球部潰瘍。（2） 慢性胃炎。（3） 胃癌。（4） 功能性消化不良。（5） 慢性膽囊炎、膽石癥。3. 進(jìn)一步檢查（1） 大便常規(guī)（包括隱血）。（2） 胃鏡及粘膜活檢、hp檢測(cè)。（3） 胃液分析。4. 治療原則（1） 一般治療：戒煙、避

3、免過(guò)度勞累、精神緊張、避免辛辣食物等。（2） 藥物治療：抑酸劑或堿性抗酸劑；胃粘膜保護(hù)劑；對(duì)hp陽(yáng)性者抗hp治療。（3） 預(yù)防復(fù)發(fā)。消化性潰瘍劇本醫(yī)生：你好，我是張大夫，是消化內(nèi)科的專(zhuān)科醫(yī)生。首先我想知道一下你的姓名？患者：我叫劉學(xué)宏。醫(yī)生：多大年紀(jì)了？患者：38歲。醫(yī)生；能不能說(shuō)一下哪不舒服？患者：這次來(lái)主要是因?yàn)樾目谟悬c(diǎn)疼痛。有一段時(shí)間了，來(lái)看看有什么問(wèn)題？醫(yī)生；指給我看看具體在哪?；颊撸海ㄊ种竸ν桓浇┽t(yī)生：有多久了？患者：大約有四年了。反反復(fù)復(fù)時(shí)好時(shí)壞。工作忙時(shí)就厲害一些，吃藥就好一些，但最近三個(gè)月好象一直疼，吃藥也沒(méi)有以前那么好使了。醫(yī)生：您能講一講都怎么疼法的么？是一陣陣的疼還是一

4、個(gè)勁的疼？形容一下，能忍受不？患者：是一個(gè)勁的疼，絲絲拉拉的，能忍受。醫(yī)生：您能想起來(lái)引起心口疼的原因么？患者：這次疼是因?yàn)槲疫B續(xù)兩天工作很累，沒(méi)休息好。醫(yī)生：您能講一講哪些因素使您心口疼痛加劇么？患者：快要餓的時(shí)候疼的重，夜間有時(shí)疼醒，再有吃油茶等油性的東西時(shí)疼的重。醫(yī)生：除了心口疼還有哪些不舒服么？患者：除了心口疼以外，還經(jīng)常燒心、打嗝、惡心、吐過(guò)一次酸水，大概有一茶杯。醫(yī)生：多大茶杯？患者：（用手比劃約300毫升茶杯大?。┽t(yī)生；每次心口疼大概在什么時(shí)候出現(xiàn)？患者；大概入冬時(shí)易出現(xiàn)，每年都是這樣。醫(yī)生；每次持續(xù)多久？患者：以前吃一點(diǎn)胃舒平，1-2周就緩解，最近3個(gè)月持續(xù)疼痛。醫(yī)生；能不能說(shuō)

5、說(shuō)藥物的治療情況？患者；4年前剛開(kāi)始在所里醫(yī)務(wù)室開(kāi)藥，胃舒平，每天吃2片，現(xiàn)在每天吃3到4片，最多一天吃6到7片，后來(lái)效果越來(lái)越差，這一年在我們所里看過(guò)幾次，開(kāi)了得樂(lè)沖劑胃炎合劑這些藥。醫(yī)生：覺(jué)得效果如何？患者：剛開(kāi)始還行，現(xiàn)在沒(méi)有那么好使了。醫(yī)生：哪些因素有能使您的心口疼得輕點(diǎn)呢？患者：吃點(diǎn)飯或吃點(diǎn)餅干（我兜里總裝些餅干），疼就輕點(diǎn)，吃點(diǎn)小蘇打疼就輕多了。休息可以，工作不緊張就可以緩解。飲食軟一些，易消化的就能好一些。醫(yī)生：4年中除了疼痛，還有其他的不舒服嗎？患者：曾經(jīng)有兩次大便出血。醫(yī)生：你怎么知道是大便出血？患者：到醫(yī)院看了，一次是1年前，另一次是3個(gè)月前，在市醫(yī)院驗(yàn)大便，大便顏色黑，像

6、馬路上的柏油差不多。醫(yī)生治療后怎么樣？患者黑便很快變成黃色，出院后一段時(shí)間仍有疼痛。醫(yī)生這幾天有黑便么？患者沒(méi)有醫(yī)生你以前得過(guò)什么病么？患者身體有點(diǎn)瘦，在16歲的時(shí)候得過(guò)肝炎住院一個(gè)月，診斷為甲型肝炎。醫(yī)生以后又做過(guò)什么檢查嗎？患者化驗(yàn)過(guò)血，出院后也查過(guò)幾次，都正常。沒(méi)有什么問(wèn)題，現(xiàn)在就不查了。肝功能也正常。醫(yī)生在哪里住院的？患者四川人民醫(yī)院。醫(yī)生除了肝炎，還有其他的什么病嗎？患者：10年前做過(guò)闌尾炎手術(shù)。醫(yī)生那有沒(méi)有對(duì)什么藥物或食物過(guò)敏史？患者有，對(duì)磺胺類(lèi)藥物過(guò)敏。醫(yī)生什么時(shí)候？患者是在小時(shí)侯，在杭州小時(shí)讀書(shū)時(shí)，因扁桃體發(fā)炎，醫(yī)生給吃了的磺胺藥。醫(yī)生當(dāng)時(shí)有沒(méi)有什么癥狀，如不舒服之類(lèi)的？你怎么知道過(guò)敏了患者左手上臂有很大的一片皮疹，醫(yī)生說(shuō)是過(guò)敏。醫(yī)生其他的呢，有沒(méi)有做過(guò)預(yù)防接種？患者兒童時(shí)期打過(guò)，2年前我們?cè)捍蛞腋我呙?，因?yàn)榻佑|生物制劑，經(jīng)常出差，所以全所都打了。醫(yī)生打了幾次？患者3次。醫(yī)生：你有什么特殊的愛(ài)好嗎？患者：嗜好，抽煙，現(xiàn)在少了，以前多的時(shí)候1天1包，現(xiàn)在正在控制，一般在10支以下，我覺(jué)得抽煙與我的病也有關(guān)系，我們學(xué)校所里的醫(yī)生也對(duì)我說(shuō)了，希望我考慮戒煙。醫(yī)生：那你結(jié)婚多久了？患者：已經(jīng)10年了醫(yī)生：你愛(ài)人身體好嗎？患者：她身體挺好的醫(yī)生：你父母身體怎么樣？患者：我父母都退休在家，父親66了，身體挺好的。醫(yī)生：那你母