含白蛋白透析液的應用

1、含白蛋白透析液的應用第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院 何婭妮 霍本剛白蛋白是血漿中的主要載體蛋白，體內(nèi)許多親脂性物質(zhì)（如膽紅素、膽汁酸、硫醇、酚類、吲哚類、芳香族氨基酸等）以及促炎介質(zhì)、細胞因子以及藥物等需與白蛋白結(jié)合、運輸最終被機體代謝。白蛋白與上述有害分子以配位等方式結(jié)合，形成蛋白-配體復合物攜帶到肝臟，經(jīng)肝細胞的滅活或代謝分解，同時釋放白蛋白。當肝衰竭時或其他原因使體內(nèi)致病物質(zhì)或毒物在體內(nèi)儲留時，采用常規(guī)血液凈化方式難以有效清除與白蛋白結(jié)合的大分子毒素，因此，以白蛋白的透析液代替普通透析液進行血液透析，利用透析器膜兩側(cè)白蛋白濃度梯度及透析液中白蛋白分子競爭性吸附作用，清除患者血液中與蛋白結(jié)合的毒性代

2、謝產(chǎn)物以及游離的毒素，可以較好替代肝臟和腎臟解毒及排泄功能，達到清除水溶性、白蛋白結(jié)合毒素、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡的治療目的。其主要用于各種肝衰竭以及肝臟移植的輔助治療，特別是伴有肝性腦病、肝腎綜合征、血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定及多器官功能障礙的患者。使用含白蛋白透析液的血液凈化方式包括分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(molecular adsorbents recirculating system,mars) 、持續(xù)白蛋白凈化系統(tǒng)（continuous albumin purification system,caps）、單次白蛋白通過透析（single pass albumin dialysis,spad）和

3、重復白蛋白透析（repeated pass albumin dialysis,rpad）等。其中mars、caps、pars白蛋白透析液經(jīng)過吸附再生后反復使用，具有較好臨床應用價值。一、 分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（mars）mars在透析液回路預充20%血清白蛋白600ml作為透析液，通過mars flux膜（模擬肝細胞膜）進行物質(zhì)交換（模擬肝臟解毒過程），選擇性地有效清除體內(nèi)代謝的毒素(內(nèi)源性和外源性)，交換后的白蛋白透析液經(jīng)過diaflux透析器與普通透析液進行交換（這一過程由普通透析機或連續(xù)性血液凈化裝置進行），清除中小分子毒素（尿素、肌酐、氨等），然后進入未經(jīng)包裹的活性炭吸附柱及陰離子樹脂吸

4、附柱完成白蛋白的解毒、再生。mars可根據(jù)患者病情進行每天68小時或24小時的治療。mars是白蛋白透析技術的典型代表，完全模擬了肝臟的解毒功能，對阻斷肝衰竭的惡性循環(huán),改善內(nèi)環(huán)境的平衡及多器官功能支持,減少肝細胞繼續(xù)破壞,促進肝細胞再生及臨界肝細胞的恢復起到了重要作用。研究證實，mars對氨、膽紅素、膽汁酸、芳香族氨基酸、中短鏈脂肪酸、色氨酸、銅、肌酐、尿素氮、il-6、tnf-、地西泮等均有較好的清除作用，對蛋白質(zhì)結(jié)合毒素（albumin-bound toxin，abt）的清除率在1060ml/min。klammt等采用白蛋白結(jié)合力（albumin binding capacity，abi

5、c）對白蛋白毒素運載能力進行描述和定量。abic指非結(jié)合地西泮結(jié)合位點配體丹肌氨酸數(shù)量與參考白蛋白非結(jié)合位點數(shù)量的比值。abic是白蛋白合部位ii功能的特征性參數(shù)，與終末期肝臟疾病模型（model for end-stage liver disease，meld）評分顯著相關（r=0.783；p0.001），慢性肝衰急性加重時abic為63%，顯著高于正常對照的98%。mars治療能顯著提高abic。mars治療可有效改善急性肝衰竭（acute liver failure，alf）和慢性肝衰竭急性加重（acute on chronic liver failure，aoclf）患者的血流動力學狀

6、態(tài)，提高系統(tǒng)血管阻力指數(shù)，增加平均動脈壓，從而降低心指數(shù)和心率。對aoclf患者，mars治療增加腎臟血流，提高大腦血流灌注。hassanein對70例iiiiv度肝性腦病患者進行多中心隨機臨床研究，治療后腦病下降ii度以上視為有效，經(jīng)過5天的治療，mars治療組64%患者的肝性腦病得到明顯改善，對照組僅為38%。動物實驗證實，mars治療能明顯減輕腦水腫。mars治療明顯緩解膽汁淤積性肝病患者難治性瘙癢，可能與膽汁酸的清除有關。多組數(shù)據(jù)證實mars治療提高i型肝腎綜合征、心臟術后肝衰竭、aoclf的生存率。二、 持續(xù)白蛋白凈化系統(tǒng)（caps） 由于mars治療費用高昂，且需要專用的設備耗材，

7、操作相對復雜。因此，根據(jù)白蛋白透析的基本原理，發(fā)展出與mars相似的治療系統(tǒng)caps。采用臨床常用的血液凈化裝置，使用透析器及灌流器、膽紅素吸附柱分別代替mars的mars flux透析器和活性炭、樹脂吸附柱。療效與mars相似或稍差于mars，但操作簡單，費用大大降低。caps可根據(jù)病情選擇濾器替代透析器以及吸附能力強的灌流器，使用更為靈活。三、四、 待添加的隱藏文字內(nèi)容1單次白蛋白通過透析（spad）和重復白蛋白透析（rpad）spad使用高通量透析器、含24.4%白蛋白透析液，單次通過透析器然后排出，使用標準腎臟替代治療機器，不需附加任何灌流器，設備更簡單。可以與連續(xù)性腎臟替代設備聯(lián)合應

8、用。sauer等將氨、膽汁酸和結(jié)合膽紅素等毒素加入18份各4100ml血漿中，采用spad、mars、cvvhd各處理6份標本6.5小時，mars和spad對膽汁酸的清除率相似，但spad較mars結(jié)合膽紅素清除率更為顯著。kreyman應用spad治療1例暴發(fā)性wilson病患者，發(fā)現(xiàn)能有效清除膽紅素和銅，同時使患者成功過渡至肝移植。 spad雖然設備簡單，操作方便，但需使用大量白蛋白，且白蛋白配位結(jié)合毒素尚未達到飽和即丟棄，浪費較大，因此發(fā)展出rpad。rpad使用4.5%白蛋白透析液3000ml，在線封閉循環(huán)方式進行治療，每次68小時，白蛋白得到充分利用。但由于白蛋白達到吸附飽和的時間臨床上難以得到檢測和確定，因此其最佳治療時間無法確定。五、 總結(jié)與展望 含白蛋白透析液可以較好的發(fā)揮白蛋白吸附毒素的作用，因此在人工肝技術中得到廣泛的應用。目前使用含白蛋白透析液的血液凈化技術中m