床實踐教學(xué)查房教案(神經(jīng)外科)閉合性顱腦損傷

1、臨床實踐教學(xué)查房教案 教研室 教學(xué)組 神經(jīng)外科 授課對象三生住院醫(yī)師授課內(nèi)容閉合性顱腦損傷主持人副主任醫(yī)師教學(xué)查房日期 年 月 日地點神經(jīng)外科教學(xué)病員姓 名： 住院號： 診 斷： 參加人員查房主持醫(yī)師（中級以上職稱醫(yī)師）、其他醫(yī)師、授課對象授課內(nèi)容閉合性顱腦損傷教學(xué)目的1.掌握閉合性顱腦損傷的常見損傷原因；2.掌握閉合性顱腦損傷后的常見癥狀體征；3.了解神經(jīng)系統(tǒng)?？撇轶w，重點掌握意識瞳孔及病理征的相關(guān)查體；4.熟悉閉合性顱腦損傷后的影像學(xué)檢查特點；5.能夠初步診斷閉合性顱腦損傷的損傷程度、部位及性質(zhì)；6.掌握閉合性顱腦損傷的基本治療原則；教學(xué)設(shè)計對于顱腦損傷的病人來說，時間就是生命，這就要求神

2、經(jīng)外科醫(yī)生臨危不亂，對病人的病情進行快速、準(zhǔn)確的分析判斷，并及時采取有效的搶救及治療措施。教學(xué)中注意引導(dǎo)學(xué)生分析與具體患者病史、體征及相關(guān)檢查結(jié)果相關(guān)的知識，將理論知識與臨床實踐有機結(jié)合起來。教學(xué)路徑如下：1.初步了解病史：判斷有無神經(jīng)系統(tǒng)損傷可能；2.重點查體：主要是意識瞳孔病理征，進一步判斷損傷的程度及部位；3.輔助檢查：必要檢查及非必要檢查，進一步明確診斷；4.閉合性顱腦損傷的診斷思路；5.基本的治療原則及復(fù)合損傷時的治療優(yōu)先順序。查房準(zhǔn)備1.主持教學(xué)查房醫(yī)師（1）病例準(zhǔn)備：選擇有教學(xué)意義的典型病例，查房前取得患者/家屬的理解與配合；（2）教學(xué)準(zhǔn)備：通知授課對象熟悉患者病情；（3）教案準(zhǔn)

3、備：熟悉教學(xué)目標(biāo)，掌握患者病情中所表現(xiàn)的普遍性及特殊性，準(zhǔn)備好教學(xué)內(nèi)容、方法、重點與難點、討論作業(yè)與參考文獻。2.授課對象（1）查閱、復(fù)習(xí)與該病例相關(guān)的理論知識；（2）查房前授課對象詢問病史、體檢，做好相關(guān)準(zhǔn)備工作；（3）準(zhǔn)備好教學(xué)查房所需的器械：如手電筒、叩診錘等。教學(xué)查房步驟教學(xué)查房步驟一、介紹查房事宜（醫(yī)生辦公室 5分鐘）1.自我介紹2.講解查房內(nèi)容、目的、要求、重點及難點3.交待查房注意事項：注意保守醫(yī)密、做好記錄和儀表端莊等4.做好筆記、積極參與討論等二、進入病房：（30分鐘左右）進病房前注意洗手1.向病人/家屬問候，說明意途并取得患者/家屬配合。2.授課對象將病歷交查房主持醫(yī)師，脫

4、稿向主持醫(yī)師匯報病史。要求：語言流利、表達精練、重點突出（48分鐘）。3.帶教醫(yī)師對授課對象的病歷匯報進行補充及講評。要求：不重復(fù)已匯報過的內(nèi)容，主要補充不足，語言精練、重點突出（12分鐘）。4.教學(xué)查房主持醫(yī)師按醫(yī)療行為規(guī)范進行查房（1520分鐘）。 補充詢問病史：根據(jù)授課對象匯報病史中的不足進行。 a外傷情況：確定外力作用方向及部位，受傷日期、時間及造成外傷的因素。 b傷后意識狀態(tài)：傷后昏迷及時間長短，是否逐漸加重或好轉(zhuǎn)，有無再昏迷史，中間清醒期的時間，有無逆行性遺忘。 c有無抽搐、癱瘓等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 d五官有無出血，有無腦脊液漏。 e傷后的治療及處理。 f既往有無高血壓、癲癇、酒癖、精

5、神病、外傷及偏頭痛等病史。 g詢問病史及體檢完畢后，采用通用的評分標(biāo)準(zhǔn)評分（開顱者以術(shù)前狀態(tài)為準(zhǔn)）。問題： 顱腦不同著力點致傷后顱內(nèi)損傷何特點？ 患者意識障礙時間長短的差別可能的原因有哪些？ 腦脊液漏與外傷后出血如何鑒別？ gcs評分的具體標(biāo)準(zhǔn)及所對應(yīng)的意識障礙程度和損傷程度？?？撇轶w：指導(dǎo)授課對象作相關(guān)的體檢，觀察授課對象有否發(fā)現(xiàn)陽性體征，予以評價和指導(dǎo)。先指定授課對象操作、其他學(xué)員補充、糾正?！静轶w示教】1一般檢查：有無休克，生命體征變化，呼吸道是否通暢，是否有內(nèi)臟、四肢及脊柱等合并傷。2. 頭部損傷情況：五官有無出血及腦脊液漏，有無開放性損傷及顱骨凹陷性骨折等。3. 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識狀

6、況，瞳孔大小，有無偏癱、失語。若病情嚴(yán)重，可只做簡單檢查，以后再補充。提問：一側(cè)瞳孔直接對光反射消失對側(cè)瞳孔間接對光反射存在的原因何在？三、回到醫(yī)生辦公室（25分鐘）應(yīng)視病情輕重而定。危重患者應(yīng)以搶救為主，突出重點，只做必要的檢查，勿因求全或不當(dāng)而貽誤治療?！据o助檢查】 1. 頭顱平片：確定有無顱骨骨折及其類型，有無顱內(nèi)積氣和異物，必要時加攝切線位片及湯氏位片。 2. 頭顱檢查：確定腦傷的病理性質(zhì)、范圍和程度，明確顱內(nèi)血腫的部位和大小，連續(xù)掃描可動態(tài)地觀察腦傷的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸；確定副鼻竇等含氣結(jié)構(gòu)有無骨折、積氣和積血。 3. 腰椎穿刺：疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或有必要鑒別是腦震蕩抑或腦挫裂傷時，腰穿有

7、重要意義。 4. 顱腦超聲檢查：型超聲波檢查出現(xiàn)中線波移位和病理波有助于診斷顱內(nèi)血腫和判斷腦挫裂傷致腦水腫的程度，便于動態(tài)觀察病情。疑有腹腔臟器損傷，應(yīng)做型超聲波檢查?！?診 斷 】 1輕型（單純性腦震蕩伴有或無顱骨骨折） （1） 昏迷030分鐘。 （2） 僅有輕度頭昏、頭痛等自覺癥狀。 （3） 神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯改變。 2中型（輕度腦挫裂傷伴有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓者） （1） 昏迷在12小時以內(nèi)。 （2） 有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。 （3） 體溫、呼吸、脈搏、血壓有輕度改變。 3重型（廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫） （1） 深昏迷，昏迷在12小時以上

8、，意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷。 （2） 有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。 （3） 體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯改變。 4特重型（重型中更急更重者） （1） 腦原發(fā)傷重，傷后深昏迷，有去大腦強直或伴有其他部位的臟器傷、休克等。 （2） 已有晚期腦疝，包括雙瞳散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。 5按格拉斯哥昏迷分級（glasgow coma scale, gcs) 和傷后原發(fā)性昏迷時間的長短，標(biāo)示傷情的程度： （1） 輕型：1315分，傷后昏迷在分鐘以內(nèi)。 （2） 中型：912分，傷后昏迷時間為分鐘至小時。 （3） 重型：分，傷后昏迷在小時以上或傷后24小時內(nèi)意識惡化，再次昏迷小時以上者。 （4）

9、特重型：分，重型中更急更重者。格拉斯哥昏迷分級評分表（） 自動 4 聞聲后 3睜眼（e） 刺痛后 2 應(yīng) 答(v) 無 1切題 5不切題 4雜亂 3 運 動(m)單音節(jié) 2無 1遵囑 6定位5逃避 4屈曲 3伸直2無 1【治療原則 】 1嚴(yán)密觀測生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，必要時行顱內(nèi)壓監(jiān)測，以動態(tài)了解病情演變過程，及時處理。 2腦震蕩和輕癥腦挫傷應(yīng)適當(dāng)臥床休息，給予精神鼓勵，清除思想顧慮，對癥治療，觀察數(shù)日，注意繼發(fā)性顱內(nèi)病變。 3維持充分營養(yǎng)，保持水和電解質(zhì)平衡，合理應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物。 4防治肺部感染，保持呼吸道通暢，防止窒息。及時氣管切開，改善腦乏氧，減輕腦水腫。 5防治泌尿系統(tǒng)感染。防

10、治應(yīng)激性潰瘍所致的消化道出血。 6合理應(yīng)用抗生素，防治二重感染。 7降低顱內(nèi)高壓，應(yīng)用甘露醇、白蛋白、激素、干血漿等藥物。 8施行亞低溫腦保護治療（詳見重癥顱腦損傷亞低溫腦保護治療）。 9開顱手術(shù)指征： （） 廣泛腦挫裂傷，繼發(fā)性腦水腫嚴(yán)重，雖經(jīng)脫水等治療仍無好轉(zhuǎn)，甚至出現(xiàn)腦疝者。 （） 顱內(nèi)血腫逐漸增大，可能導(dǎo)致病情加重或已癥狀惡化者。 （） 顱內(nèi)血腫致腦受壓引起意識障礙或神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙者。 （） 顱內(nèi)血腫清除后，癥狀曾一度好轉(zhuǎn)，復(fù)又惡化，出現(xiàn)腦疝，應(yīng)行去骨瓣減壓術(shù)或雙側(cè)減壓術(shù)。 （） 額底和顳極挫裂傷行大骨瓣減壓術(shù)后，仍有嚴(yán)重局部腦膨脹者，可行額極顳極切除。【 治療結(jié)果 】 按傷后半年至

11、一年病人恢復(fù)情況分級，即格拉斯哥結(jié)果分級（glasgow outcome scale, gos) ，可分五級： ：死亡。 ：植物生存，長期昏迷，呈去皮質(zhì)或去腦強直狀態(tài)。 ：重殘，需他人照顧。 ：中殘，生活能自理。 ：良好，成人能工作、學(xué)習(xí)?！?療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1治愈：神志清楚，生活基本自理或經(jīng)過一段時間休養(yǎng)后有可能自理及工作，相當(dāng)于gos級。 2好轉(zhuǎn)：神志較術(shù)前好轉(zhuǎn)，遺有部分神經(jīng)系統(tǒng)損害體征（失語、肢癱等），或危重病人經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，脫離危險者，相當(dāng)于gos級。 3未愈：長期昏迷或植物生存狀態(tài)，相當(dāng)于gos級?！?出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，或神經(jīng)系統(tǒng)損害體征經(jīng)治療無進一步好轉(zhuǎn)但病情穩(wěn)定

12、者。四、歸納總結(jié)：（25分鐘）主持教學(xué)查房醫(yī)師總結(jié)歸納該病例中應(yīng)掌握的內(nèi)容，對授課對象在病歷匯報、查體、討論中出現(xiàn)的問題進行評講，綜合查房全過程，結(jié)合授課對象在專業(yè)知識、操作技能等方面存在的問題，進行系統(tǒng)的歸納總結(jié)： 總結(jié)本次教學(xué)查房是否達到預(yù)期的目標(biāo)。 點評授課對象在教學(xué)查房中的表現(xiàn)，提出改進意見。 布置作業(yè)如思考題和指定閱讀參考資料 閱讀參考資料：神經(jīng)外科診療指南相關(guān)章節(jié)。 宣布查房結(jié)束。注意事項1.必須按以下順序進入和退出病房：主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師 授課對象 2.查房時各級醫(yī)師所站位置：教學(xué)查房主持醫(yī)師（中級或以上職稱）站在病床右側(cè)，授課對象站在病床左側(cè)，住院醫(yī)師及其他醫(yī)師站在主持醫(yī)師旁邊；3.查房時間：4560分鐘；4.重點是操作指導(dǎo)和臨床分析；5.教學(xué)查房時著裝必須整潔、整齊,不允許接打手機，不允許抽煙；6.教學(xué)查房時必須采用普通話；7.病房無其他無關(guān)人員；8.不能交頭接耳；9.提前準(zhǔn)備好病人，提前準(zhǔn)備好示教室桌面；10.注意態(tài)度認(rèn)真、情緒飽滿、儀表端莊、語言親切；11.著裝整潔大方，查前取得患者支持，查后表示感謝；12.注意保護性醫(yī)療措