腹主動脈球囊封堵術在兇險性前置胎盤中的應用

1、,疤痕子宮產(chǎn)后出血的預防策略,1,.,世界衛(wèi)生組織全球開展的孕期和圍產(chǎn)保健情況調(diào)查結(jié)果,我國剖宮產(chǎn)率逐年升高，大大超越警戒線!,比率遠超世衛(wèi)組織的15%,我院30年增加了9倍,最高的醫(yī)院達80%,中國剖宮產(chǎn)率高達46.2%,2,.,Happy Baby,對于母親來說，最神圣的一刻是孕育新生命，但分娩過程是痛苦的還有多年來對剖宮產(chǎn)認知的許多誤區(qū)，讓許多母親在這一刻遭遇了諸多危險與痛苦.,3,.,全球剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀調(diào)查：9個亞洲國家107950孕婦參加，總CS：27.3%，陰道助產(chǎn)率3.2%。中國46.2%（無指征11.7%）明顯高于日本（19.8%）和印度的（17.8%）。發(fā)生率均上升，我國最為顯著

2、，部分地區(qū)達80%以上。 中國農(nóng)村的剖宮產(chǎn)率也呈明顯上升趨勢：針對中國不同地理位置農(nóng)村產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)狀況進行抽樣調(diào)查，中國農(nóng)村初產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率由1991年的1.4%上升到2003年的17%。近年來仍呈上升趨勢，2006年以后，部分農(nóng)村地區(qū)剖宮產(chǎn)率達到50%以上。,4,.,剖宮產(chǎn)率增加引發(fā)的問題產(chǎn)科的挑戰(zhàn) 掌握剖宮產(chǎn)指征、重視規(guī)范化手術操作，剖宮產(chǎn)史妊娠前的評價。CS史：再妊娠重視始于早孕期的保健、疤痕部妊娠的診斷與處理。兇險性前置胎盤、胎盤植入，疾病評估和處理策略,5,.,子宮下段切口愈合不良與手術時下段形成切口密切相關，擇期CS手術，更容易發(fā)生CSP：A poorly developed lo

3、w uterine segment at the time of the cesarean delivery, such as in breech presentation, may predispose to incomplete healing of the scar and to a subsequent implantation of pregnancy in it.,6,.,剖宮產(chǎn)切口憇室是剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥之一，隨著剖宮產(chǎn)率的逐年上升，這一并發(fā)癥時有報道。 缺乏理想的統(tǒng)一的診斷和治療標準。,7,.,8,.,中國孕產(chǎn)婦死亡病因順位中產(chǎn)后出血仍然占據(jù)首位 貴州省的情況如何呢？2017年上

4、半年孕產(chǎn)婦死亡65例，直接產(chǎn)科因素41例，其中因產(chǎn)后出血死亡病例20例，占死亡病例的31.73%。2016年遵義市孕產(chǎn)婦死亡率19.63/10萬，產(chǎn)后出血死亡率占17.65%，2017年孕產(chǎn)婦死亡率13.86/10萬，產(chǎn)后出血死亡率占33.33%。 產(chǎn)科工作者任重道遠 因兇險性前置胎盤導致產(chǎn)后出血的病例增多，危急重癥病例增多,9,.,一、正確識別前置胎盤及分級診療 二、兇險性前置胎盤的分類 三、部分植入病灶切除+子宮動脈結(jié)扎+髂內(nèi)動脈結(jié)扎 四、子宮動脈栓塞術 五、腹主動脈球囊封堵術在兇險性前置胎盤應用中 六、經(jīng)后路子宮全切術,10,.,子宮血管解剖 卵巢動脈 子宮動脈 陰道動脈 陰部內(nèi)動脈,1

5、1,.,12,.,13,.,14,.,15,.,正確識別前置胎盤 正確識別兇險性前置胎盤+胎盤植入,16,.,正常胎盤,24W,T2WI T1WI DWI,17,.,18,.,兇險性前置胎盤的定義及危害,19,.,定義 既往剖宮產(chǎn)史 此次妊娠為前置胎盤且胎盤附著于原手術瘢痕處 可伴有胎盤植入。 前置胎盤兇險性前置胎盤兇險性前置胎盤并胎盤植入,20,.,病因 對于其發(fā)病機制尚不明確，目前普遍認為手術后的瘢痕形成過程會導致子宮蛻膜異常的血管生成以及繼發(fā)的局部低氧狀態(tài)。這種低氧狀態(tài)會導致病理性的蛻膜形成以及誘發(fā)滋養(yǎng)細胞的異常侵襲，蛻膜發(fā)育及滋養(yǎng)細胞侵襲之間平衡失調(diào)。,21,.,孕囊一旦著床于此處，絨

6、毛外滋養(yǎng)細胞更易穿透子宮肌層，子宮與胎盤之間蛻膜層的生理性裂縫線消失，導致一個或多個胎盤小葉緊密粘連于蛻膜的基底層乃至子宮肌層，甚至侵襲至漿膜層，從而可能導致胎盤植入的發(fā)生。,22,.,既往剖宮產(chǎn)史及前置胎盤是胎盤植入發(fā)生的獨立危險因素。 由于近年來剖宮產(chǎn)的增多及國家“二孩”政策的開放，臨床兇險性前置胎盤合并胎盤植入產(chǎn)婦隨之增多。,23,.,胎盤低位,邊緣性前置胎盤,完全性前置胎盤,24,.,胎盤植入示意圖,植入性胎盤,穿透性胎盤,粘連性胎盤,25,.,診斷 B超：經(jīng)腹彩色多普勒超聲產(chǎn)前診斷前置胎盤合并胎盤植入的敏感性為77. 3%，特異性為98. 4%。 磁共振：對于彩色多普勒超聲不能做出明

7、確結(jié)論的，尤其是胎盤位于子宮后壁者宜采用MI 檢查，如此可提高診斷準確性。 B超+磁共振=提高檢測陽性率,診斷,.,胎盤植入征象,MRI征象：子宮局部膨隆, 胎盤信號不均勻, 胎盤內(nèi)條帶狀低信號，異常胎盤血管, 子宮肌層局部中斷, 幕狀膀胱, 鄰近器官直接侵犯 MRI 敏感性8085% ，特異性65100%,27,.,35W 穿透性胎盤,28,.,低信號的子宮-胎盤結(jié)合面中斷,.,胎盤內(nèi)信號不均：隨著孕齡的增加，鈣化和栓塞等胎盤老化征象逐漸增多，胎盤逐漸信號不均勻 胎盤低信號帶：可能為既往出血引起的局部纖維化,.,胎盤內(nèi)條帶狀低信號影,.,流空血管影：發(fā)生胎盤植入時，胎盤絨毛組織深入子宮基層，

8、血供豐富,.,子宮近漿膜面處多發(fā)流空血管影,.,正常子宮-胎盤結(jié)合面消失，并見胎盤結(jié)構膨出子宮漿膜層,.,胎盤不均質(zhì) 胎盤向周圍膨出，子宮呈梨形改變 局部與膀胱分界欠清,.,胎盤組織局部突破子宮漿膜層 多發(fā)流空血管影,.,胎盤組織局部穿破子宮漿膜層,.,胎盤不均質(zhì) 胎盤于子宮前壁見膨出改變 子宮與膀胱分界不清,.,前置胎盤的危害,.,兇險性前置胎盤的分娩風險 大出血：平均3000-5000ml，約90%患者中出血超過3000ml。10%患者出血超過10000ml。 孕產(chǎn)婦死亡率高達7%以上 術野暴露不清，操作困難，臟器損傷 新生兒窒息，新生兒貧血，圍產(chǎn)兒死亡率高,.,短時間內(nèi)致命性的大出血，輸

9、注大量血制品 失血性休克、嚴重凝血功能障礙，最后切除子宮 甚至全身多器官功能衰竭，甚至危及生命 遠期并發(fā)癥 新生兒窒息,結(jié)局,.,1、建立完善的高危孕產(chǎn)婦急救網(wǎng)絡 2、早識別 3、轉(zhuǎn)診原則 4、醫(yī)院層面-科室層面-個人層面,分級診療原則,.,組織機構圖,.,早識別 診斷分型：減少母兒損傷，降低子宮切除率，保障母嬰安全 對有剖宮產(chǎn)史者 明確胎盤位置 有無胎盤植入 胎盤植入的類型,.,所有懷疑胎盤植入者，應行MRI，對分型診斷更為直觀準確。實際上MRI對宮頸及宮旁的侵犯更有價值。 分型的作用 有利于采取不同的止血方法 有利于術前判斷是否保留子宮 型多需切除子宮,.,B超+MRI+膀胱鏡檢查 型：后

10、側(cè)壁向前包饒型 型：前側(cè)壁向下生長型 型：宮頸外口浸潤型（另類異位妊娠）,.,膀胱鏡檢查判斷植入程度和類型 膀胱粘膜血管怒張 膀胱受壓變形 輸尿管開口變形、插管困難 無法暴露輸尿管開口 輸尿管上端或腎盂積水,.,轉(zhuǎn)診 轉(zhuǎn)診 轉(zhuǎn)診 轉(zhuǎn)診,.,子宮內(nèi)壓迫法（如宮腔填紗、宮腔內(nèi)球囊壓迫）、子宮外壓迫縫合術（如B-lynch 縫合術、子宮下段橫行環(huán)扎壓迫縫合等）、子宮局部“8”字縫合、子宮動脈上行支結(jié)扎、止血帶壓迫子宮動脈、子宮動脈或髂內(nèi)動脈栓塞等，且多是多個方法聯(lián)合應用才能取得良好的效果,常規(guī)治療方法,.,3:10:22 AM,50,部分植入病灶切除 腔內(nèi)球囊壓迫 B-lynch 縫合術、子宮下段橫

11、行環(huán)扎壓迫縫合 子宮動脈結(jié)扎+髂內(nèi)動脈結(jié)扎,50,.,子宮動脈栓塞術,51,.,腹主動脈球囊阻斷術是指以球囊導管暫時性阻斷動脈血管，控制其供血區(qū)內(nèi)創(chuàng)傷或手術部位出血，保證患者安全及外科手術順利進行的方法。最早在朝鮮戰(zhàn)場利用球囊阻斷腹主動脈救治腹部創(chuàng)傷出血。,52,.,20世紀90年代初期，隨著現(xiàn)代介入放射學的快速發(fā)展，腹主動脈球囊阻斷術逐漸規(guī)范化，其最先應用于下腹部及盆腔急性大出血和可能發(fā)生嚴重出血的外科手術中。,53,.,上世紀90 年代，國外學者開始在有嚴重出血風險的產(chǎn)科手術中預防性使用雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊阻斷術，國內(nèi)此技術大約始于10 年前，也取得了良好的效果。腹主動脈球囊阻斷術應用于產(chǎn)科手

12、術的時間較晚，近3 年來國內(nèi)始有報道，但病例數(shù)較少。腹主動脈球囊阻斷術止血效果優(yōu)于阻斷髂內(nèi)動脈，但創(chuàng)傷偏大，并發(fā)癥風險相對較高，目前仍在探索和總結(jié)階段。,54,.,在兇險性前置胎盤患者的腹主動脈上 安裝一個控制兇猛出血的閘閥,原理,兇險性前置胎盤就像沒有開關的水龍頭，出血兇猛難控制,55,.,原理,56,.,手術操作,止血 子宮內(nèi)壓迫法（如宮腔填紗、宮腔內(nèi)球囊壓迫）、子宮外壓迫縫合術（如B-lynch 縫合術、子宮下段橫行環(huán)扎壓迫縫合等）、子宮局部“8”字縫合、子宮動脈上行支結(jié)扎、止血帶壓迫子宮動脈、子宮動脈或髂內(nèi)動脈結(jié)扎、或多個方法聯(lián)合應用徹底止血。,57,.,手術操作,通對于無法剝離的胎盤

13、及止血較為困難者，可依據(jù)患者實際情況實施子宮動脈栓塞術或子宮切除術。術后對腹主動脈阻斷時間應40 min，若40 min，可在血流恢復35 min 后實施二次阻斷。對術后出血量進行觀察，2 h 內(nèi)患者出血量不多可將球囊取出。,58,.,59,.,60,.,61,.,62,.,63,.,動脈球囊封堵術 在兇險性前置胎盤中的優(yōu)勢,64,.,1、腹主動脈遠端球囊可阻斷大多數(shù)盆腔血供，控制出血效果好； 2、且球囊位于腹腔干、腸系膜上動脈及雙腎動脈下方，不會影響腹腔主要動脈血供。 3、需穿刺單側(cè)股動脈，留置1 根球囊導管， 4、操作相對簡單，不需要選擇； 5、耗時短，胎兒所受輻射劑量更?。ㄎ談┝繎∮?/p>

14、100 mGy，腹主動脈球囊封堵術約50mGy甚至更少）。 6、不需要造影劑。,腹主動脈球囊封堵術,65,.,雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊封堵術 1、阻斷髂內(nèi)動脈，對卵巢血供、骶正中動脈，陰道動脈等血供不能阻斷，阻斷不徹底，阻斷效果不滿意； 2、阻斷雙側(cè)髂總動脈或髂內(nèi)動脈需要穿刺雙側(cè)股動脈，血管影響部位多，風險相對增加，耗材增加，經(jīng)濟費用增多。 3、耗時長，輻射量多。 4、需要超選擇，技術難度大。 5、胎兒接受輻射量相對增多。 6、需要造影劑。,髂內(nèi)動脈球囊封堵術,66,.,術前需行彩色多普勒超聲檢查，了解雙側(cè)股動脈、髂外 動脈情況，排除血管狹窄、先天性變異、斑塊形成等，避免術中出現(xiàn)動脈栓塞、動脈夾層甚至動脈破裂等嚴重并發(fā)癥 球囊放置位置準確，這是該項操作的關鍵點。放置偏高，則會阻塞腎動脈開口，導致腎臟缺血，可引起急性腎功能衰竭；放置偏低，阻斷血流不全，不能達到滿意的效果。,應用腹主動脈球囊阻斷的注意事項,67,.,術中充盈球囊時需注意球囊有無移位。嚴密監(jiān)測尿量，如尿量少于30mL/h，需考慮腎動脈血流是否被阻斷。 注意避免動脈血栓形成（術中可使用抗凝劑）。,應用低位腹主動脈球囊阻斷的注意事項,68,.,1、變被動為主動 2、手術視野清楚，減少損傷。根據(jù)術中出血情況及 時采取動脈栓塞術。